思考题及其参考答案 第十七章肝功能不全
1.何谓肝功能不全？何谓肝衰竭？
答：肝功能不全是指各种体内外病因严重损伤肝脏细胞（包括肝实质细胞和非实质细胞），使其合成、代谢、分泌、解毒、免疫等功能发生程度不等的障碍，机体可出现出血、黄疸、感染、腹水、肝性脑病等表现的临床综合征。
肝衰竭是指急性大量肝细胞坏死或慢性肝疾病终末期，肝性脑病和/或肾功能衰竭几乎不可避免。
2.何谓肝性脑病？肝性脑病最常见的原发病是什么？根据病因，肝性脑病分哪几类？分别见于哪些疾病和有何特点？肝性脑病的诱因及其主要机制有哪些？其中最常见的诱因是什么？
答：肝性脑病是指急、慢性肝功能衰竭或各种门体分流引起的，以代谢紊乱为基础的，并排除了其他已知脑病引起的中枢神经系统功能失调，临床表现为从轻微的精神异常到昏迷等一系列神经精神症状的综合征。
肝性脑病最常见的原发病是肝炎后肝硬化。 根据病因，肝性脑病分以下两类：
①内源性肝性脑病：常见于重型肝炎，例如，如暴发性病毒性肝炎、中毒性或药物性肝炎引起肝细胞广泛性变性、坏死基础上而产生的肝性脑病。此型往往为急性经过，可无诱因，血氨可不增高。
②外源性肝性脑病：常见于门脉性肝硬化或肝癌晚期患者，多有明显的诱因，血氨往往增高。 肝性脑病的诱因：
1）消化道出血，主要机制：血液中的蛋白质在肠道细菌作用下生成氨、硫醇等毒物增多→诱发肝性脑病
2）感染，机制：①产氨增多；②尿素合成减少；③血脑屏障通透性增高；④脑对氨等毒性物质的敏感性增高。
3）电解质和酸碱平衡紊乱，主要机制：低钾性碱中毒能促进铵（NH4+）转化为氨（NH3）→血氨增多→诱发肝性脑病。
4）氮质血症,主要机制：毒性产物增多，加重肝性脑病 5）其他，例如：腹腔放液过多→肝缺氧加重→诱发肝性脑病；呕吐→低钾性碱中毒，血NH3+含量增多→诱发肝性脑病；摄入过量蛋白质→生成氨、硫醇等毒物增多→诱发肝性脑病。 肝性脑病最常见的诱因是消化道出血。
3.目前提出的与肝性脑病发生有关的机制主要有哪几方面？ 答：①以氨为主的多种神经毒素蓄积 ②假性神经递质的产生 ③氨基酸代谢的失衡
④血浆γ-氨基丁酸浓度的增高
4.血氨升高的机制有哪些？其中占主导地位的是什么？肝性脑病患者氨清除不足的原因有哪些？其中主要原因是什么？血氨的主要来源于哪里？产氨增加与哪些因素有关？ 答：血氨升高的机制：
氨清除不足或产氨增加，两者均可导致血氨升高，其中占主导地位的是氨清除不足。 肝性脑病患者氨清除不足的原因：
①肝内鸟氨酸循环障碍→氨合成尿素障碍→血氨升高。
②因门脉高压形成侧支循环或门体静脉吻合术后，使肠道吸收的氨绕过肝脏，直接进入体循环而使血氨升高。
其中主要原因是肝内鸟氨酸循环障碍→氨合成尿素障碍。 血氨主要来源于肠道所产生的氨。 与产氨增加有关的因素是：
①肝脏功能严重障碍时，食物的消化、吸收及排空都发生障碍，导致肠道细菌活跃，食物中残留的氨基酸可被细菌分解，使产氨增加； ②门脉高压侧支循环形成时，易发生上消化道出血，肠道内滞留的血液蛋白质在肠道细菌的作用下，生成较多的氨；
③严重肝功能障碍常合并肝肾综合征，使弥散至肠道的尿素增多，产氨增多。 ④肠道pH升高，NH4+易变成NH3，则氨增多。所以，肝性脑病患者若便秘或治疗需要灌肠，都应采用弱酸性灌肠液。
5.氨容易进入脑与哪些因素有关？
答：①能引起氨清除减少或产氨增加的原因，均可导致血氨量增加，进入脑内的氨增多 ②pH增高(血液偏碱)时，铵转化为氨增多，则NH3增多，故当碱中毒时，NH3增多并易进人脑组织内引起功能障碍。
③细胞因子如TNF-α可增加血脑屏障的通透性，所以可促使进入脑内的NH3量增加 6.氨中毒引起肝性脑病的主要机制有哪些？
答：氨对中枢神经系统的毒性作用，即氨引起肝性脑病的主要机制是： ①氨可干扰脑细胞的能量代谢，使脑组织ATP生成减少、消耗过多；
②氨可干扰神经递质间的平衡，导致中枢兴奋性神经递质减少、中枢抑制性神经递质增多； ③氨可通过干扰神经细胞膜的离子转运，而抑制神经元细胞膜的兴奋性，干扰神经传导活动。 7.何谓假性神经递质？假性神经递质引起意识障碍的主要机制是什么？
答：假性神经递质是指化学结构上与正常神经递质（多巴胺和去甲肾上腺素）十分相似，但其生物学效能仅为正常神经递质的1/10-1/100的物质（如苯乙醇胺和羟苯乙醇胺）。 假性神经递质引起意识障碍的主要机制：
假性神经递质取代了正常神经递质去甲肾上腺素和多巴胺，被肾上腺素能神经元所摄取，并贮存在突触小体的囊泡中，但其被释放后的生理效应则远较去甲肾上腺素和多巴胺弱。因而脑干网状结构上行激动系统的唤醒功能不能维持，从而发生意识障碍乃至昏迷。 8.肝性脑病时，血浆氨基酸失衡的主要表现是什么？导致什么后果？
答：血浆中支链氨基酸(BCAA)包括亮氨酸、异亮氨酸等减少；芳香族氨基酸(AAA)主要为苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸等增多，导致BCAA／AAA比值降低。 血浆氨基酸比例失衡的后果： BCAA／AAA比值明显下降，芳香族氨基酸不受支链氨基酸的竞争性抑制，可大量进入脑内。直接在脑内形成假性神经递质(苯乙醇胺、羟苯乙醇胺)；抑制正常神经递质(多巴胺、去甲肾上腺素)的合成；生成抑制性神经递质5-羟色胺(5-HT)，干扰脑的正常神经生理活动。5-HT还可作为一种假性神经递质而被肾上腺素能神经元摄取、贮存和释放。另外，5-HT也可抑制酪氨酸转变为多巴胺。
9.与肝性脑病发生有关的抑制性神经递质有哪些？在肝性脑病发生中，既作为中 枢抑制性递质发挥作用，又作为假性神经递质发挥作用的物质是什么？ 答：与肝性脑病发生有关的抑制性神经递质有： γ-氨基丁酸（GABA）、谷胺酰胺、5-羟色胺
在肝性脑病发生中，既作为中枢抑制性递质发挥作用,又作为假性神经递质发挥作用的 物质是5-羟色胺。
10.何谓肝臭？是什么物质引起的？
答：肝臭是指肝功能障碍患者从呼吸道呼出的，难闻的气味。是蛋氨酸和其他含硫氨基酸经肠道细菌代谢而产生的一类有毒含硫化合物，称硫醇。 11.肝肾综合症主要有哪些特点？
答：肝肾综合症是指肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上，肾血流量明显减少，肾小球滤过率降低所致的急性进行性功能性肾功能衰竭，多由消化道出血、大量放腹水、过度利尿、自发性腹膜炎等诱发，肾脏本身无器质性病变，如果肝病病情得到改善则肾功能可恢复，临床上除了表现为进行性黄疸加深、出血倾向、低蛋白血症、肝性脑病外，还出现少尿或无尿、氮质血症、代谢性酸中毒、水钠潴留和高钾血症等肾功能异常表现。
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