施工单位： 编 号： 里程桩号： 工程部位： 分项工程： 分部工程：序号年-月-日检查段落桩号喷射混凝土保护层厚度（mm）段落长钢架数量间距（㎜）倾斜度(°)度外侧保护层内侧保护层（榀数）±50±2m≥40≥20拼装偏差（mm）±3安装偏差（mm）横向±50竖向不低于设计高程连接钢筋数量间距（mm）(根设计：实际：设计：实际：设计：实际：设计：实际：设计：实际：设计：实际：设计：实际：检测： 记录： 复核： 年 月 日
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