塑’江创伤外科２０１０年８月第１５卷第４期ＺＨ Ｊ Ｊ Ｔｒａｕｍａｔｉｃ，Ａｕｇｕｓｔ ２０１０，Ｖｏ１．１５，Ｎｏ．４ ・・４８３・ 诊治分析・ 可解脱弹簧圈结合游离纤毛铂金弹簧圈栓塞治疗外伤 性颈内动脉海绵窦瘘 余峰王保平 何士科 叶锦平 张翼 外伤性颈动脉海绵窦瘘是介入神经 受限，眼缺血症状。 口置人海绵窦。使用电解脱弹簧圈在海 外科血管内治疗效果较好的一种疾病， １．２影像学资料：本组经造影证实均为 绵窦内顺应其内腔形状成框满意后解 手术操作简单，治愈率高，并发症少『１＿。 ｂａｒｒｏｗ Ａ型颈动脉海绵窦瘘，瘘口位于 脱。然后用特殊导丝推送游离纤毛铂金 １９７２年Ｓｅｒｂｉｎｅｎｋｏ首先报道用可脱球 右侧颈内动脉海绵窦段３例，其余３例 弹簧圈（Ｈｉｌａｌ ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ ｍｉｃｒｏｃｏｉｌ）填塞 囊治疗ＴＣＣＦ，目前这一治疗方法被认为 位于左侧颈内动脉海绵窦段。以眼上、下 海绵窦，当窦腔填塞较为致密。推送游离 是ＴＣＣＦ的首选治疗方法。该方法对于 静脉、内眦静脉、面静脉引流为主，岩上、 纤毛弹簧圈有阻力或靠近瘘口后等待 瘘口偏小．海绵窦内骨碎片刺破球囊等 下窦，翼丛、侧裂静脉也有不同程度的引 ２０～３０分钟造影，海绵窦及引流静脉显 情况较难处理．需改用可解脱弹簧圈栓 流。患侧大脑半球缺血区由对侧前交通 影延迟后结束手术。术后第１周每日压 塞，该法栓塞效果好但费用高，特别是在 及同侧后交通动脉代偿供血，健侧颈内 迫患侧颈内动脉３Ｏ分钟。 经济还不发达，生活水平不高的地区，许 动脉及椎动脉造影可见ＣＣＦ显影。头颅 多患者及家庭无法承受。自２００５年１ ＣＴ表现为快速减速伤所致颅底骨折，伴 ２结果 月，作者采用可解脱弹簧圈结合游离纤 不同程度的脑挫裂伤．其中２例出现迟 本组病例在栓塞术后即刻造影．显 毛铂金弹簧圈栓塞治疗ＴＣＣＦ６例取得 发性额叶出血。 示瘘口及海绵窦仍有少量造影剂充盈， 良好效果，现予报道。 １－３ 治疗方法：本组病人均首选可脱球 各组引流静脉显影延迟至静脉相．等待 囊栓塞．其中２例因瘘口偏小致使球囊 ２０～３０分钟后再次造影，海绵窦显影延 １资料与方法 不能置人：３例在球囊充盈过程中突然 迟．瘘口不显影或较少造影剂充盈后手 １．１一般资料：６例病人中男性４例，女 泄漏，判断为海绵窦内骨折片刺破球囊； 术结束。不剪影下透视栓塞部位，未见弹 性２例：年龄２１—４８岁（平均３５．７岁）。 １例为球囊栓塞术后１天和３天重新出 簧圈脱出瘘口。造影术中见缺血区血供 外伤到入院的时间间隔为１天至４天。 现颅内杂音，再次造影发现球囊缩小和 改善，患侧颈内动脉、大脑中动脉及前交 具有不同程度的血管杂音，搏动性突眼， 移位．再次放置球囊失败。上述患者在确 通动脉显影良好，术后颅内杂音立即消 隔前眶组织水肿，体积增大，眼外肌运动 认治疗失败，且不能耐受闭塞患侧颈内 失，突眼、隔前眶组织水肿、眼外肌运动 动脉后均改用可解脱弹簧圈结合游离纤 受限等症状在术后１周明显好转。因经 作者单位：３２３０００丽水，浙江省丽水市 毛铂金弹簧圈栓塞治疗。将微导管塑形 济困难，６例病人术后未行造影复查，均 中心医院 后．在路图下用微导丝将微导管通过瘘 以临床门诊随访半年，体检均未见复发 “硬膜翻转修补”效果理想，但笔者体会 １例对冲性脑挫裂伤术后出现上矢状窦 ２ Ｂｅｃｋｅｒ ＤＰ，Ｇａｄｅ ＧＦ，Ｙｏｕｎｇ ＨＦ，ｅｔ ａ１．Ｉｎ－ 该方法稍费时。且因有可能损伤硬膜下 旁迟发硬膜外血肿患者，就是在彻底清 ｔｒａｃｒａｎｉａｌ Ｈｅｍａｔｏｍａ．Ｉｎ：Ｙｏｕｍａｎｓ ＪＲ，ｅｄ． 的重要回流静脉，不适合应用于中后段 除窦旁残留血肿过程中短时间内大量出 Ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ ｓｕｒｇｅｒｙ ［Ｊ］．Ｐｈｉｌａｄｅｌｐｈｉａ： 矢状窦损伤；④对静脉窦断裂者（本组１ 血而止血不及最后死亡。 Ｓａｕｎｄｅｒｓ，１９９０，２０７９－２０８０． 例），应进行直接缝合修复或自体静脉修 通过本组病例的治疗可以看出，静 ３蔺玉昌，黄长铭，季卫阳，等．对冲伤致颅内 补：即使对矢状窦前ｌ／３亦应尽量避免 脉窦损伤病情凶险，但只要准备充分，判 静脉窦破裂出血三例［Ｊ］．中华神经外科 杂志，２００２，１８（１）：４９． 结扎．以免引起静脉回流障碍；⑤对于窦 断准确，术中处理措施得当，可取得满意 ４只达石。崔世民，张赛．重型颅脑损伤规范 旁硬膜外血肿，在血肿基本清除且未见 的临床效果。 ［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００２，３３—３４． 活动性出血、确保静脉窦无明显受压前 ５王平．张民．颅内静脉窦损伤修补方法探讨 提下可不必强求彻底清除血肿，让残存 参考文献 （附８４例分析）［Ｊ］．中华神经外科杂志， 的少许血肿发挥局部填塞、止血效应，于 １ Ｍｅｉｅｒ Ｆ，Ｇａｒｔｎｅｒ Ｗ，Ｋｎｏｐｆ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ２００９．２５（３）：２７３—２７４． 局部加固明胶海绵后悬吊硬膜即可。这 ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｄｕｒａｌ ｓｉｎｕｓ ｉｎｊｕｒｙ ａ ｃｌｉｎｉｃａｌ 种操作意识对于术中已有血容量不足、 ｓｔｕｄｙ ［Ｊ］．Ａｃｔａ Ｎｅｕｒｏｃｈｉｒ （ｗｉｅｎ）， ［收稿日期：２００９—０４—０７］ 难以耐受大出血的病人尤其重要。本组 １９９２，１１９：９１． （编辑：龚江标） ・４８４・ 浙江创伤外科２０１０年８月第１５卷第４期ＺＨ Ｊ Ｊ Ｔｒａｕｍａｔｉｃ，Ａｕｇｕｓｔ ２０ ！ ．１ １ ！ 脱弹簧圈的优点，保证栓塞的安全性，又 参考文献 ｌ Ｇａｌｌｕｃｃｉ ＧＭ．Ｃａｒｏｔｉｄ—ｃａｖｅｍｏｕｓ ｉｎｕｓｓ 征像及脑缺血事件。 发挥了游离纤毛弹簧圈价格便宜，致栓 ３讨论 性强调优点。 游离纤毛弹簧固有极强的致栓性， ｉｆｓｔｕｌａ：ａ ｅａｓｅ ｓｔｕｄｙ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｏｓｃｉ Ｎｕｒｓ， ２００５，３７（４）：２Ｏ ２０２，２１ ２ Ｇｏｌｄｅｎｂｅｒｇ－Ｃｏｈｅｎ Ｎ，Ｃｕｒｒｙ Ｃ．Ｌｏｎｇ ｔｅｒｍ ｖｉｓｕａｌ ａｎｄ ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｔｒｅａｔｅｄ ａｎｄ ｕｎｔｒｅａｔｅｄ 血管内栓塞治疗已成为高流量、直 接（ｂａｒｒｏｗ Ａ型）的ＣＣＦ首选方法日。自 在ＣＣＦ的栓塞过程中笔者也发现即使 １９７２年Ｓｅｒｂｉｎｅｎｋｏ创用可脱性球囊导 瘘口未被游离弹簧圈致密栓塞，ｌ０～３０ 致栓性明显 管以来，此项技术迅速发展。ＣＣＦ的治疗 分钟后ＣＣＦ也很快不显影，效果越来越好，目前治疗直接型ＣＣＦ首 高于常规的铂金弹簧圈。并且游离弹簧 选可脱球囊导管栓塞的方法，治愈率达 圈价格低廉、不透Ｘ线而易于追踪观察， ｃａｖｅｒｎｏｕｓ ｓｉｎｕｓ ａｎｅｕｒｙｓｍｓ［Ｊ］．Ｎｅｕｒｕｌ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ Ｐｓｙｃｈｉａｔｒｙ，２００４，７５（６）：８６３— ８６７． ８９％ ９８％Ｄ】。一般情况下球囊到位后颅 较球囊易于操作。虽然致栓性强可以迅 ３ Ｃｕｌ ？Ｓ，Ｊｕｓｚｋａｔ Ｒ，Ｒｕｓｏｖｉ？Ｓ，ｅｔ ａ１． 内杂音立即消失，数小时后结膜充血和 速地在动脉瘤内形成血栓，具有很好的 水肿明显好转，ｌ周左右突眼可恢复正 即刻影像学效果，但致栓性强也可能导 常。多数情况下可脱球囊可通过瘘Ｅｌ，经 致自身的溶栓反应，可能引起ＣＣＦ的复 充盈球囊后可将瘘口闭塞，病变得以治 发。且弹簧圈在海绵窦内成为永久性异 愈。但是当瘘口过小、过大或进入瘘口后 物，扩大到海绵窦不能回缩，患者可能因 被骨折片刺破，第ｌ枚球囊不能完全闭 长期的硬膜牵拉引起头痛，也可致海绵 塞瘘口．而此时瘘口变小、流量降低、海 窦综合征等问题［９，１０ｌ。游离弹簧圈的可控 绵窦内空间有限、无法放人第２枚球囊 性差，安全地使用游离纤毛弹簧圈栓塞 时，只能通过闭塞瘘口两端，牺牲颈内动 ＣＣＦ的关键之处在于防止弹簧圈推送出 脉使ＣＣＦ获得治愈。但闭塞颈内动脉所 微导管后意外突出颈内动脉或溢出瘘口 带来的代偿不足．导致脑梗死等并发症 导致远端动脉闭塞是游离弹簧圈难以广 的病例屡见不鲜［４１。并且，应用可脱球囊 泛应用于栓塞ＣＣＦ的最根本原因。由于 栓塞术中存在球囊早脱导致远端血管栓 纤毛弹簧圈的高致栓性，突出或溢出瘘 塞的危险。有球囊早泄、移位而复发的可 口后可造成动脉的急性闭塞。因此。必须 能【引。本组病例中３例充盈球囊时被骨折 保证游离弹簧圈完全位于可解脱弹簧圈 片刺破．１例发生球囊早泄、移位而复 构成的篮内，要做到这一点。笔者认为以 发，又无法放人第２枚球囊。 下几点可供参考：①首先用可解脱弹簧 为解决以上问题，可应用普通微弹 圈构成一个具有相当支撑保护作用的 簧圈栓塞或支架结合弹簧圈栓塞 ，国内 篮，并且要求成篮后覆盖瘘口；②推送游 使用水膨胀式弹簧圈栓塞１７１也见报道。但 离纤毛弹簧圈时要缓慢，注意观察弹簧 是海绵窦容积较大，应用上述方法进行 圈出微导管后的走向及所处位置；③在 栓塞治疗是十分昂贵的，许多患者及家 推送过程中应变换球管位置以看清微导 属，尤其是农村及边远城镇的患者难以 管头端；④球囊保护技术可进一步提高 承受。探索既有一定安全性。又能够被广 游离弹簧圈使用的安全性。 大患者接受的栓塞方法是十分必要的。 本组报道缺陷之一是缺少造影随 笔者在使用游离纤毛弹簧圈闭塞病变血 访，并且病例数较少缺乏对照。但是对于 管的治疗实践中发现，如果应用可解脱 笔者这些身处基层的医生在面对经济困 弹簧圈成篮，填人篮中的游离圈不易突 难的患者时，帮助患者寻找一种有效且 出篮外，栓塞的效果相当满意。国内也有 廉价的治疗方法是在ｌ临床治疗过程中需 使用可解脱弹簧圈结合游离纤毛铂金弹 要承担的一个重要任务。研制具有自主 簧圈栓塞大型颅内动脉瘤嘲的报道，获得 知识产权并价格低廉的替代产品是最重 满意的效果。因此。笔者在栓塞ＣＣＦ的 要的解决途径，在这一愿望还未实现的 过程中尝试使用游离弹簧圈．栓塞本组 今天，根据本组６例的初步经验，可解脱 ６例病人，术后即见症状缓解，半年临床 弹簧圈结合游离纤毛弹簧圈不失为高手 随访未见复发体征，颈内动脉保持通畅。 术风险外伤性颈内动脉海绵窦瘘栓塞治 本组采用可解脱弹簧圈结合游离纤毛铂 疗的可选择方法 金弹簧圈栓塞治疗ＣＣＦ，即发挥了可解 Ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌａｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃａｒｏｔｉｄ— ｃａｖｅｍｏｕｓ ｆｉｓｔｕｌａ ｔｙｐｅ Ａ ｗｉｔｈ ｐｌａｔｉｎｉｕｍ ｃｏｉｌｓ［Ｊ］．Ｖｏｊｎｏｓａｎｉｔ Ｐｒｅｇｌ，２００８，６５（１２）： ９２３—９２６． ４ Ｇｕｏ ＹＸ，ｌＪｉ ＴＬ，Ｄｕａｎ ＣＺ，ｅｔ ａ１． Ｅｎｄｏｖａｓｅｕｌａｒ ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｃａｒｏｔｉｄ—ｃａｖｅｍｏｕｓ ｆｉｓｔｕｌａ［Ｊ］．Ｄｊ Ｙｉ Ｊｕｎ Ｙｉ Ｄａ Ｘｕｅ Ｘｕｅ Ｂａｏ，２００４，２４（１０）：ｌ１７７—８０． ５ Ｌｕｏ ＣＢ，Ｔｅｎｇ ＭＭ，Ｙｅｎ ＤＨ，ｅｔ ａ１． Ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌｒａ ｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ ｏｆ ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｃａｒｏｔｉｄ －ｃａｖｅｒｎｏｕｓ ｆｉｓｔｕｌａｓ ｍａｎａｇｅｄ ｐｒｅｖｉｏｕｓｌｙ ｗｉｔｈ ｄｅｔａｃｈａｂｌｅ ｂａｌｌｏｏｎｓ［Ｊ］．Ｊ Ｔｒａｕｍａ，２００４，５６（６）：１２１４— １２２０． ６ Ｍｏｒｏｎ ＦＥ，Ｋｌｕｃｚｎｉｋ ＲＰ，Ｍａｗａｄ ＭＥ，ｅｔ ａ１． Ｅｎｄｏｖａｓｃｕｌｒａ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｈｉｇｈ—ｎ０’ｖ ｃａｒｔｉｄ ｃａｖｅｒｎｏｕｓ ｆｉｓｔｕｌａｓ ｂｙ ｓｔｅｎｔ－ａｓｓｉｓｔｅｄ ｃｏｉｌ ｐｌａｃｅｍｅｎｔ［Ｊ］．ＡＪＮＲ Ａｍ Ｊ Ｎｅｕｒｏｒａｄｉｏｌ， ２００５．２６（５）：１３９９—１４０４． ７王志刚，丁璇，冀勇，等．应用水膨胀式微弹 簧圈栓塞治疗外伤性颈内动脉海绵窦［Ｊ］． 中华神经外科杂志，２００７，２３（４）：２７５— ２７８． ８洪波，刘建民，许奕，等．可解脱弹簧圈结合 游离纤毛铂金弹簧圈栓塞大型颅内动脉 瘤［Ｊ］．介入放射学杂志，２００４，１３（３）：２１５— ２ｌ７． ９ Ｍａｔｅｏｓ Ｅ，Ａｒｒｕａｂａｒｒｅｎａ Ｃ，Ｖｅｉｇａ Ｃ，ｅｔ ａ１． Ｍａｓｓｉｖｅ ｅｘｏｐｈｔｈａｌｍｏｓ ａｆｔｅｒ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｃａｒｏｔｉｄ－ｃａｖｅｒｎｏｕｓ ｆｉｓｔｕｌａ ｅｍｌ￣ｌｉｚａｔｉｏｎ［Ｊ］． Ｏｒｂｉｔ，２００７，２６（２）：１２１—１２４． １０ Ｍａｒｄｅｎ ＦＡ，Ｓｉｎｈａ Ｒｏｙ Ｓ，Ｍａｌｉｓｃｈ Ｔ ．Ａ ｎｏｖｅｌ ａｐｐｒｏａｃｈ ｔｏ ｄｉｒｅｃｔ ｃａｒｏｔｉｄ ｃａｖｅｍｏｕｓ ｉｆｓｔｕｌａ ｒｅｐａｉｒ：ＨｙｄｒｏＣｏｉｌ－ａｓｓｉｓｔｄｅ ｒｅｖｉｓｉｏｎ ｆａｔｅｒ ｂａｌｌｏｎ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ Ｎｅｕｒｏｌ，２０ｏ５，６４（２）：１４０—１４３． ［收稿日期：２００９～０５—１２］ （编辑：龚江标）