承包单位：江西宏鹰工程有限公司 合同号： 监理单位：锡林郭勒盟协力交通监理有限公司 编 号： B—015 工程名称 桩号及部位 项次 1 检查项目 压 实 度 （%） 规定值或 允许偏差 检 验 结 果 施工时间 检验时间 检验频率和方法 2 3 4 5 平整度（mm） 最大 间隙 h 弯 沉 值 （0.01mm） 摩擦 系数 抗 滑 构造 深度 代 表 厚 度 值 （mm） 极 值 中线平面偏位 （mm） 纵断高程 （mm） 有 侧 石 宽 度 （mm） 无 侧 石 横 坡 （%） 标准 偏差 σ 6 7 8 9 结 论： 监理工程师： 日期： 承包人签名： 日期：
宽度 、中线偏位检查记录
承包单位：林西县国立服务有限责任公司 合同号： 第 页 共 页 监理单位：锡林郭勒盟协力交通监理有限公司 编 号： C—005 检 查 部 位 宽 度（m） 桩 号 设计值 （左） （右） 全宽 检 查 日 期 中线偏位（mm） 偏 差(mm) 偏 左 偏 右 实 测 值 备 注 自检结论： 宽度检查点数： 合格点数： 合格率： %。 中线偏位检查点数： 合格点数： 合格率： %。 签字： 日期： 测量监理工程师意见： 签字： 日期： 纵 断 高 程、横 坡 测 量 检 查 记 录
承包单位：林西县国立服务有限责任公司 合同号： 第 页 共 页 监理单位：锡林郭勒盟协力交通监理有限公司 编 号 ：C—006 水准点 编 号 水 准 尺 读 数 (m) 桩 号 后视 B 中间点 C D 前视 视线高 (m) 实测标高 (m) 设计标高 (m) 误差 (mm) 横 坡 (%) 设计 实测 备注 自检结论 ： 签字： 日期： 测量监理工程师意见： 签字： 日期： 路基、路面平整度检查记录
承包单位：林西县国立服务有限责任公司 合同号： 第 页 共 页 监理单位：锡林郭勒盟协力交通监理有限公司 编 号： C—007 检查部位 桩 号 检查日期 备 注 检 查 值 （㎜） 自检结论：检查点数： 合格点数： 合格率： %。 签字： 日期： 监理意见 签字： 日期： 弯沉值测定记录
承包单位：林西县国立服务有限责任公司 合同号： 第 页 共 页 监理单位：锡林郭勒盟协力交通监理有限公司 编 号： C—008 起讫桩号 百分表读数 桩 号 1车道 2车道 3车道 4车道 施工日期 弯沉值（10-2mm） 1 2 3 4 备 注 自检结论： 检查点数 合格点数 合格率 %。 签字： 日期： 监理意见： 签字： 日期：
厚 度 检 查 记 录
承包单位：林西县国立服务有限责任公司 合同号： 第 页 共 页 监理单位：锡林郭勒盟协力交通监理有限公司 编 号： C—010 检 查 部 位 检 查 日 期 厚 度 （cm） 设 计 检 查 桩 号 位 置 实 测 偏 差 （mm） 评 定 结 果 注：如检查项目为路面结构层，应进行评定。 自检结论： 签字： 日期： 监理意见： 签字： 日期： 沥 青 路 面 面 层 施 工 原 始 记 录
承包单位：林西县国立服务有限责任公司 合同号： 第 页 共 页 监理单位：锡林郭勒盟协力交通监理有限公司 编 号： C—020 施 工 部 位 设计厚度 (cm) 矿料(1000m2) 规格(mm) 配比(%) 用量(m3) 结合料(1000m2) 油石比（%） 机型 用量 结构类型 碾 压 机型 遍数 机型 遍数 遍数 拌 和 施工日期 备 注 施工温度（℃） 摊 铺 碾压 初压 完毕 施工厚度（cm） 松 铺 压 实 起 止 桩 号 自检结论 ： 签字： 日期： 监理意见： 签字： 日期： 检验申请批复单
承包单位：林西县国立服务有限责任公司 合同号： 监理单位：锡林郭勒盟协力交通监理有限公司 编 号：A—027
工 程 项 目 工程地点及桩号 具 体 部 位 检 验 内 容 要求到现场检验时间： 承包人递交日期、时间和签字： 监理员收件日期、时间和签字： 监理员意见： 签 字： 日 期： 本项目可以继续进行 质量证明附件（测量、试验、检验报告）： 承包人收到日期、时间： 签 字： 省际通道车辙修复工程 驻地监理工程师意见： 签 字： 日 期：
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