第３８卷 １２６８ ２０１４年第１１期 黑龙江医学 Ｖｏ１．３８．Ｎｏ．１１ ＮＯＶ．２０１４ ＨＥＩＬ０Ｎ（ ＩＡＮＧ ＭＥＤＩＣＡＬ ＪＯＵＲＮＡＬ 中药联合糖皮质激素治疗局灶节段性肾小球硬化３０例临床分析 冯晖，于洁，李卫婷 （南京博大肾科医院，江苏南京２１０００４） 摘要：目的 总结糖皮质激素联合中药治疗局灶节段性肾小球硬化的效果。方法 选取在本院治疗的局灶节段性肾小球硬 化患者６０例，将其随机分成试验组和对照组，每组各３０例。对照组予以激素及护胃、补钙等治疗，试验组在对照组治疗基础上加 用中医辨证方治疗。对两组治疗效果进行对比分析。结果 治疗１２周后试验组尿蛋白完全缓解１０例，部分缓解１６例，无缓解４ 例；对照组完全缓解９例，部分缓解１２例，无缓解９例，两组比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．Ｏ１）。治疗１２周后试验组与对照组血 肌酐水平较为平稳，组间差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。对照组中有２例因治疗效果不佳退出试验，而试验组全部完成试验周期。 对照组中有２例出现轻度肝损害，经护肝药物治疗后恢复正常，５例发生呼吸道感染，经抗感染治疗１周后好转，２例出现满月脸，１ 例出现颜面部痤疮。试验组中有２例发生呼吸道感染，１例满月脸，未有痤疮及肝损。结论关键词：局灶节段性肾小球硬化；糖皮质激素；中药；临床疗效 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００４—５７７５．２０１４．１ １．０１９ 通过观察患者蛋白尿及肾功能情况 显示，糖皮质激素是局灶节段性肾小球硬化的一线治疗药物，联合中药治疗，可以提高激素的治疗作用，明显减少激素副作用。 学科分类代码：３２０．２４３５ 中图分类号：Ｒ５８６ 文献标识码：Ｂ 局灶节段性肾小球硬化症（ｆｏｃａｌ ｓｅｇｍｅｎｔａｌ ｇｌｏｍｅｒｕｌｏｓｃｌｅｒｏ— 损害，血肌酐＜３００ ｕｍｏ￣Ｌ；（５）尿蛋白２＋一３＋，或尿蛋白定 量＞０．４ ｇ／２４ ｈ；（６）伴或不伴红细胞尿（尿沉渣ＲＢＣ计数 ＞１０万／ｍＬ）；（７）经患者同意，在入组前对诊疗经过知情。有 ｓｉｓ，ＦＳＧＳ）是一种临床病理综合征，临床表现为大量蛋白尿或 肾病综合征。目前治疗局灶节段性肾小球硬化症的常用药物 为激素、免疫抑制剂、转换酶及其受体抑制剂，抗凝药物亦存在 一下列情况者除外：（１）排除继发性ＦＳＧＳ，如糖尿病肾病、高血压 良性肾小动脉硬化、肥胖相关性肾病和有有机溶剂接触史 等，有肾脏病家族史；（２）肝炎病毒携带或慢性病毒性肝炎，或 肝功能异常；（３）活动性感染（如肺部感染、局部皮肤蜂窝组织 炎、上呼吸道感染等）；（４）既往有明确的消化道疾病；（５）外 周血ＷＢＣ持续低于３ Ｘ １０ ／Ｌ；（６）对糖皮质激素过敏和不愿接 定疗效。免疫抑制剂使用仍存在争议，其他药物疗效有限， 所以糖皮质激素仍是特发性ＦＳＧＳ初治的主要首选药物。但对 成人患者激素治疗疗效的认识大多停留在２０世纪９０年代，其 完全缓解率低于２０％…。也有研究表明，适当延长激素治疗 疗程可将完全缓解率提高到３０％以上 。在激素的使用过程 中，激素的副作用总是难以避免，患者易出现面部潮红、痤疮、 血糖升高、心率加快、血压波动、出汗多等，由此造成患者无法 耐受而中止或退出治疗。而在辨证论治基础上合理地使用中 药，可明显减轻激素使用后的副作用。本研究采取随机对照方 法观察中药联合足量激素对成人ＦＳＧＳ患者的临床疗效及不良 反应，并进行临床分析。 １对象和方法 １．１入选病例 受本研究治疗方案。遵循本研究治疗和检查的患者６０例，将 其随机分为试验组和对照组，每组各３０例。疗程不少于１２ 周。 １．２治疗方案 对照组予以激素及护胃、补钙等治疗，试验组在对照组基 础上加用中医辨证方。从中医辨证看，局灶节段性肾小球硬化 多属于气阴两虚和脾肾气虚，或伴有夹瘀夹湿等兼证。基本方 为：生黄芪１５ ｇ，全蝎５ ｇ，制蚕１５ ｇ，川断２０ ｇ，杜仲２０ ｇ，茯苓 ３０ ｇ，川芎１５ ｇ，制军５—１０ ｇ，小红枣１０ ｇ，生甘草６ ｇｏ气阴两虚 在南京博大肾科医院诊治，符合以下条件者进入本研究： （１）年龄１８～６Ｏ岁；（２）肾活检病理证实为ＦＳＧＳ（病理分型参 照ＤＡ ｇａｔｉ制定分型标准 ，病理报告均出自南京军区总医院 病理室）；（３）排除继发性ＦＳＧＳ；（４）肾功能正常，或轻微肾功 动，而通过肋下通道，在摆动时会撕裂肾皮质，造成术野不清， 术中出血，手术时间延长，且也会造成结石无法完全清除。通 加南北沙参各１５ ｇ，石斛１５ ｇ，山药３０ ｇ，生地１５ ｇ，枸杞子２Ｏ ｇ； 脾肾气虚加白术１０ ｇ，芡实２０ ｇ，山萸肉１５ ｇ，山药３０ ｇ；挟湿者 加玉米须３０ ｇ，车前子２０ ｇ，生苡仁３０ ｇ，苍术１５ ｇ；挟瘀者加丹 术时间和出血量，使患者能够较快康复，且结石清除率高，无严 重并发症，安全有效。总的来说，肋上通道ＰＣＮＬ治疗鹿角形 肾结石疗效显著，手术时间短，促进患者较快康复，具有较高的 过肋上通道实施手术，结石超过５．５ ｃｍ 是ＰＣＮＬ的绝对适应 证。肋上通道ＰＣＮＬ直接穿刺肾后组上盏，建立直接、短距离 的经皮肾通道，可以有效处理上盏结石，同时只需轻微改变肾 清石率，值得临床应用。 参考文献： 镜，也可轻松清除中下盏结石，术野清楚，避免损伤肾皮质，减 少术中出血，结石清除率高。另外，通过肋上通道ＰＣＮＬ处理， 易于操作，能够远离。肾门，安全有效。在本组研究中，治疗组手 ［１］吴舟，吴宏，田焕书，等．两种方法对部分性鹿角形肾结石 治疗效果的比较［Ｊ］．重庆医学，２０１１，４０（２９）：２９３６～ ２９３８． 术时间、术中出血量及住院时间均少于对照组（Ｐ＜０．０５），结 石清除率高于对照组（Ｐ＜０．０５）。术后无严重并发症，出现少 数发热，后好转。通过肋上通道ＰＣＮＬ处理，能够明显减少手 ［２］黄健，许可慰，郭正辉，等．斜卧位微创经皮肾镜取石术 ５５例报告［Ｊ］．中华泌尿外科杂志，２００７，２８（１）：１５—１８． ［收稿日期：２０１４—０７—１０］（编辑：严亮） 第３８卷 ２０１４年第１１期 黑龙江医学 Ｖｏ１．３８．Ｎｏ．１１ ＨＥＩＬＯＮＧＪｌＡＮＧ ＭＥＤＩＣＡＬ Ｊ０ＵＲＮＡＬ Ｎｏｖ．２０１４ １２６９ 参１５ ｇ，桃仁１５ ｇ，红花１０ ｇ；湿热者加飞廉３０ ｇ，积雪草３０ ｇ，肾 炎草１５ ｇ，雷公藤１Ｏ一２０ ｇ；兼有隐血者加白茅根３０ ｇ，小蓟 球内部分小叶和毛细血管内系膜基质增多，系膜增宽、硬化、玻 璃样变。系膜内和毛细血管内常有脂滴和玻璃样物质沉积。 ３０ ｇ，茜草根３０ ｇ。治疗后每月查血压、血常规、尿常规、２４ ｈ尿 蛋白、肝肾功能等。 １．３疗效评估 完全缓解：尿蛋白转阴，尿蛋白定量＜０．４ ２４ ｈ；基本缓 解：尿蛋白定量较治疗前减少ｔ＞５０％；有效：尿蛋白定量较治疗 前减少≥２５％；无效：临床表现与实验室检查无改善。 １．４统计学方法 所有数据用ＳＰＳＳ１０．０软件统计分析。Ｐ＜０．０５为差异有 统计学意义。 ２结果 ２．１对蛋白尿的疗效 治疗１２周后试验组尿蛋白定量下降较对照组快，其中试 验组尿蛋白完全缓解１０例，部分缓解１６例，无缓解４例；对照 组完全缓解８例，部分缓解１３例，无缓解９例，两组比较差异 有统计学意义（Ｐ＜０．０１），见表１、表２。 ２．２对肾功能的影响 治疗１２周后试验组与对照组血肌酐水平较为平稳，组间 差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），见表３。 ２．３副作用 对照组中有２例因治疗效果不佳退出试验，而试验组全部 完成试验周期。对照组中有２例出现轻度肝损害，经护肝药物 治疗后恢复正常，５例出现呼吸道感染，经抗感染治疗１周后 好转，２例出现满月脸，１例出现颜面部痤疮；试验组中２例出 现呼吸道感染，１例满月脸，未有痤疮及肝损，见表１。 表１两组患者尿蛋白缓解情况比较 注：＋两组比较，Ｐ＜Ｏ．０ｌ，差异有统计学意义 表２两组患者治疗前后尿蛋白比较（ ±Ｓ） ｇ／２４ ｈ 分组 治疗前 治疗４周 治疗８周 治疗１２周 试验组（ｎ＝３０）２．０７±０．８８ １．２２±０．５３ ０．９３±０．５３ ０．５６±Ｏ．５１ 对照组（ｎ＝３０）１．８８±０．６７ １．６７±０．７５ １．５５±０．８１ １．２４．４－０．７７ 注： 两组比较，Ｐ＜０．Ｏ１，差异有统计学意义 表３两组患者治疗前后血肌酐比较（ ．４－Ｓ） ｕｍｏＶＬ 分组 治疗前 治疗４周 治疗８周 治疗１２周 试验组（／Ｉ＝３０）９６．２±３１．３ ９９．８±３６．６ ９７．２±４４．３ ９８．８±４２．２ 对照组（ｎ＝３０）９４．８±３２．９ １０９．２±４５．３ １０５．３ ４－４６．２ １０１．９ ４－４１．３ ３讨论 局灶节段性肾小球硬化是一种临床常见的肾小球疾病 ， 指肾小球毛细血管伴有局灶性节段性硬化或透明变性，无明显 细胞增生的一类肾小球疾病。病变灶性分布，早期仅皮髓交界 处的肾小球受累，其他肾小球无病变或病变很轻微。病变肾小 有时可见吞噬脂类的泡沫细胞聚集，以后逐渐波及皮质全层， 病变持续发展可引起肾小球硬化，并出现肾小管萎缩和间质纤 维化。本病可发生于任何年龄，但以青年人为主，男性多见。 患者多以非选择性持续蛋白尿为主要临床表现，５０％为肾病综 合征，常常伴镜下血尿，１０％一５０％肾小管功能受损、高血压和 肾功能不全，部分患者将比较快地进展至慢性肾衰竭。 文献报道，ＦＳＧＳ患者对激素治疗的反应与其病理分型有 关，表现为顶部型病变患者虽然在蛋白尿程度上较重，但。肾小 管间质损害和肾功能要好于其他类型，接受激素治疗完全缓解 率可达５０％。本研究结果显示，足量糖皮质激素联合中药疗程 １２周治疗有效。其缓解比例达到８６．７％，同时，出现明显激素 副作用者仅占１０．０％，且经对症治疗后均有效缓解，进而延长 了激素的使用疗程，说明中药在糖皮质激素治疗局灶节段肾小 球硬化过程中，发挥了减毒增效的功能。我们对本研究患者病 理类型与疗效进行了分析，发现表现为顶部型的患者临床缓解 率较高。本研究观察数量有限，ＦＳＧＳ病理类型与激素疗效之 间的关系，尚需扩大病例进一步观察。 现代药理研究证明，中药对。肾脏疾病具有治疗作用，如制 大黄、川芎、雷公藤可抑制。肾组织中细胞增殖，减轻细胞外基质 积聚，抗血小板凝集，缓解肾小管高代谢；黄芪具有利尿作用， 且能显著减少蛋白尿。而在本临床研究中，以辨证论治为基础 的中药，在拮抗糖皮质激素副作用上发挥了很大的作用，激素 副作用发生明显减少，副作用出现后症状缓解较快。可见激素 联合中药治疗，不仅可以减轻激素副作用，还具有一定治疗作 用。综上所述，糖皮质激素可有效治疗局灶节段性肾小球硬 化，疗程应适当延长，大于１２周。治疗过程中可出现激素副作 用，如面部潮红、痤疮、血糖升高、心率加快、血压波动、汗出等， 联合中药治疗后副作用发生明显减少，出现后缓解较快，未出 现严重激素副作用后果。本研究不是严格设计的随机对照实 验，但接近临床实际治疗，便于根据病情随时调整。本研究结 果具有一定的临床实用价值，为今后局灶节段性肾小球硬化的 治疗提供了依据。 参考文献： ［１］Ｋｏｒｂｅｔ Ｓ，Ｓｃｈｗａｒｔｚ Ｍ，Ｌｅｗｉｓ Ｅ．Ｐｒｉｍａｒｙ ｆｏｃａｌ ｓｅｇｍｅｎｔａｌ ｇｌｏ— ｍｅｌ＇ｕｌｏ—ｓｃｌｅｒｏｓｉｓ：ｃｌｉｎｉｃａｌ ＣＯＵｌｅｅ ａｎｄ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｔｏ ｔｈｅｒａｐｙ ｌＪ １．Ａｍ Ｊ Ｋｉｄｎｅｙ Ｄｉｓｅａｓｅ，１９９４，２３（６）：７７３—７８３． ［２］Ｃａｔｔｒａｎ Ｄ Ｃ，Ｒａｏ Ｐ．Ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ ｏｕｔｃｏｍｅ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ａｎｄ ａｄｕｈｗｉｔｈ ｃｌａｓｓｉｃ ｆｏｃａｌ ｓｅｇｍｅｎｔａｌ ｇｌｏｍｅｒｕｌｏｓｃｌｅｒｏｓｉｓ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｋｉｄｎｅｙ Ｄｉｓ，１９９８，３２：７２～７９． ［３］Ｄ Ａｇａｔｉ Ｖ．Ｐａｔｈｏｌｏｇｉｃ ｃｌａｓｓｉｉｆｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｆｏｃａｌ ｓｅｇｍｅｎｔａｌ ｇｌｏ— ｍｅｍｌｏｓｃｌｅ—ｒｏｓｉｓ［Ｊ］．Ｓｅｍｉｎ Ｎｅｐｈｒｏｌ，２００３，２３：１ １７—１３４． ［４］吴燕，鲍浩，张苏华，等．有机溶剂相关性肾病综合征（一 种新发现的中毒性肾病）［Ｊ］．肾脏病与透析肾移植杂志， ２００８，１７（４）：３０５—３１０． ［５］Ｌｉ Ｌ Ｓ，Ｌｉｕ ｚ Ｈ．Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｉｃ ｄａｔａ ｏｆ ｒｅｎａｌ ｄｉｓｅａｓｅｓ ｆｒｏｍ ａ ｓｉｎｇｌｅ ｕｎｉｔ ｉｎ Ｃｈｉｎａ：ａｎａｌｙｓｉｓ ｂａｓｅｄ ｏｎ １３，５１９ ｒｅｎａｌ ｂｉｏｐｓｉｅｓ ［Ｊ］．Ｋｉｄｎｅｙ Ｉｎｔ，２００４，６６（３）：９２０—９２３． ［收稿日期：２０１４—０８—０５］（编辑：李馨）