老年保健督导实施方案
根据卫生部、财政部、国家人口和计划生育委员会《关于促进基本公共卫生服务逐步均等化的意见》《国家基本公共卫生服务规范：老年人健康管理服务规范》的要求，结合我镇实际情况，制定老年人健康督导实施实施方案。 一、项目目标
（一）通过实施老年人健康管理服务项目，对城乡老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。
（二）开展老年人保健工作，定期为65岁以上老年人做健康检查，到2014年，老年人健康登记管理率达85％。
（三）在2014年项目年度实施期内老年人健康登记管理率72％。其中2014 年启动老年人中医药保健项目，2014年底前老年人健康登记管理率比2013年管理率增长15％。每年为管理的65岁以上老年人做1次健康检查。
二、项目范围及内容 (一)项目范围：全镇8个村。 （二）项目内容
对辖区65岁及以上老年人进行登记管理，进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导。
1、每年进行1次老年人健康管理。
2、健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。
3、体格检查：包括血压、体重、皮肤、淋巴结、乳腺、心脏、肺部、腹部、四肢肌肉关节等体格检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。
4、辅助检查：每年检查1次随机血糖（指血）。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查以及认知功能和情感状态的初筛检查。
5、告知居民健康体检结果并进行相应干预。
（1）对发现已确诊的高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应的慢性病患者管理。
（2）对存在危险因素且未纳入其他疾病管理的居民要定期随访。 （3）告知居民一年后进行下一次健康检查。
6、对所有老年人进行慢性病危险因素、流感疫苗接种知识、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康教育。
7、服务流程：
1、进行体格检查·询问慢性疾病常见症状·测量身高、体重、血压·进行一般体格检查·视力、听力和活动能力的一般检查2、检测随机血糖（指血）3、评估危险因素·吸烟·饮酒·体育锻炼·饮食4、询问既往健康状况·所患疾病·治疗情况·目前用药情况既往确诊高血压或糖尿病等疾病纳入相应疾病管理对所有居民：１、告知健康体检结果２、进行健康教育· 危险因素干预· 流感疫苗接种· 骨质疏松预防· 预防意外伤害· 告知下次年检时间预约：辖区内65岁及以上常住居民根据评估结果进行分类处理存在危险因素进行有针对性健康教育，定期随访无异常发现 三、项目组织与实施 （一）组织形式
1、各级卫生行政部门全面负责项目的组织实施工作，财政部门负责经费安排和管理。
2、各级卫生行政部门成立项目领导组和技术指导组，负责当地项目的领导与协调；各级疾病预防控制机构为当地项目执行管理单位，负责项目日常管理和技术指导。
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3、原则上项目由辖区内社区卫生服务站/村卫生室（站）具体执行，社区卫生服务中心/乡镇卫生院负责对其技术指导。
（二）职责与任务
各级卫生行政部门负责工作的组织和协调工作，负责项目实施方案的制定，组织培训、督导和宣传；各级疾病预防控制机构具体负责项目督导和培训，并实施技术指导、健康教育、考核验收和相关材料印制等。工作表格由省级负责制作模板，县级负责印刷。
社区卫生服务中心/乡镇卫生院为项目实施单位，负责项目的宣传、动员和质量控制的具体执行工作，指导社区卫生服务站/村卫生室（站）具体实施项目工作，并承担老年人健康体检中相关辅助检查等工作。社区卫生服务站/村卫生室（站）是项目实施管理最小单元，负责收集辖区内老年人人口信息、告知服务内容、预约、对行动不便、卧床居民提供上门服务；开展健康体检、健康指导、随访等工作，完成附表1、2的填写，及时将相关信息记入健康档案。
四、项目资金安排与管理
人均15元基本公共卫生经费按县（市、区）常驻人口数全部安排至县级，由县级按工作任务分配至县乡村及相关单位，包括县乡级业务指导和管理机构的培训、督导、宣传、印刷等组织管理费用，省、市级上述费用由同级财政另行安排解决。
2009年本项目人均分摊经费为1.20元，占基本公共卫生服务经费总额的8%。项目专项资金用于开展体格检查、辅助检查、健康评估、随访、人员培训、宣传动员、督导、资料印刷等工作。
（一）各项具体工作任务的测算基本标准
一般体检费：18元/人；血糖（指血）检测费：8元/人；个体健康评估和随访劳务补助：4元/人。
（二）基本公共卫生服务费必须及时拨付，专款专用，任何单位和个人不得以任何形式截留、挤占和挪用。严格按照国家有关专项资金管理的
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规定，加强项目经费管理，提高资金使用效益。 五、项目执行时间
2009年9月1日至2010年6月30日。 六、项目考核与评估
（一）省、市、县各级均应对老年人健康管理服务项目进行督导与考核评估，省对17个重点县（区）开展2次,市对辖区内每个县（区）开展2次、县对每个社区（乡镇）开展2次督导检查。督导内容主要有项目工作进度、辖区老年人接受健康管理情况、项目实施单位项目规范管理水平、经费下拨及使用情况等。
（二）考核指标
1、项目执行期末城乡老年人健康登记管理率分别达40%和20%以上；2009年底城乡分别达15%和5%;
老年人健康登记管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。
2、老年人健康规范管理率达50%以上；
老年人健康规范管理率=按照要求进行健康管理的人数/年内接受健康管理人数×100%。
3、健康检查表完整率达80%以上。
健康检查表完整率＝填写完整的健康检查表数/抽样的健康检查表数×100％。
（三）奖惩措施
对于完成上一年度工作指标的项目执行单位予以鼓励，及时拨付项目经费；对于没有完成上一年度工作指标的，在第二年扣减相应的经费，并追究执行单位责任。
附表1-1. 老年人健康体检年检表 附表1-2. 老年人健康管理随访表
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附表1-1：
老年人健康体检年检表
姓名： 编号□□-□□□□□
年检日期 内容 症
责任医生 检 查 项 目 1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下5
状 降 12乏力 13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛 18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花 22耳鸣 23其他 □/□/□/□/□/□/□ 体 温 呼 吸 ℃ 次/分 cm cm 脉 搏 血 压 体 重 B M I 左 侧 右 侧 次/分 / mmHg / mmHg Kg Kg/m 2一 般 状 况 身 高 腰 围 老年人 认知功能* 老年人 情感状态* 生活质量* 1粗筛阴性 2粗筛阳性 □/□ 3简易智力状态检查量表，总分 1粗筛阴性 2粗筛阳性 □/□ 3老年人抑郁评分检查，总分 SF36评分 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 1听见 2听不清或无法听见 □ 1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作 □ 1正常2黄染3苍白 □ 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 □ 桶状胸：1否2是 □ 呼吸音：1正常 2异常 □ 罗 音：1正常 2干罗音 3湿罗音 4其他 □ 脏 器 功 能 视 力 听 力 运动功能 皮肤、巩膜 淋巴结 肺 心 脏 查 体 腹 部 心率 次/分 心律：1齐 2不齐 3绝对不齐 □ 杂音：1无 2有 □ 压痛：1无 2有 □ 包块：1无 2有 □ 肝大：1无 2有 □ 脾大：1无 2有 □ 移动性浊音：1无 2有 □ 下肢水肿 肛门指诊* 其 他 血常规* 尿常规* 健康辅助检查 大便潜血* 肝功能* 肾功能* 血 脂* mmol/l 随机血糖
1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □ 1正常 2 触痛 3包块 4其他 □ 前列腺 ：1 正常 2异常 □ Hb g/L WBC /L PLT /L 其他 尿蛋白 尿糖 尿酮体 尿潜血 其他 1阴性 2阳性（见大肠癌筛查） □ ALT U/L, AST U/L, ALB g/L， TBIL umol/L， DBIL umol/L Scr umol/L, BUN mmol/L CHO , TG , LDL-C ，HDL-C __________________________ mmol/L mg/dl 6
空腹血糖* 眼 底* 心电图* 胸 片* 其 他* 糖尿病 高血压 mmol/L HBsAg* 1阴性2阳性 □
1正常 2异常 □ 1正常 2异常 □ 1正常 2异常 □ 足背动脉搏动 糖化血红蛋白 血 生 化 1有 2无 □
_____________％ K+__________________________ Na+__________________________ 0分：无咳嗽 □ 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活） 2分：中度（介于轻度与重度之间） 3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠） 0分：无痰 □ 1分：少（昼夜咯痰量＜10ml） 2分：中（昼夜咯痰量10～50ml） 3分：多（昼夜咯痰量＞50ml） 0分： 剧烈运动（如跑步）时感气短 □ 1分：快步走或上楼时感气短 2分：平地正常速度行走100米感气短 3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短 4分：静息状态下感气短 1无 2 有 □ 1正常 2怒张 □ 咳 嗽 症 状 特殊人群检查* C O P D 查 体 咯 痰 呼吸困难 口唇紫绀 颈 静 脉 0分：无哮鸣音 □ 1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）
哮 鸣 音 2分：中（双肺可闻散在哮鸣音） 3分：多（双肺满布哮鸣音） 6分钟步行距离 米（稳定期患者） SaO2 ％ FEV1/FVC ％ ，FEV1 ％ SGRQ评分 血氧饱和度 肺功能 COPD患者生活质量 锻炼频率 每次锻炼 时间 锻炼方式 1从不吸烟 2过去吸，已戒烟 3吸烟 □ 平均每天吸烟 支 其 他 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □ 分钟 坚持锻炼时间 年 生活 行为 习惯 体育锻炼 饮食习惯 吸 烟 史 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □/□/□ 是否吸烟 吸烟量 7
开始吸烟 时间* 饮酒频率 饮酒量 饮 酒 史 是否戒酒* 开始饮酒 时间* 主要饮酒品种 脑血管疾病 岁 戒烟 时间* 岁 1从不 2偶尔 3经常 4每天 □ 平均每次饮酒 两 1未戒酒 2已戒酒，戒酒时间 岁 □ 岁 开始饮酒 时间* 岁 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 □/□ 1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 □/□/□/□/□ 4短暂性脑缺血发作 5其他 1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 □/□/□/□/□ 4慢性肾炎 5其他 1心肌梗死 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 □/□/□/□/□ 4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其他 1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其他 □/□/□ 1视网膜出血或渗出 2视乳头水肿 3白内障 4其他 □/□/□ 1 无 2 有 □ 1 2 3 入/出院时间 原 因** 原 因** 医疗机构名称 医疗机构名称 每天 次 每天 次 每天 次 每天 次 病案号 病案号 / / 建/撤床时间 / / 肾脏疾病 现存健康问题 心脏疾病 血管疾病 眼部疾病 神经系统 其他疾病 住院史 住院治疗情况 家 庭 病床史 服药依从性 ： 1规律服药 2间断服药 3不服药 □ 药物1 用药 药物2 情况 药物3 药物4 药物5：胰岛素 吸氧* 平均每日 小时 流感疫苗 非免 肺炎球菌疫苗 疫规划预其它疫苗名称1 防接种史 其它疫苗名称2 1未接种 2一次 3二次 □ 1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 □ 用法 每次 mg（片） 用法 每次 mg（片） 用法 每次 mg（片） 用法 每次 mg（片） 用法 8
1年检无异常 □ 2有异常 健康异常1 评价 异常2 异常3 异常4 健康定期随访： □ 教育 处方 1无需 2每两年 3每年 4每3个月 危险因素控制： □/□/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重（目标 ） 6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种 8其他 注：* 有条件的地区，可选择开展的项目
**如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明
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填表说明
本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。特别须说明的项目：
1.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
2.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。请您立刻重复，过1分钟后再次重复。如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查（详见附件）。
老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”或“你的情绪怎么样？” 如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查（详见附件）。
生活质量：SF36评分详见附件及相应软件。 3.脏器功能： 视力填写具体数值。
听力检查：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。判断被检查者听力状况。
运动功能检查：请被检查者完成以下动作： “两手触枕后部”； “捡起这支笔”； “从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。” 判断被检查者运动功能。
4.查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。如有异常请在横线上具体说明，如其它淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
5.一般人群检查：检查（包括在本机构外做的）结果在相应栏内填写。
尿常规中的“尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血”阴性填“—”，阳性填“＋”。如果血常规、尿常规中的其它结果阳性，请填入其它一栏中。
心电图填写诊断结果。
表中列出的检查项目以外的实验室检查结果填写在“其它”一栏。
6.体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等等。
7.饮食习惯：项目可以多选，在方框内填写相应选项编号的数字。
8.吸烟史：从不吸烟者不必填写“开始吸烟时间”、“戒烟时间”“吸烟量”等。
9.饮酒史：调查时不饮酒者不必填写其它有关饮酒史项目。饮酒量应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶、果酒4两。
10.生活方式：
心理状况：可以多选。填写患者目前的心理状态选择紧张、抑郁、焦虑、良好，如果有需要说明的情况，具体填写。
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遵医行为是指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。在良好、一般、差中选择适合患者目前情况的一项。其含义为良好＝“完全按照医生建议”，一般＝“部分按照医生建议”，差＝“拒绝接受医生建议”。
职业暴露史指患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触史。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
居住环境：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
11.现存健康问题：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字，可以多选。 12.住院治疗情况：应逐项填写。时间填写年月，年必须写四位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。
13.用药情况：指目前服用药物，尽量填写化学名（通用名）而非商品名，用法按医生医嘱填写。
14.非免疫规划预防接种史：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。其它疫苗名称填写应完整准确。
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附表1-2：
老年人健康管理随访表
姓名： 编号□□-□□□□□
时间 项目 症状 无不适 新出现症状 原症状持续 需转诊 心理状态与指导 好 可疑抑郁 心理指导 需转诊 危险因素与指导 体重 吸烟 Kg Kg Kg / 支/天 / /天年支 月 Kg / 支/天 / /天年支 月 / 支/天 / 支/天 / /天戒烟 年 月 年支 月 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 生 / 两/天 / 两/天 / 两/天 / 两/天 活 饮酒 戒酒 年 月 年 月 年 月 年 月 方 次/周 分次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 式 运动 次/周 分钟/ 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 指 次1 合理 2基本合理 1合理 2基本合理 1合理 2基本合理 1合理2基本合理 导 饮食 3不合理 3不合理 □ 3不合理 □ 3不合理 □ 心理调整 ／ ／ ／ ／ 遵医行为 1良好2一般3差1良好 2一般3差□ 1良好2一般3差□ 1良好2一般3差□ □ 疾病预防知识教育 疫苗接种 冠心病预防 骨质疏松预防 下次随访事项 下次随访目标 下次随访日期 随访医生签名
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