呼吸系统疾病的调查问卷

关于呼吸系统疾病的调查问卷

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第1题 您的体型： [单选题]

A营养不良 B苗条 C匀称 D发胖 E过度肥胖

岁以上

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第2题 您的年龄： [单选题]

A小于14周岁 B 14—44周岁 C45—59周岁 D59

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第3题 您是否吸烟（含二手烟）？ [单选题]

A是 B是的，我有吸入二手烟

C是的，我自己主动吸烟D不 我从不吸烟或二手烟

第4题 您认为您生活的地区空气质量如何？ [单选题]

A空气清晰 B空气质量一般

C空气质量不好 D空气质量季度恶劣

第5题 你认为影响呼吸系统疾病的因素有哪些？[多选题]

A环境空气质量 B吸烟 C喝酒 D赌博 E生活环境

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第6题 您是否有以下呼吸系统的疾病？（可多选） [多选题]

A鼻炎 B 鼻敏感 C慢性咽炎 D哮喘 E没有

第7题 您的呼吸系统疾病严重程度是 [单选题]

A轻度B中度（每年有发病，次数不多）

C重度（每年有发病，次数较多）

D危重（每年有发病，次数很多，需长期用药治疗） E我没有病

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多选题]

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第8题 您是否还伴随有其他慢性疾病？（可多选） [ A心脏病 B高血压 C癌症、肿瘤 D遗传病

F肺结核 G其他 H无其他慢性病

第9题 您认为政府是否有必要改善环境，研究措施减少过敏原？

A、急切需要，应当注重环境质量

B、是的，但当下还是应该先发展再说

C、不用，但可采取其他措施 D、不用，现在已经很久了

第10题 你理想中的生活环境是什么样的？

请填写：

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