中医病症： 一、 胸痹 病因病机：
胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者：仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛；严重者：心痛彻背，背痛彻心。 辩证论治：
1 心血瘀阻---活血化瘀、通脉止痛---血府逐瘀汤（血瘀轻者---丹参饮） 若气虚血瘀者，伴气短乏力，自汗，脉细弱或结代---人参养营汤合桃红四物汤； 若卒然心痛发作---可含化复方丹参滴丸，速效救心丸（活血化瘀，芳香止痛） 2 气滞心胸---疏肝理气，活血通络---柴胡疏肝散
胸闷心痛明显，为气滞血瘀之象---合用失笑散（活血行瘀，散结止痛） 气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者---丹栀逍遥散 便秘严重者---加当归龙芦丸（泻郁火）
3 痰浊闭阻---通阳泻浊、豁痰宣痹---栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤
痰浊郁而化热者---黄连温胆汤加郁金（清化痰热、理气活血）
4 寒凝心脉---辛温散寒、宣通心阳---枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤
阴寒极盛之胸痹重症，表现胸痛剧烈，痛无休止，伴身寒肢冷，气短喘息，脉沉紧或沉微者，当用温通散
寒之法---乌头赤石脂丸+荜拨，高良姜，细辛
若痛剧而四肢不温，冷汗自出---舌下含服苏合香丸或麝香保心丸 5 气阴两虚---益气养阴、活血通脉---生脉散合人参养荣汤
若脉结代，气虚血少，血不养心----+炙甘草汤
6 心肾阴虚---滋阴清火、养心通络---天王补心丹合炙甘草汤 阴不敛阳，虚火内扰心神，虚烦不寐，舌尖红而少津者---酸枣仁汤
心肾阴虚，兼头晕目眩，腰酸膝软，遗精盗汗，心悸不宁，口燥咽干---左归饮 7 心肾阳虚---温补阳气，振奋心阳---参附汤合右归饮
若肾阳虚衰，不能制水，水饮上凌心肺---真武汤（温肾阳而化水饮）
若阳虚欲脱厥逆者---四逆加人参汤（温阳益气，回阳救逆）
附 真心痛
1．气虚血瘀---益气活血，通脉止痛---保元汤合血府逐瘀汤 2．寒凝心脉---温补心阳，散寒通脉---当归四逆汤加味
3．正虚阳脱---回阳救逆，益气固脱---四逆加人参汤加减(阴竭阳亡合生脉散) 二、心悸 病因病机：
病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般
多呈反复发作性每因情志波动或劳累而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者—惊悸；病情较重者—怔忡，可呈持续性。 辨证论治：
1 心虚胆怯---镇惊定志、养心安神---安神定志丸
ю若心悸而烦，善惊痰多，食少泛恶，舌苔黄腻，脉滑数者--用黄连温胆汤 2 心血不足---补血养心，益气安神---归脾汤
气阴两虚，心动悸脉结代---炙甘草汤
若热病后期，损及心阴而致心悸者---生脉散（益气养阴补心） 3 阴虚火旺---滋阴清火、养心安神---天王补心丹合朱砂安神丸 若肾阴亏虚，虚火妄动，遗精腰酸---+知柏地黄丸 4 心阳不振---温补心阳，安神定悸---桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤 如病情严重，汗出肢冷，面青唇紫，喘不得卧者---加服黑锡丹 5 水饮凌心---振奋心阳，化气行水，宁心安神---苓桂术甘汤
若见心功能不全而致浮肿，尿少，阵发性夜间咳喘或端坐呼吸者—真武汤 6 瘀阻心脉---活血化瘀、理气通络---桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤 7痰火扰心----清热化痰，宁心安神----黄连温胆汤 三、眩晕 病因病机：指眼花或眼前发黑，晕是指头晕甚或感觉自身或外界景物旋转。二者常同时并见，故统称为“眩晕”。轻者闭目即止；重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚则昏倒等症状。
辨证论治：
1肝阳上亢---平肝潜阳，清火熄风---天麻钩藤饮
若见目赤便秘---可选加大黄、芒硝或当归龙荟丸（通腑泄热）
2气血亏虚---补益气血，调养心脾----归脾汤
若中气不足，清阳不升，兼见气短乏力，纳少神疲，便溏下坠，
脉象无力者---合用补中益气汤
3肾精不足---滋养肝肾，益精填髓---左归丸
若阴损及阳，肾阳虚明显，表现为四肢不温，形寒怕冷，精神萎靡，
舌淡脉沉者---或予右归丸（温补肾阳，填精补髓）
4痰浊中阻---化痰祛湿，健脾和胃---半夏白术天麻汤
若痰郁化火，头痛头胀，心烦口苦，渴不欲饮，舌红苔黄腻，脉弦滑者，
黄连温胆汤清化痰热。
5．瘀血阻窍---祛瘀生新，活血通窍---通窍活血汤 四、不寐 病因病机：
不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为
睡眠时间、深度的不足，轻者—入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒， 或醒后不能再寐，重则彻夜不寐。
辨证论治：
1 肝火扰心---疏肝泻火，镇心安神---龙胆泻肝汤加减
头晕目眩，头痛欲裂，不寐躁怒、大便秘结---当归龙荟丸
2 痰热扰心---清化痰热，和中安神---黄连温胆汤
若痰食阻滞，胃中不和者---+半夏秫米汤加神曲、山楂、莱菔子； 痰热重而大便不通者---用礞石滚痰丸
3 心脾两虚---补益心脾，养血安神---归脾汤(五版+养心汤)
若病后虚烦不寐/老年人夜寐早醒而无虚烦---归脾汤
4 心肾不交---滋阴降火，交通心肾---六味地黄丸合交泰丸
心阴不足---天王补心丹(滋阴养血，补心安神)
5心胆气虚---益气镇惊，安神定志---安神定志丸合
ю若血虚阳浮，虚烦不寐者---酸枣仁汤 ю病后血虚肝热而不寐者---琥珀多寐丸
五、汗证 病因病机：自汗、盗汗是指由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液外泄失常
的病证。其中，不因外界环境因素的影响，而白昼时时汗出，动辄益甚者， 称为自汗；寐中汗出，醒来自止者，称为盗汗，亦称为寝汗。 辨证论治：1 肺卫不固---益气固表---桂枝加黄芪汤或玉屏风散 半身或局部无汗---合甘麦大枣汤 2 心血不足---养血补心----归脾汤 3 阴虚火旺---滋阴降火 ----当归六黄汤
以阴虚为主，而火热不甚，潮热，脉数等不显著者---可改用麦味地黄丸 4.邪热郁蒸---清肝泄热，化湿和营---龙胆泻肝汤
湿热内蕴而热势不盛，面赤烘热、口苦不显著者---可改用四妙九（清热除湿） 六、心衰病（根本没这病） 1、心肺气虚证
治法：补益心肺
方药：养心汤合补肺汤加减 2、气阴亏虚证 治法：益气养阴 方药：生脉散加减 3、心肾阳虚证 治法：温补心肾
方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合肾气丸加减 4、气虚血瘀证 治法：益气活血
方药：人参养荣汤合桃红四物汤加减 5、阳虚水泛证 治法：温阳利水 方药：真武汤加减 6、痰饮阻肺证 治法：泻肺化痰
方药：葶苈大枣泻肺汤加减 七、血浊（又没有！） 西医疾病：
一、冠心病 心绞痛：指因冠状动脉供血不足，心肌急剧、短暂缺血缺氧所致，出现以发作性胸骨后或心前区疼痛为主要表现的临床综合症。劳累、情绪激动可诱发。除冠状动脉粥样硬化外，其他多种主动脉疾病、心肌病亦能引起。
【心绞痛体征】发作时常有心率增快、血压升高、皮肤湿冷、出汗等。有时可出现第四心音或第三心音奔马律；暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音分裂及交替脉。
【典型心绞痛特点】
1.诱因：体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、心动过速等可诱发。
2.部位：在胸骨体上段或或中段后方，可放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈及下颌部。
3.性质：常为压迫、憋闷、紧缩感。
4.持续时间：历时短暂，一般为3-5分钟，很少超过15分钟。 5.缓解方式：去除诱因和（或）舌下含服硝酸甘油可迅速缓解。
【治疗】一、治则：消除诱因，提高冠状动脉的供血量，降低心肌耗氧量，同时治疗动脉粥样硬化。
二、发作时的治疗：目的为迅速终止发作。 1.休息：立即停止活动，去除诱因。 2.药物治疗：主要使用硝酸酯制剂。
药理作用：1扩张冠脉，降低阻力，增加冠脉循环血流量；
2扩张周围血管，减少静脉回心血量，降低心室容量、心腔压力、心排血量和血压，减低心脏前后负荷；
3减低心肌耗氧量。
不良反应：头昏、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降。 禁忌症：青光眼、低血压、颅内压增高等。
硝酸甘油，0.3-0.6mg，舌下含化。1-2分钟起效，0.5小时后消失；可重复使用。可迅速耐药，停用10小时以上可恢复。
硝酸异山梨酯（消心痛）5-10mg，舌下含化。2-3分钟起效，作用维持2-3小时。
亚硝酸异戊脂，易气化的液体，用时以手帕包裹敲碎立即自鼻吸入。约10-15秒起效，数分钟消失。 变异型心绞痛可立即舌下含化硝苯地平5-10mg，也可与硝酸甘油合用。 缓解期的治疗：目的为防止复发，改善冠脉循环。 1.硝酸酯制剂：1硝酸异山梨酯5-20mg，每天3次； 2单硝酸异山梨酯20-40mg，每天2-3次；
3其他：硝酸酯类尚有静脉滴注、口腔和皮肤喷雾剂、皮肤贴片等制剂。
2.β受体阻滞剂：药理作用：阻断拟交感胺类对心脏受体的作用，减慢心率，降低血压，减低心肌收缩力和耗氧量，缓解心绞痛的发作。使非缺血心肌区小动脉收缩，故增加缺血区的血流量，改善心肌代谢，抑制血小板聚集。
常用制剂：1普萘洛尔10mg，每天2-3次；2美托洛尔25-50mg，每天3次；3索他洛尔20mg，每天3次。
不良反应：虽使心肌收缩力降低，但利大于弊，小剂量开始。哮喘者禁用。
3.钙拮抗剂：作用：抑制钙离子进入细胞内，因而抑制心肌收缩，减少氧耗；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；降低血粘度。
【常用制剂】1维拉帕米80mg，日3次；2硝苯地平10-20mg，日3次；3地尔硫卓30-60mg，日3次。
不良反应：头痛、头晕、乏力、血压下降、心率加快等。 4.其他：高压氧、体外反搏、抗血小板聚集药、抗凝药等。 急性心梗定义、主要症状、心电图特征性改变
急性心肌梗死：是冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应部分的心肌因严重持久缺血而发生局部坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、发热、白细胞计数和心肌酶增高及进行性ECG变化，可发生心律失
常、休克、心力衰竭，甚至猝死。
【临床表现】
先兆：50%的患者在发生AMI（心梗）前有先兆症状，最常见是原有的稳定型心绞痛变为不稳定型；或既往无心绞痛，突然出现心绞痛，且频繁发作，性质较剧，持续久，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显等。
症状：
1.疼痛：为最早出现和最突出的症状，部位性质与心绞痛相似，程度更剧烈，持续时间更长，可达数小时或数天，多无诱因，休息和含服硝酸甘油多不能缓解。患者常有烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感，少数无疼痛，开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分可在上腹部疼痛，易误诊。
2.心律失常：多发于起病1-2周内，24小时内最多见。室性心律失常多见，若室早频发、多源、成对出现或呈短阵室性心动过速，且有RonT现象，常为心室颤动先兆。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见。
3.低血压和休克：疼痛时可有血压下降，若疼痛缓解后而收缩压仍低于890mmHg，有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉细而快，大汗淋漓，尿量减少，神智迟钝，甚至昏厥者，则为心源性休克。
4.心力衰竭：主要是急性左心衰，可在最初几天内发生，为梗死后心脏舒缩功能显著减弱或室壁运动不协调所致，随后可发生右心衰竭。部分右心室心肌梗死开始即可出现右心衰。
5.胃肠道症状：疼痛激烈时，伴恶心、呕吐、上腹胀痛和肠胀气，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低、组织灌注不足等有关。
6.其他症状：多数患者发病后24-48小时出现发热，由坏死物质吸收引起，程度与梗死范围呈正比，体温38°左右，持续约1周。还可有出汗、头晕、乏力等表现。
【体征】
1.心脏体征：心脏浊音界可轻至中度增大；心率可增快或减慢；心尖区第一心音减弱；可出现第四心音及第三心音奔马律；10%-20%患者第2-3天出现心包摩擦音，为反应性纤维蛋白性心包炎所致；心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致；可有各种心律失常。
2.血压：早期可增高，以后几乎均降低。
3其他：有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征。 【心电图特征性改变】 1.急性Q波性心肌梗死：
1宽而深的Q波（病理性Q波）或QS波，反映心肌坏死。 2ST段抬高呈弓背向上型，反映心肌损伤。
3T波倒置，往往宽而深，两支对称，反映心肌缺血。在背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，及R波增高、ST段压低和T波直立并增高。
2.急性非Q波性心肌梗死：无病理性Q波，有普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联（有时还有V1导联）ST段抬高或有对称性T波倒置。也仅有T波倒置改变的心梗。 【心电图动态性改变】1.急性Q波性心肌梗死；2.急性非Q波性心肌梗死 心绞痛 1、心血瘀阻证
治法：活血化瘀，通脉止痛 方药：血府逐瘀汤加减 2、痰浊内阻证
治法：通阳泄浊，豁痰开窍 方药：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤 3、阴寒凝滞证
治法：辛温通阳，开痹散寒
方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减 4、气虚血瘀证
治法：益气活血，通脉止痛 方药：补阳还五汤加减 5、气阴两虚证
治法：益气养阴，活血通络 方药：生脉散合炙甘草汤 6、心肾阴虚证
治法：滋阴养肾，养心安神 方药：左归丸加减 7、心肾阳虚证
治法：益气壮阳，温络止痛 方药：参附汤合右归丸加减 二、急性冠脉综合症 发病机制：急性冠状动脉综合征(acute coronary
syndromes，ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂(rupture)或侵蚀(erosion),继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，包括急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛(UA)。
临床表现：典型表现为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性，伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续>10-20分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时常提示AMI。
50%～81.2%患者在AMI发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。
不典型表现有：牙痛、咽痛、上腹隐痛、消化不良、胸部针刺样痛或仅有呼吸困难。这些常见于老年、女性、糖尿病、慢性肾功能不全或痴呆症患者。临床缺乏典型胸痛，特别当心电图正常或临界改变时，常易被忽略和延误治疗，应注意连续观察 。
大多数ACS患者无明显的体征。重症患者可出现皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等，听诊可闻肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔马律。
诊断：当有典型的缺血性胸痛症状或心电图动态改变而无心肌坏死标志物升高时，可诊断为心绞痛。
存在下列任何一项时，可以诊断心肌梗死。
1．心脏生物标志物(最好是肌钙蛋白)增高或增高后降低，至少有1次数值超过正常上限，并有以下至少1项心肌缺血的证据：(1)心肌缺血临床症状；(2)心电图出现新的心肌缺血变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞(按心电图是否有ST段抬高，分为STEMI和NSTEMI)；(3)心电图出现病理性Q波；(4)影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。
2．突发、未预料的心脏性死亡，涉及心脏停跳，常伴有提示心肌缺血的症状、推测为新的ST段抬高或左束支传导阻滞、冠状动脉造影或尸体检验显示新鲜血栓的证据，死亡发生在可取得血标本之前，或心脏生物标志物在血中出现之前。
3．在基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介人治疗(PCI)的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限提示围手术期心肌坏死。心脏生物标志物升高超过正常上限的3倍定为PCI相关的心肌梗死，其中包括1种已经证实的支架血栓形成相关的亚型。
4．基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术(CABG)患者，心脏生物标志物升高超过正常上限，提示围手术期心肌坏死。将心脏生物标志物升高超过正常上限的5倍并发生新的病理性Q波或新的左束支传导阻滞，或冠状动脉造影证实新移植的或自身的冠状动脉闭塞，或有心肌活力丧失的影像学证据，定为与CABG相关的心肌梗死。
5．有AMI的病理学发现。 鉴别诊断：
1.稳定型心绞痛：胸痛常由体力劳动或情绪激动(如愤怒、焦急、过度兴奋等)所诱发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是在一天劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下重复发生，但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛。疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5分钟内渐消失。停止原来诱发症状的活动或舌下含用硝酸甘油能在几分钟内使之缓解。
2.主动脉夹层：胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有主动脉瓣关闭不全的表现，偶有意识模糊和偏瘫等神经系统受损症状。但无血清心肌坏死标记物升高等可资鉴别。二维超声心动图检查、X线或磁共振体层显像有助于诊断。
3.急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等。心电图示I导联S波加深，Ⅲ导联Q波显著T波倒置，胸导联过度区左移，右胸导联T波倒置等改变，可资鉴别。
4.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛，可能伴休克。仔细询问病史、作体格检查、心电图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别。
5.急性心包炎：心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如AMI严重；心电图除aVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。 三、心律失常 房颤 【症状】
心悸常见。阵发性者症状可不明显 【体征】
“三不等”（S1强弱不等、心率绝对不齐、脉搏短绌）
血栓栓塞；心功能下降；心动过速心肌病；预激综合症—>房颤—>室颤—>猝死 【危害】 【治疗原则】
1. 控制心室率：房颤治疗的首要目标。
可选用beta受体阻滞剂，洋地黄（洋地黄中毒和预激综合症除外），钙离子拮抗剂。 使休息时心率控制在70次/分。 2. 转复心率
可采取药物转复（普罗帕酮，伊布利特），同步直流电复率。房颤消融，迷宫手术。
3. 抗凝：慢性房颤使用阿司匹林或华法令，若房颤持续2天以上，复律前服用华法令3周，复律成功后可用肝素抗凝防治血栓栓塞。
4. 病因治疗：治疗风心病二尖瓣狭窄，甲亢等原发病。 室上性心动过速的处理 1. 终止发作 1) 刺激迷走
2) 药物：异搏定、腺苷等 2. 预防和根治 1) 射频消融 2) 药物：普罗帕酮、可达龙等 室性心律失常
室性心律失常主要是室速-室颤-心源性猝死问题
了解宽QRS心动过速包括：室速, 室上速伴室内差传, 室上速伴束支阻滞, 旁路前传折返心动过速, 房颤/房扑伴预激
知道宽QRS-Brugada分步诊断：原则-宽QRS心动过速是室速，除非能证明是其他 【室速分类】
1. 心脏结构正常-特发性室速：对血液动力学影响小，导管射频消融~预后良好 1) 右室流出道特发性室速(略窄的QRS+LBBB) 2) 左室间隔部特发性室速(略窄的QRS+RBBB)
2. 心脏结构异常-器质性室速：SCD的主要原因，同时处理原发病和心衰，ICD植入-防止猝死，预后差 1) 心梗后室速，扩张型心肌病，肥厚性心肌病，ARVC
2) 治疗：血动稳定->胺碘酮 / 血动不稳定->电除颤 => AICD埋藏式自动心复律-除颤器 【缓慢性心律失常起搏器治疗适应症】 1. 窦性心律 心动过缓伴随症状
<6万/24小时 (<45bpm) 窦性停搏>4s 2. AVB 二度二型和以上AVB
二度I型，但阻滞部位在HIS或以下 一度，但PR>0.3，且有症状 【心律失常治疗】
>室上速和典型房扑首选射频消融根治 >RVOT-VT, ILV-VT可首选射频消融 >器质性心脏病室速首选AICD，胺碘酮用于二级预防降低猝死
>长QT综合征需选大剂量β阻滞剂，可以同时做左侧颈交感神经节切除，高危患者最好用AICD >无明显症状的早搏不需要药物治疗
>房颤控制心室率需要抗凝，窦律维持有赖于包括消融在内的综合治疗，老人须除外甲抗。 >各种原因造成的心动过缓无法去除原因而产生症状时须考虑植入起搏器 快速性心律失常 1、心神不宁证
治法：镇惊定态，养心安神 方药：安神定志丸加减 2、气血不足证
治法：补血养心，益气安神 方药：归脾汤加减 3、阴虚火旺证
治法：滋阴清火，养心安神 方药：天王补心丹加减 4、气阴两虚证
治法：益气养阴，养心安神
方药：生脉散加减 5、痰火扰心证
治法：清热化痰，宁心安神 方药：黄连温胆汤加减 6、心脉痰阻证
治法：活血化瘀，理气通络 方药：桃仁红花煎加减 7、心阳不振证
治法：温补心阳，安神定悸
方药：参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减 缓慢性心律失常 1、心阳不足证
治法：温补心阳，通脉定悸
方药：人参四逆汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减 2、心肾阳虚
治法：温补心肾，温阳利水 方药：参附汤合真武汤加减 3、气阴两虚证
治法：益气养阴，养心通脉 方药：炙甘草汤加减 4、痰浊阻滞证
治法：理气化痰，宁心通脉 方药：涤痰汤加减 5、心脉痹阻证
治法：活血化瘀，理气通络 方药：血府逐瘀汤加减 四、高血压病 血压调节机制： 急性调节：通过压务感受器及交感神经活动来实现 慢性调节：通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来完成 高血压：并发症、特殊类型、诊断标准、降压药种类
高血压病：是一种以体循环动脉压增高为主要特点的临床综合征。高血压可分为原发性高血压和继发性高血压。原发性高血压占高血压的95%以上。高血压：≥140/90mmHg。
【并发症】发病后期可出现心、脑、肾等器官的器质性损害和功能障碍。
1、心脏：左心室肥厚（心尖搏动向左下移，心界向左下扩大），可闻及第4心音。扩大形成高血压心脏病，最终导致充血性心力衰竭。部分患者并发冠心病，可出现心绞痛、心梗、心衰及猝死。
2、脑：长期高血压，由于小动脉微动脉瘤的形成及脑动脉粥样硬化的产生，并发急性脑血管病。高血压脑病
3、肾脏：高血压心脏病可有肾动脉粥样硬化、肾硬化等肾脏病变。早期可无任何表现，发展出现蛋白尿、肾功减退。
【特殊类型】
1恶性高血压：发病急骤，多见于中、青年。舒张压≥130mmHg。
2高血压危象：出现剧烈头痛、烦躁、眩晕、心悸、气急、多汗、恶心呕吐面色苍白或潮红及视力模糊等症状。
（短期内血压急剧升高。舒张压超过120或130mmHg并伴一系列严重症状，甚至危及生命的临床现象）
（高血压急症：短期内，血压明显升高，舒张压＞130mmHg和（或）收缩压＞200mmHg伴重度器官功能障碍或不可逆损害。表现为高血压危象或高血压脑病，可发生在其他疾病过程中。）
（高血压重症：指血压虽显著升高但不伴靶器官损害者。）
3高血压脑病：主要表现为血压尤其是舒张压突然升高，有严重头痛、呕吐和意识障碍。
【诊断】主要靠动脉血压测定，目前仍以规范方法下进行水银柱血压计测量作为高血压诊断的标准方法。
必须以非药物状态下两次或以上不同日的血压测量值均符合高血压诊断标准，排除继发性，方可确诊。 根据血压水平分正常、正常高值血压、和1、2、3级高血压。 目前常用降压药：
1、利尿剂：适用于轻中度高血压，尤舍老年人收缩期高血压及心衰伴高血压的治疗。 （1）噻嗪类：氢氯噻嗪、氯噻酮。 （2）袢利尿剂：呋噻米（速尿） （3）保K利尿：螺内酯、氨苯蝶啶。
2、B-受体阻滞剂：适用于轻中度高血压患者，尤适心率快的中青年，或合并心绞、心梗后的高血压患者。
（美托洛尔（倍他乐克）；阿替洛尔（氨酰心安）倍他洛尔、卡维地洛。）
3、钙离子拮抗剂：适用于轻中度高血压患者，尤适用于老年人收缩期高血压的治疗。 （硝苯地平，硝苯地平缓释片、尼群地平、氨氯地平、拉西地平。）
4、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）：妊娠高血压、肾动脉狭窄、严重肾功衰竭、高血钾者禁用。 （卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、福辛普利、培哚普利）
5、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂：降压平稳，可与大多数药物合用。（氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、坎地沙坦）
6、a受体阻滞剂：重要不良反应是首剂低血压反应、体位性低血压及耐药性。（哌唑嗪、特拉唑嗪） 7、其他：（可乐定，利血平等）。因不良反应多，无心脏、代谢保护，已少用。 1、肝阳上亢证 治法：平肝潜阳 方药：天麻钩藤饮加减 2、痰湿内盛证 治法：祛痰降浊
方药：半夏白术天麻汤加减 3、瘀血内停证 治法：活血化瘀 方药：血府逐瘀汤加减 4、肝肾阴虚证
治法：滋补肝肾，平潜肝阳 方药：杞菊地黄丸加减 5、肾阳虚衰证 治法：温补肾阳 方药：济生肾气丸加减 五、急慢性心力衰竭 Heart failure是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢需要，器官组织血液灌流不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。 一、病因
（一）原发心肌损害
1.缺血性心肌损害 冠心病、心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心衰的最常见原因之一。 2.心肌炎和心肌病。
3.心肌代谢障碍性疾病 以糖尿病心肌病最为常见。 （二）心脏负荷过重
1.压力负荷（后负荷）过重见于高血压，主动脉瓣狭窄，肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。为克服增高的阻力，心室肌代偿性肥厚以保证射血量，持久的负荷过重，心肌必然发生结构和功能改变而终致失代偿，心排血量下降
2.容量负荷（前负荷）过重见于以下两种情况1）心瓣膜关闭不全，血液反流。如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；2）左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等；3）伴有全身
血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲状腺功能亢进等，心脏负荷必然增加。容量负荷增加早期，心室腔代偿性增大，但超过一定限度即出现失代偿表现。 二、诱因
有基础心脏病的患者，其心衰往往由一些增加心脏负荷的因素诱发，常见诱因有：
1.感染 呼吸道感染是最多见，最重要的诱因。感染性心内膜炎作为心衰的诱因也不少见，常因其发病隐袭而易漏诊。
2.心律失常 心房颤动是器质性心脏病最常见的心律失常之一，也是诱发心力衰竭的重要因素。 3.血容量增加 如摄入钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等。 4..过度体力劳动或情绪激动 如妊娠后及分娩过程，暴怒等。 5.治疗不当 如不恰当应用洋地黄类药物或降压药等。
6.原有心脏病变加重或并发其他疾病 如冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动，合并甲状腺功能亢进或贫血等。 三、病理生理
（一）代偿机制当心肌收缩力减弱时，为保持正常的心排血量，机体通过以下机制进行代偿：
I.Frank-Starling机制 即增加心脏的前负荷，使回心血量增多，心室舒张末期容积增加，从而增加心排血量及提高心脏作功量。心室舒张期末容积增加，即心室扩张，舒张期末压力亦增高，相应地心房压，静脉压也随之增高。待后者增加到一定程度时即出现肺的阻性充血或腔静脉系统充血。
II.心肌肥厚 当心肌后负荷增高时，常以心肌肥厚作为主要的代偿机制，心肌肥厚心肌细胞数不增多，以心肌纤维增多为主。细胞核及线粒体亦增大、增多，但程度和速度均落后于心肌纤维的增多。心肌从整体上显得能源不足，继续发展最终致心肌细胞坏死。心肌肥厚心肌收缩力增强，使心排血量在相当长时间内维持正常。但心肌顺应性差，舒张功能降低，心室舒张期末压增高，客观上已存在心功能障碍的表现 III.神经-体液的代偿
1.交感神经兴奋性增强 心衰患者血中去甲肾上腺素水平升高，作用于心肌β1肾上腺受体，增强心肌收缩力并提高心律，以提高心排血量。
2.RAS激活 由于心排血量降低，肾血流量随之降低，RAS被激活。有利的一面是心肌收缩力增强，周围血管收缩维持血压，调节血液再分配，保证心、脑重要器官的血液供应。同时促进醛固酮分泌，使水、钠潴留，增加总体液量及心脏前负荷，对心衰起代偿作用。 （二）心衰时各种体液因子的改变
I.心钠素（心房肽，ANP）主要储存于心房。心衰时ANP分泌增加，使血浆中ANP及BNP水平升高，其升高程度与心衰的严重程度呈正相关。排钠利尿是机体对水钠潴留的反馈效应。
II.血管加压素（抗利尿激素，ADH）下丘脑分泌，心衰时心排血量降低，ADH分泌增多，发挥缩血管、抗利尿、增加血容量的作用。
III.缓激肽 产生内皮细胞依赖性释放因子（EDRF）即NO，有强扩血管作用，在心衰时参与血管舒缩的调
节。
（三）关于舒张不全
I.主动舒张障碍因能量供应不足使得Ca2+不能及时被肌浆网回摄及泵出胞外所致 II.心室肌顺应性减退及充盈障碍主要见于心室肥厚如高血压及肥厚性心肌病时。 （四）心肌损害和心室重构
心肌损害原发性心肌损害和心脏负荷过重使心脏功能受损，导致心室扩大或心室肥厚等各种代偿变化。在心腔扩大，心室肥厚的过程中，心肌细胞，胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化，也就是心室重塑过程。 四、类型
I.左心衰、右心衰和全心衰 左心衰指左心室代偿功能不全而发生心力衰竭，临床常见，以肺循环淤血为特征。单纯的右心衰见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以体循环淤血为特征。左心衰后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，长时间后，右心衰也开始出现，即为全心衰。
单纯二尖瓣狭窄引起的心衰是一种特殊类型的心衰。它不影响左心室的功能，而是直接因左心房压力升高而导致肺循环高压，有明显的肺淤血和相继出现的右心功能不全。
II.急性和慢性心衰 急性心衰是因急性的严重心肌损害或突然加重的负荷，使心功能正常或处于代偿期的心脏在短时间内发生衰竭。临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿。慢性心衰有一个缓慢的过程，一般有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与。
III.收缩性和舒张性心衰收缩功能障碍，心排血量下降并有阻性充血的表现即为收缩性心衰，即临床上常说的心衰。当心脏的收缩功能不全时常有舒张功能障碍。单纯的舒张性心衰如前所述可见于高血压、冠心病的某一阶段。严重的舒张期心衰见于原发性限制型心肌病、原发性梗阻性肥厚型心肌病等。 五、心功能分级 NYHA分级方案：
I级：患者有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏，心悸，呼吸困难或心绞痛 II级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无症状，平时一般活动下可出现上述症状。 III级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述症状
IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。 AHA分级方案：
A级：无心血管疾病的客观依据 B级：客观检查有轻度心血管疾病 C级：有中度心血管疾病的客观证据 D级：有严重心血管疾病的表现 六、临床表现 A.左心衰 （一）症状
1.程度不同的呼吸困难
I.劳力性呼吸困难 最早出现的症状。引起呼吸困难的运动量随心衰程度加重而减少。
II.端坐呼吸 肺淤血到一定程度，患者不能平卧。高枕位，半卧位或者端坐可使憋气好转。
III.夜间阵发性呼吸困难 患者已入睡后因憋气而惊醒，被迫采取坐位，呼吸深快，重者可有哮鸣音，称“心源性哮喘”。大多端坐休息后可自行缓解。
IV.急性肺水肿 “心源性哮喘”进一步的发展，是左心衰呼吸困难最严重的形式。
2.咳嗽、咯痰、咯血 开始常见于夜间发生，坐位或立位咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点。偶可见痰中带血。
3.乏力、疲倦、头昏、心慌 4.少尿及肾功能损害的症状 （二）体征
1.肺部湿性啰音 随病情由轻到重，啰音可由局限于肺底直至全肺，患者取侧卧位则下垂的一侧啰音较多。 2.心脏体征 除基础心脏病的固有体征外，慢性左心衰的患者一般均有心脏扩大（单纯舒张性心衰除外）、肺动脉瓣区S2亢进及舒张期奔马律。 B.右心衰 （一）症状
1.消化道症状 胃肠道及肝淤血引起腹胀，食欲不振，恶心，呕吐
2.劳力性呼吸困难 继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在，单纯性右心衰也均有明显的呼吸困难。 （二）体征
1.水肿 特征为首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性。可有胸腔积液。 2.颈静脉征 颈静脉搏动增强，充盈，怒张，是右心衰的主要体征，肝颈反流征阳性更具特征。 3.肝大常伴有压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸和大量腹水。 4.心脏体征除基础心脏病的固有体征外，可出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。 C.全心衰
右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现后阵发性呼吸困难等肺淤血症状有所减轻。扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者，肺淤血往往不很重，左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。 七、诊断
诊断是综合病史、病因、症状、体征和客观检查作出的。首先应有明确的器质性心脏疾病的诊断。心衰的症状是诊断心衰的重要依据。左心衰的肺淤血引起不同程度的呼吸困难，右心衰的体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等是诊断心衰的重要依据。 八、鉴别诊断
I.支气管哮喘左心衰夜间阵发性呼吸困难，常称为“心源性哮喘”，应与支气管哮喘鉴别。前者多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史，后者常见青少年有过敏史；前者发病时必须坐起，重症者肺部有干湿啰音，甚至咳粉红色泡沫痰，后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳白粘痰后呼吸困难多可缓解。
II.心包积液，缩窄性心包炎 根据病史，心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图检查可确诊。 III.肝硬化腹水伴下肢浮肿应与慢性右心衰鉴别。除基础心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。 九、治疗 （一）病因治疗 1.基本病因的治疗
2.消除诱因 如防感染特别是呼吸道感染，心律失常，潜在的甲状腺功能亢进，贫血等。 （二）减轻心脏负荷
1.休息 控制体力活动，避免精神刺激，减低心脏负荷。恢复期患者可根据心功能状态适当活动 2.控制钠盐摄入 利用强效排钠利尿剂时，过分控制钠盐摄入可导致低钠血症。
3.利尿剂的使用 最常用的药物，通过排钠排水对缓解淤血症状，减轻水肿有显著效果。但不能提高心室的收缩力，不能使心排血量增加。常用利尿剂：
1）噻嗪类利尿剂：以氢氯噻嗪（双氢克尿噻）为代表。由于钠-钾交换使钾的吸收降低，为中效利尿剂，轻度心衰可首选。较重患者可倍量使用。噻嗪类利尿剂可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血症，还可干扰糖及胆固醇代谢，长期应用要注意监测。
2）袢利尿剂以呋塞米（速尿）为代表。作用于Henle袢的升支，在排钠的同时也排钾，为强利尿剂。低血钾是此类利尿剂的主要副作用，必须注意补钾。
3）保钾利尿剂常用的有1螺内酯（安体舒通）：作用于肾远曲小管，干扰醛固酮的作用，使钾离子吸收增加，同时排钠利尿，但利尿效果不强。在与噻嗪类或袢利尿剂合用时能加强利尿并减少钾的丢失。 2.氨苯蝶啶：直接作用于肾远曲小管，排钠保钾，利尿作用不强。常与排钾利尿剂合用，起到保钾的作用。 3.阿米洛利（Amiloride）机制与氨苯蝶啶相似，利尿作用强而保钾作用较弱，可单独用于轻型心衰的患者。保钾利尿剂，可能产生高钾血症。一般与排钾利尿剂合用发生高血钾的可能性不大，但不宜同时服用钾盐。 4.电解质紊乱是长期合用利尿剂最容易出现的副作用，特别是高血钾或低血钾均可导致严重后果，应随时监测。血管紧张素转换酶抑制剂有较强保钾作用，与不同类型利尿剂合用时应特别注意。对血钠过低者，应谨慎区别是血液稀释还是体内钠不足。前者称难治性水肿，患者水钠均有潴留，水的潴留更多。患者尿少且比重低，严重者可出现水中毒，可试用糖皮质激素；体内钠不足多因利尿过度导致，患者血容量减低，尿少而比重高，此时应给高渗盐水补充钠盐。 5.血管扩张剂的应用
1）小静脉扩张剂小静脉是容积血管，即使轻微扩张也能使有效循环血量减少，降低回心血量。随着回心血量减少，左室舒张末压及肺循环压下降，肺淤血减轻。但不能增加心排量，临床上以硝酸盐制剂为主。如硝酸甘油，硝酸异山梨酯。
2）小动脉扩张剂使周围循环阻力下降，左心室射血功能改善，EF值及心排血量均能提高，有利于心室的负荷降低，与此同时，左室舒张末压及相应的肌血管压力下降，肺淤血改善，恰当地用药使周围循环阻力
下降的同时，心排血量增加，而血压变化不明显。
扩张小动脉的药物很多：α1受体阻断剂哌唑嗪，乌拉地尔等，直接舒张血管平滑肌制剂双肼屈嗪，CCB，ACE抑制剂等。对于那些依赖升高左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄，主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜使用强效血管扩张剂。 （三）增加心排血量 1.洋地黄类药物 （1）药理作用
1）正性肌力作用：主要抑制心肌细胞上的Na+-K+ATP酶，使细胞内[Na+]升高，[K+]降低，Na+与Ca2+交换，使细胞内[Ca2+]升高而使心肌收缩力增强。细胞内[K+]降低，成为洋地黄中毒的重要原因。
2）电生理作用：一般治疗剂量下，洋地黄可抑制心脏传导系统，对房室交界区的抑制最明显。大剂量时可提高心房，交界区及心室的自律性，当血钾过低时，容易发生各种快速性心律失常。
3）迷走神经兴奋作用：对迷走神经直接兴奋作用是洋地黄的一个独特的优点。长期使用地高辛，即使是较小剂量也可对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响。
（2）洋地黄制剂的选择常用的洋地黄制剂为地高辛（digoxin），洋地黄毒苷（digitoxin），毛花苷丙（lanatoside C），毒毛花苷K（strophanthin K）等。
1）Digoxin用于中度心衰的维持治疗，对70岁以上或肾功能不良的患者减量；2）lanatoside C为静脉注射用制剂，注射后10分钟起效，1~2小时到达高峰，用于急性心衰或慢性心衰加重时，特别适用心衰伴快速心房颤动者；3）strophanthin K快速作用类，静脉注射5分钟起作用，1/2~1小时达高峰，用于急性心衰。
（3）洋地黄制剂的使用适应证：1对缺血性心脏病，高血压心脏病，慢性心瓣膜病及先天性心脏病所致的慢性充血性心衰效果较好。这类患者如伴有房颤是应用洋地黄的最好指征；2对代谢异常而发生的高排量心衰如贫血性心脏病，甲亢，VB1缺乏性心脏病及心肌炎、心肌病等病因所致心衰洋地黄治疗效果欠佳；3肺源性心脏病导致右心衰，常伴有低氧血症，洋地黄效果不好且易引起中毒，肥厚型心肌病主要是舒张不良，增加心肌收缩性可能使原有的血流动力学障碍更为加重，洋地黄属于禁用。 （4）中毒及处理
1）影响洋地黄中毒的因素用药安全窗很小；心肌在缺血，缺氧的情况下中毒剂量更小。水，电解质酸碱平衡紊乱特别是低血钾，肾功能不全及与其他药物的相互作用也是引起中毒的因素；如胺碘酮，维拉帕米，阿司匹林等均可降低地高辛的经肾排泄率而导致中毒。
2）洋地黄中毒表现洋地黄最重要的副作用是各类心律失常。由心肌兴奋性过强及传导系统的传导阻滞构成。最常见者为室性期前收缩，多表现为二联律，非阵发性交界区心动过速，房性期前收缩，心房颤动及房室传导阻滞。快速房性心律失常又伴有传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。洋地黄类药物的胃肠道反应如恶心呕吐以及CNS的症状，如视力模糊，黄视，倦怠等在使用地高辛时十分少见，特别是普及维持量给法（不给负荷量）以来更为少见。
3）洋地黄中毒的处理发生洋地黄中度后应立即停药。单发性室性期前收缩，第一度房室传导阻滞可自行消失；对快速性心律失常者，如血钾浓度低可用静脉补钾，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠。电复律一般禁用，因易致心室颤动。有传导阻滞或缓慢心律失常者可用阿托品0.5~1.0mg皮下或静脉注射，一般不需安置临时心脏起搏器 2.非洋地黄类正性肌力药
（1）肾上腺能受体兴奋剂多巴胺及多巴酚丁胺，用于心衰的治疗。多巴胺小剂量表现为心肌收缩力增强，血管扩张，特别是肾小动脉扩张，心率加快不明显。大剂量可出现于心衰不利的作用。患者个体反应差异大，宜从小剂量逐渐增量，以不引起心率加快及血压升高为度。多巴酚丁胺是多巴胺的衍生物，可通过兴奋β1受体增强心肌收缩力，扩血管作用不如多巴胺明显，对加快心率的反应比多巴胺小。用药剂量与多巴胺相同。
（2）磷酸二酯酶抑制剂机制是抑制磷酸二酯酶活性使细胞内cAMP降解受阻，cAMP浓度升高，进一步使细胞膜上的蛋白酶活性增高，促进Ca2+通道膜蛋白磷酸化，Ca2+通道激活使Ca2+内流增加，心肌收缩力增强。临床使用有氨力农和米力农，后者增强心肌收缩力是前者的10~20倍，作用时间短，副作用少，两者能改善心衰症状及血流动力学参数。本类药物短期应用对改善心衰症状有确实效果，但不适于长期应用。 （四）抗肾素-血管紧张素系统相关药物的应用
（1）ACE抑制剂的应用主要机制为：1扩血管作用；2抑制ACE活性；3抑制交感神经兴奋性；4抑制心肌及血管的重构。其副作用少，刺激咳嗽可能是患者不能耐受治疗的一个原因。ACE抑制剂可明显改善远期预后，降低死亡率。
（2）抗醛固酮制剂的使用：利尿剂量的螺内酯对抑制心血管的重构，改善慢性心衰的远期预后有很好的作用。
（五）β受体阻滞剂的应用可对抗代偿机制中的交感神经兴奋性增强。卡维地洛：非选择性并有扩张血管作用的β受体阻滞剂，用于心衰治疗，效果明显优于美托洛尔
（六）舒张性心衰的治疗主要措施：1.β受体阻滞剂改善心肌顺应性，使心室容量-压力曲线下移，表明舒张功能改善。2.CCB降低心肌细胞内[Ca2+]，改善心肌主动舒张功能，主要用于肥厚性心肌病。3.ACE抑制剂有效控制高血压，从长远看改善心肌及小血管重构，有利于改善舒张功能，最适用于高血压性心脏病及冠心病。4尽量维持窦性心率，保持房室顺序传导，保证心室舒张期充分的容量。5对肺淤血较明显者，可适量应用静脉扩张剂（硝酸盐制剂）或利尿剂降低前负荷，但不宜过度，因过分的减少前负荷可使心排血量下降。6在无收缩功能障碍时禁用正性肌力药。
（七）“顽固性心力衰竭”及不可逆心力衰竭的治疗：对于前者患者并非心脏情况已至终末不可逆转。应努力寻找潜在原因并设法纠正，如风湿活动、甲亢、电解质紊乱、洋地黄过量、反复发生的小面积肺栓塞等，或患者是否有与心脏无关的疾病如肿瘤等。同时调整心衰用药，强效利尿剂或血管扩张剂及正性肌力药物联合应用等。对高度顽固水肿也有试用血液超滤者。不可逆患者：心脏移植。
急性左心衰竭（Acute Heart Failure of The Left）
由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。 一、病因
心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量急剧降低和肺动脉压突然升高均可发生记性左心衰竭
常见原因：1.与冠心病有关的急性广泛性前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等；2.感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂致瓣膜急性反流；3.其他高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病的基础上快速性心律失常或严重缓慢心律失常，输液过多过快等。 二、发病机制
主要的病生基础为心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，或左室瓣膜急性反流，LVEDP迅速升高，肺静脉回流不畅。由于肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高使血管内液体渗入肺间质及肺泡内形成急性肺水肿。 三、临床表现
突发严重呼吸困难，呼吸频率常达30~40次/分，强迫坐位，面色灰白，大汗，发绀，烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。极重者可因脑缺氧而致神志模糊。肺水肿早期，血压可升高，但随病情发展，血压下降。肺水肿如不能及时纠正，最终可致休克。两肺布满湿性啰音和哮鸣音，心尖部S1减弱，频率快，同时有舒张早期S3而构成奔马律。肺动脉瓣S2亢进。 四、诊断与鉴别诊断
根据典型症状与体征作出诊断。急性呼吸困难与支气管哮喘的鉴别见心力衰竭。 五、治疗
1.患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流
2.吸氧，立即高流量鼻管给氧，对病情特别严重者应给面罩呼吸机持续加压给氧。吸氧同时使用抗泡沫剂使肺泡内的泡沫消失，一般使用50%酒精置于氧气的滤瓶中，随氧气吸入。
3.吗啡5~10mg静注不仅可使患者镇静，还可减少躁动带来的额外的心脏负担，同时具有小血管舒张的功能而减轻心脏负荷。必要时每间隔15分钟重复一次。
4.快速利尿呋塞米，本药可利尿，扩张静脉，有利于肺水肿缓解。 5.血管扩张剂。
（1）硝普钠为动静脉扩张剂，根据血压调整药量，维持收缩压100mmHg左右。对原有高血压者血压降低幅度以不超过80mmHg为度。用药不超过24小时。
（2）硝酸甘油扩张小静脉，降低回心血量，使LVEDP及肺血管压降低。 （3）酚妥拉明α受体阻断剂，以扩张小动脉为主。
6.洋地黄类药物可考虑用毛花苷丙静脉给药，对急性心肌梗死，在急性期24小时内不宜用洋地黄类药，二尖瓣狭窄所致肺水肿洋地黄类药物也无效。后两种情况如伴有心房颤动快速室率可应用洋地黄类药物减慢心室率，有利于缓解肺水肿。
7.氨茶碱解除支气管痉挛，有一定的正性肌力及扩血管利尿作用，可起辅助作用 待急性症状缓解后，应着手对诱因及基本病因进行治疗。 心衰的要点：
1、慢性充血性心力衰竭的诱发因素中， 最为常见的是感染； 2、高血压引起左室压力负荷过重； 3、肺动脉高压引起右室压力负荷过重；
4、慢性贫血和甲亢对心脏产生的影响使左、右心室容量负荷加重； 5、判定心力衰竭代偿期的主要指标是心排血量增加甚至接近正常； 6、左心衰竭最早出现的症状是劳力性呼吸困难；
7、左心衰竭的临床表现主要是由于肺淤血、肺水肿所致；
8、左心衰竭时肺部啰音的特点是湿啰音常见于两肺底，并随体位变化而改变； 9、右心衰竭时主要体征是颈静脉充盈和怒张；
10、重度二尖瓣狭窄、窦性心律、急性左心衰竭禁用洋地黄类药物； 11、血管扩张剂治疗心力衰竭的主要作用机制是降低心脏前、后负荷； 12、长时间较大剂量静脉滴注硝普钠可产生的副作用主要是氰化物中毒； 13、诊断急性肺水肿最具有特征意义的依据是严重呼吸困难伴咳粉红色泡沫样痰；
14、左心衰竭与支气管哮喘的主要鉴别点为坐起时能够缓解呼吸困难； 15、心力衰竭时减轻心脏负荷的治疗措施有：根据病情适当安排生活，劳动和休息；控制钠盐摄入；合理应用利尿剂；合理应用血管扩张剂； 16、老年人伴有心力衰竭的治疗洋地黄类药物的剂量应减少；
17、急性左心衰竭，高度呼吸困难，烦躁不安时立即给予吗啡皮下注射； 18、治疗洋地黄中毒所致的室性心动过速，如血钾不低可用利多卡因或苯妥英钠；
19、治疗洋地黄中毒所致的阵发性室性心动过速，如血钾浓度低则可用静脉补钾；
20、心力衰竭并发心房扑动时首选快速洋地黄制剂； 21、诊断右心衰竭时，最可靠的体征是肝颈静脉回流征阳性 22、治疗洋地黄中毒伴缓慢性心律失常时宜选用阿托品
中医治疗 1 心肾阳虚证
证候：心悸，气短乏力，动则气喘，身寒肢冷，尿少浮肿，腹胀便溏，面颧暗红，舌质红少苔，脉细数或结代。
治法：温补心肾。
方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合金匮肾气丸加减。 2 阳虚水泛证
证候：心悸气短或不得平卧，咯吐泡沫痰，面肢浮肿，畏寒肢冷，烦躁汗出，额面灰白，口唇青紫，尿少腹胀，或伴胸水、腹水。舌暗淡或暗红，舌苔白滑，脉细促或结代。
治法：温阳利水。 方药：真武汤加减。 六、风湿性心脏瓣膜病 （一）病因
单纯性二尖瓣狭窄最常见 咽部链球菌感染是风湿热发病的必要条件 （二）表现 1、二尖瓣狭窄
症状：呼吸困难，咯血（粉红色泡沫样痰），咳咳嗽，右心衰 体征：二尖瓣面容；梨形心；心尖区舒张中、晚期隆隆样杂音。 左心房增大。 2、二尖瓣关闭不全
症状：乏力劳力性呼吸困难，端坐呼吸。后期体循环淤血 体征：心尖搏动向左下移位，呈抬举性；心尖部第一心音减弱； 心尖部III级以上粗糙的吹风样全收缩期杂音 左房左室增大 3、主动脉瓣狭窄
症状：呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型三联征
体征：心尖搏动向左下移位，呈抬举性，主动脉瓣区出现收缩期震颤中； 主动脉瓣区喷射性收缩期杂音，向颈部传导 4、主动脉瓣关闭不全 症状：多无症状
体征：颈动脉搏动明显，有周围血管征，左室增大
心尖搏动向左下移位并呈抬举性，水冲脉，靴形心 心尖第一心音减弱，主动脉瓣第二心音减弱或消失； 主动脉瓣第二听诊区舒张早期递减型叹气样杂音 可有动脉枪击音及杜氏双重杂音 5、联合瓣膜病
6、并发症：心衰――风心病最常见的并发症和致死原因 心律失常――以房颤最常见
栓塞――最常见于二尖瓣狭窄伴房颤 感染性心内膜炎――多见于风心病早期 肺部感染
脉压增大可出现――水冲脉 左室功能不全可出现――交替脉
引起左室前负荷增加――主动脉瓣关闭不全 引起右室后负荷增加――二尖瓣狭窄 动脉导管未闭→胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音 风心病二尖瓣狭窄→Graham-Stell杂音
1、气阴两虚证
治法：益气养阴，宁心复脉 方药：炙甘草汤加减 2、气虚血瘀证
治法：益气养心，活血通脉 方药：独参汤合桃仁红花煎加减 3、心肾阳虚证
治法：温补心肾，化气行水 方药：参附汤合五苓散加减 4、阳虚水泛证
治法：温肾助阳，泻肺行水 方药：真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减 5、心阳虚脱证 治法：补虚固脱 方药：参附汤合生脉散 七、肺源性心脏病 临床表现：（一）肺、心功能代偿期：1.症状：咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降。急性感染可使上述症状加重。少有胸痛或咯血。2.体征：可有不同程度的发绀和肺气肿体征。偶有干、湿性啰音，心音遥远，P2＞A2，三尖瓣区可出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动增强，提示有右心室肥厚。（二）肺、心功能失代偿期：1.呼吸衰竭：a).症状：呼吸困难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降，但白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神情恍惚、瞻望等肺性脑病的表现。b).体征：明显发绀，球结膜充血、水肿，严重时可有视网膜血管扩张、视乳头水肿等颅内压升高的表现。腱反射减弱或消失，出现病理反射。因高碳酸血症可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多汗。2.右心衰竭：a).症状：气促更明显，心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。b).体征：发绀更明显颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。肝大且有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。少数患者可出现肺水肿及全心衰竭的体征。诊断依据：COPD出现渐进性的心悸、气促、活动耐力下降。根据患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变，并已引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全，如P2＞A2、颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉返流征阳性、下肢水肿及体静脉压
升高等，心电图、X线胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征象，可作出诊断。实验室及其他检查：超声心动图：通过测定右心室流出道内径（≥30mm）、右心室内径（≥20mm）、右心室前壁厚度，左右心室内径比值（＜2＝、右肺动脉内径或肺动脉干及右心室增大等指征，可诊断慢性肺心病。血液检查：红细胞及血红蛋白可升高，全血粘度及血浆粘度可增加，红细胞电泳时间常延长；合并感染时白细胞总数增高，中性粒细胞增加。 (一)急性期 1、痰浊壅肺证
治法：健脾益肺,化痰降气 方药：苏子降气汤加减 2、痰热郁肺证
治法：清肺化痰，降逆平喘 方药：越婢加半夏汤加减 3、痰蒙神窍证
治法：涤痰开窍，熄风止痉
方药：涤痰汤加减，另服安宫牛黄丸或至宝丹 4、阳虚水泛证
治法：温肾健脾，化饮利水 方药：真武汤合五苓散加减 （二）缓解期 1、肺肾气虚证
治法：补肺纳肾，降气平喘 方药：补肺汤加减 2、气虚血瘀证
治法：益气活血，止咳化痰 方药：生脉散合血府逐瘀汤加减
心脏疾病的考点汇总
一 冠状动脉粥样硬化性心脏病 ⒈危险因素
⒉缺血性心脏病的分类（ISFC/WHO）
⒊心绞痛的发病机制、临床表现、严重程度的分级、实验室检查、诊断、鉴别诊断及治疗
⒋不稳定型心绞痛的处理原则
⒌急性心肌梗死的发病机制、临床表现、心电图和血清心肌酶学改变、诊断和鉴
别诊断及并发症
⒍急性心肌梗死的治疗原则
⒎急性心肌梗死所导致心力衰竭的Killip分级 二 心脏瓣膜病 1.病因 2.临床表现
3.X线、超声心动图和心电图检查 4.并发症 5.治疗
三 急性心包炎 1.病因 2.临床表现
3.X线、超声心动图和心电图检查 4.治疗
5.心包压塞的诊断与处理 6.心包穿刺术的指征和注意事项 四 感染性心内膜炎临床表现和诊断标准 临床表现 1.发热 2.心脏杂音
3.周围体征多为非特异性，已经较少见，可能由微血管炎或微栓塞所致。 （1）瘀点：可出现于任何部位，以锁骨以上皮肤、口腔粘膜及睑结膜多见。 （2）指和趾甲下裂片状出血。
（3）Roth斑：为视网膜的卵圆形出血斑块，中心呈白色，多见于亚急性感染。 （4）Osler结节：为在指和趾垫出现豌豆大的红紫色痛性结节，亚急性者较常见。 （5）Janeway损害：主要见于急性，在手掌和足底有直径1～4mm的出血红斑。 4.动脉栓塞
5.感染的非特异性症状
（1）脾肿大见于15%~50%，病程＞6周患者。急性者少见。
（2）贫血，有苍白、无力和多汗，多为轻、中度贫血，亚急性者多见，主要因为感染对骨髓的抑制。 （3）杵状指和趾。 诊断标准
（1）主要标准
①两次血培养阳性，且病原菌完全一致。
②超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜关闭不全。 （2）次要标准
①基础心脏病或静脉滥用药物史。 ②发热，体温≥38℃。
③血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点、Janeway损害。 ④免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性。 ⑤血培养阳性，但不符合主要诊断标准。
⑥超声心动图有IE的表现，但不符合主要诊断标准。
凡符合以下条件者可以确诊亚急性感染性心内膜炎：符合2项主要标准；或符合1项主要标准加3项次要标准；或符合5项次要标准。
心律失常考点
窦性心动过速临床意义：窦性心动过速可见于健康人饮酒、体力活动、情绪激动、喝茶，某些病理状态如心肌缺血、心力衰竭、发热、贫血、疼痛、某些药物（阿托品等）、低氧血症、甲腺功能亢进等可引起窦性心动过速。
窦性心动过缓临床意义：窦性心动过缓可见于运动员、睡眠时、窦房结病变、急性下壁心肌梗死、颅内疾患、甲状腺功能低下、阻塞性黄疸和某些药物（如β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂等）
窦性停搏临床意义：窦性停搏可见于窦房结病变、急性心肌梗死、迷走神经张力过高（如恶性呕吐时）、脑血管意外、某些药物（如洋地黄、奎尼丁、钾盐等）。 窦房传导阻滞临床意义：窦房传导阻滞可见于迷走神经张力过高、颈动脉窦过敏综合征、急性下壁心肌梗死、心肌病、高钾血症、洋地黄或奎尼丁中毒时。 窦性心动过速的频率范围多为100～150次/分 窦性心动过缓时出现早搏可用何药治疗阿托品 使快速房颤的心室率减慢，应首选洋地黄 较易引起房颤的疾病是风湿性心脏病二尖瓣狭窄 心房颤动时f波的频率为350～600次/分
刺激迷走神经可以纠正阵发性室上性心动过速心律失常 颈动脉窦按摩可使心动过速终止
非阵发性交界区性心动过速最常见于洋地黄中毒
心电图有心室夺获及室性融合波有利于室性心动过速（有）与室上性心动过速的
鉴别
急性心肌梗死出现室性期前收缩首选利多卡因
洋地黄中毒出现室性心动过速不适合于应用电击复律治疗 治疗尖端扭转型室速时不宜选用普罗帕酮
洋地黄中毒引起的心律失常中，房室传导阻滞用钾盐治疗是错误的
二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞，阻滞部位在双束支，心室率缓慢，曾有Adams-Strokes综合征发作，治疗首选安置临时或永久性人工心脏起搏器 最易发生房室传导阻滞的心肌梗死是下壁心肌梗死
洋地黄治疗房颤，减慢心室率的最主要作用是直接延长房室结的不应期 二度Ⅰ型窦房传导阻滞的是相邻RR间期进行性缩短，包含P波间期在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍
诊断窦性停搏的是PP间期显著延长的间期内无P波发生，长间歇与正常PP间期无倍数关系
二度Ⅰ型房室传导阻滞的是PR间期逐渐延长，直到一个P波受阻不能下传至心室
甲状腺功能亢进，快速房颤首选心得安口服；风心病二尖瓣狭窄并发快速房颤如血流动力学稳定，可先静注西地兰 预激综合征合并房颤电复律
阵发性室上性心动过速首选腺苷；洋地黄治疗中出现室性期前收缩二联律，如血钾不低首选利多卡因
室性心动过速有严重血流动力学障碍，首选体外同步电直流复律 尖端扭转型室速起搏前可先试用异丙基肾上腺素
阵发性室性心动过速，可选用利多卡因。 频发室性期前收缩应预防性应用抗心律失常药物利多卡因
急性心肌梗死时发生室颤尽快用非同步直流电除颤
三度房室传导阻滞如心室率显著缓慢伴有明显症状或血流动力学障碍，应给予起搏治疗。 室性心动过速药物疗效不满意应及早应用同步直流电复律
心力衰竭十个致病因素
冠心病已成为欧洲75岁以下心力衰竭患者的主要病因，和我国的情况相似。上海地区最近的调查显示该地区65.8%的心力衰竭是由冠心病所致。在高龄老人中高血压也是心力衰竭一个重要的致病因素。根据病理生理异常，心力衰竭的基本病因可分为：
⒈原发性心肌损害：心肌炎、心肌病和冠心病等。
⒉后负荷（压力负荷）过重：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄等。
⒊前负荷（容量负荷）过重：二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、间隔缺损、和全身血容量增多或循环血量增多的疾病（甲状腺功能亢进、慢性贫血等）。 诱因：
1．感染：呼吸道感染是最常见，最重要的诱因。感染性心内膜炎作为心力衰竭的诱因也不少见，常因发病隐袭而易漏诊。
2．心律失常：特别是心室率快的心房颤动和其他快速心律失常。 3．血容量增加：如摄入钠盐过多，静脉输入液体量过多、过快等 4．过度体力劳累或情绪激动：如妊娠后期及分娩过程，暴怒等 5．治疗不当：如不恰当停用洋地黄类药物或降血压药等
6．原有心脏病加重或并发其他疾病：如冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动，合并甲状腺功能亢进或贫血等 心肌病考点
肥厚型梗阻性心肌病左室流出道狭窄的主要病理基础是非对称性室间隔肥厚 肥厚型梗阻性心肌病胸骨左缘的收缩期杂音在左室容积减少时增强
肥厚型梗阻性心肌病人导管检查，具有诊断意义的是Brockenbrough现象阳性 心得安可使肥厚型梗阻性心肌病杂音减弱
扩张型心肌病的最主要特征是心腔扩大、心肌收缩期泵功能衰竭 扩张型心肌病的病因较重要的是病毒感染
扩张型心肌病的病理改变是心肌细胞肥大、变性、纤维化 扩张型心肌病的主要体征是心脏扩大 扩张型心肌病的彻底治疗方法是心脏移植术 心肌炎急性期能确诊的检查是心肌活检
心肌疾病病毒感染的阳性指标是发病后3周间，相隔2周的两次血清抗体滴定度有4倍或以上增高
心肌炎在房室传导阻滞情况下可试用糖皮质激素 心肌炎在早期不主张使用糖皮质固醇类药物
每日饮纯酒精量超过125ml持续10年以上应考虑诊断酒精性心肌病 体循环或肺循环出现栓塞频率较高的是围生期心肌病
女性妊娠末期或产后2～20周出现心肌病改变称为围生期心肌病 高血压性心脏病交替脉，扩张型心肌病心功能不全控制后，心脏杂音增强
限制型心肌病奇脉，风湿性心脏病心功能不全控制后，心脏杂音减弱
肥厚型梗阻性心肌病使用硝酸甘油后心脏杂音增强，心肌细胞肥大，形态特异，排列紊乱
扩张型心肌病心肌细胞肥大、变性、纤维化
酒精性心肌病心肌细胞及间质水肿，纤维化，线粒体变性 感染性心肌炎心肌间质增生、水肿及充血，炎细胞浸润 克山病心肌严重的变性、坏死和瘢痕形成 蛙泳征：大量心包积液 鼓帆征：二尖瓣狭窄 钻石征：扩张型心肌病 SAM征：肥厚型心肌病 吊床征：二尖瓣脱垂 抗O>800U：急性风湿热
发病3周内的相隔2周2次血清病毒中和抗体>4倍：急性病毒性心肌炎 遗传因素：肥厚型心肌病 免疫指标阳性：红斑狼疮 血培养细菌阳性感染性心内膜炎 室缺超声心动图：室间隔连续中断
心包积液超声心动图：出现右室前壁以及房室沟处无反射区 二尖瓣狭窄超声心动图：二尖瓣EF斜率下降
肥厚型心肌超声心动图：舒张期室间隔的厚度与后壁之比≥1.3
呼吸科 中医病症： 1、感冒 感冒是感受风邪或时行病毒，引起肺卫功能失调，出现鼻塞、
流涕、喷嚏、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮等为主要 临床表现的一种外感病证。
1. 风寒束表---辛温解表---荆防达表汤或荆防败毒散 2. 风热犯表---辛凉解表---银翘散、葱豉桔梗汤 3. 暑湿伤表---清暑祛湿解表---新加香薷饮
小便短赤---加六一散、赤苓
4. 气虚感冒---益气解表---参苏饮
若平素表虚自汗，易受风邪者---玉屏风散 5. 阴虚感冒：滋阴解表 加减葳蕤汤
二、咳嗽六淫外邪侵袭肺系，或脏腑功能失调，内伤及肺→肺失宣降，
肺气上逆，冲击气道，发出咳声或伴有咳痰为主要表现的一种病症。
A 外感咳嗽
1. 风寒袭肺---疏风散寒、宣肺止咳---三拗汤合止咳散 2. 风热犯肺---疏风清热、宣肺止咳---桑菊饮 夏令夹暑+六一散、鲜荷叶 3. 风燥伤肺---疏风清肺、润燥止咳---桑杏汤
若凉燥证（燥证+风寒）--杏苏散 B 内伤咳嗽
1. 痰湿蕴肺---燥湿化痰，理气止咳---二陈平胃散、三子养亲汤
症情平稳后---六君子丸或杏苏二陈丸
2. 痰热郁肺---清热肃肺，豁痰止咳---清金化痰 3. 肝火犯肺---清肺平肝、顺气降火---泻白散合黛蛤散 4. 肺阴亏耗---滋阴润肺、止咳化痰---沙参麦冬汤
三、哮病宿痰伏肺→诱因、感邪→引触→痰阻气道，肺失肃降，痰气搏击，
气道挛急→发作性痰鸣气喘疾病。以喉中哮鸣有声，呼吸气促困难， 甚至喘息不能平卧为临床特征
A. 发作期
1.冷哮---宣肺散寒、化痰平喘---射干麻黄汤或小青龙汤 ю哮证剧甚者---紫金丹（劫痰定喘）
ю若病久，阴盛阳虚，当标本同治---苏子降气汤 2热哮---清热宣肺、化痰定喘---定喘汤或越婢加半夏汤
ю若病久热盛伤阴，虚中夹实--麦门冬汤+沙参、冬虫夏草、五味子、川贝等 ю若发作时以痰气壅实为主，寒与热俱不显著--三子养新汤另吞皂荚丸或控涎丹 3寒包热哮---解表散寒，清化痰热---厚朴麻黄汤或小青龙加石膏汤 4风痰哮证---祛风涤痰，降气平喘---三子养亲汤 5虚哮---补肺纳肾，降气化痰---平喘固本汤
附：喘脱危证---补肺纳肾，扶正固脱---回阳急救汤合生脉饮
喘急面青，烦躁不安，汗出肢冷，舌淡紫，脉沉细—另吞黑锡丹
B.缓解期
1肺脾气虚---健脾益气，补土生金---六君子汤 2肺肾两虚---补肺益肾---生脉地黄汤合金水六君煎
B.缓解期 1肺虚证：补肺固卫---玉屏风散 若气阴两虚，可用生脉散 2睥虚证：健脾化痰---六君子汤
3肾虚证：补肾摄钠---金匮肾气丸、七味都气丸
肾虚不纳气者+参蛤散
四、喘证是指由于外感或内伤，导致肺失宣降，肺气上逆或气无所主，肾失摄纳，以致呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为临床特征的一种病症。
轻者仅表现为呼吸困难，不能平卧；重者稍动则喘息不已，甚则张口抬肩，鼻翼煽动；严重者，喘促持续不解，烦躁不安，面青唇紫，肢冷，汗出如珠， 脉浮大无根，甚则发为喘脱。
A.实喘 1 风寒壅肺---宣肺散寒---麻黄汤合华盖散
寒饮伏肺，复感客寒而引发者---小青龙汤 ю若得汗而喘不平---桂枝加厚朴杏子汤；
2 表寒肺热---解表清里,化痰平喘---麻杏石甘汤 3 痰热郁肺---清热化痰，宣肺止咳---桑白皮汤
4 痰浊阻肺---祛痰降逆，宣肺平喘---二陈汤合三子养亲汤 5 肺气郁痹---开郁降气平喘---五磨饮子
气滞腹胀，便秘—六磨汤（五磨饮子加大黄）
B.虚喘 1 肺气虚耗---补肺益气养阴---生脉散合补肺汤
中气虚弱，肺脾同病，清气下陷，食少便溏，腹中气坠—+补中益气汤
2 肾虚不纳---补肾纳气---金匮肾气丸合参蛤散
3正虚喘脱---扶阳固脱，镇摄肾气---参附汤送服黑锡丹合蛤蚧粉
юB.虚喘 肾阴虚---七味都气丸+生脉散
痰浊壅肺，喘咳痰多，气急，胸闷，苔腻（上实下虚）---苏气降气汤 如阳虚饮停，上凌心肺，尿少，舌质淡胖，脉沉细者---真武汤
五、肺胀肺胀是多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能
敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽
痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。严重者可出现神昏、惊厥、出血、喘脱等危重证候。
1 痰浊壅肺--化痰降气，健脾益肺--苏子降气汤合三子养亲汤(五版+六君子) 外感风寒诱发-痰多粘白泡沫，（表寒里饮）---小青龙汤 饮郁化热：烦躁而喘，脉浮---小青龙加石膏汤（兼清郁热）
痰浊夹瘀：唇甲紫暗，舌苔浊腻---涤痰汤加丹参，红花、桃仁 2 痰热郁肺---清肺化痰，降逆平喘---越婢加半夏汤或桑白皮汤
3 痰蒙神窍---涤痰、开窍、熄风---涤痰汤加减（另服安宫牛黄丸或至宝丹） 4 阳虚水泛---温肾健脾，化饮利水---真武汤合五苓散 5 肺肾气虚---补肺纳肾、降气平喘---平喘固本汤合补肺汤
喘脱危象—参附汤送服黑锡丹或蛤蚧粉（补气纳肾，回阳固脱）
病情稳定阶段，可常服皱肺丸
六、咳血 1燥热伤肺---清热润肺、宁络止血---桑杏汤
2 肝火犯肺---清肝泻火、凉血止血---泻白散合黛蛤散
若咳血量较多，纯血鲜红---可用犀角地黄汤加三七粉冲服（清热泻火凉血止血）
3 阴虚肺热---滋阴润肺、宁络止血---百合固金丸
本证可合用十灰散（凉血止血）
七、痰饮痰饮是指体内水液输布，运化失常，停积于某些部位的一类病证。痰，古通“淡”，是指水一类的可以“淡荡流动”的物质，饮也是指水液，作为致病因素，则是指病理性质的液体。为此，古代所称的“淡饮”，“流饮”，实均指痰饮而言。
A、痰饮 1脾阳虚弱---温脾化饮---苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤 2 饮留胃肠---攻下逐饮---甘遂半夏汤或已椒苈黄丸 B、悬饮 1邪犯胸肺---和解宣利---柴枳半夏汤
2 饮停胸胁---逐水祛饮---椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹 3 络气不和---理气和络---香附旋覆花汤 4 阴虚内热---滋阴清热---沙参麦冬汤合泻白散 C、溢饮 表寒里饮---发表化饮---小青龙汤
若表寒之象已不著者---改用大青龙汤以发表清里
D、支饮
1 寒饮伏肺---温肺化饮---小青龙汤 无寒热、身痛等表证---可改用苓甘五味姜汤
若饮多寒少，外无表证---可用葶苈大枣泻肺汤（泻肺通饮）
邪实正虚，饮郁化热，或经吐下而不愈者（行水散结，补虚清热）---木防己汤 痰饮久郁化为痰热，伤及阴津--—麦门冬汤
2 脾肾阳虚---温补脾肾，以化水饮---金匮肾气丸合苓桂术甘汤
脐下悸，吐涎沫，头目昏眩，是饮邪上逆，虚中夹实之候---五苓散（化气行水） 西医病种
一、慢性支气管炎 简称慢支，指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床以慢性反复发作行的咳嗽、咳痰或伴有喘息为特征。国内患病率3.2%，50岁以上高达15%以上。并发阻塞性肺气肿、肺源性心脏病。吸烟高。
【临床表现】一、症状：主要有咳嗽、咳痰、喘息。起病缓慢，病程较长，反复发作，病情逐渐加重。起初常在寒冷季节发病，晨起尤著，夏天自然缓解，以后可终年发病。
咳嗽：主要原因是支气管黏膜充血、水肿以及分泌物在支气管腔内的积聚。特征是白天程度轻，早晨重，临睡前出现阵发性咳嗽或排痰。
咳痰：夜间副交感神经相对兴奋，支气管分泌物增多，在支气管腔内蓄积，晨起改变体位，痰液刺激气管引起排痰。呈白色黏液或浆液泡沫状，黏稠不易咳出，量不多，偶可带血。
喘息：部分患者有喘息并伴有哮鸣音。早期无气促现象，随着病情发展，并发COPD或肺气肿后，可伴有不同程度的气短或呼吸困难，并逐渐加重。
【分型】
1.单纯型（咳嗽、咳痰，不伴有喘息）
2.喘息型（咳嗽、咳痰、伴有喘息、哮鸣音，其喘鸣在阵发性咳嗽时加剧，睡眠时明显。） 【分期】
1.急性发作期：一周内脓性或黏液脓性痰，量明显增加，伴发热等炎症，或“咳”“痰”“喘”任一加剧。 2.慢性迁延期：不同程度的“咳”“痰”“喘”症状，迁延1个月以上者。
3.临床缓解期：症状基本消失或偶有轻微咳嗽，少量咳痰，保持2个月以上者。 X线可见两下肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，可无异常。
【诊断】主要根据病史和症状。凡有慢性或反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病至少持续3个月，并连续两年或以上者，在排除其他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支扩、肺癌、心脏病等）后，诊断即可成立。如每年持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、呼吸功能等），亦可诊断为慢性支气管炎。
【治疗】急性发作期和慢性迁延期以控制感染和祛痰、镇咳治疗为主，喘息型慢支尚需给予解痉平喘治疗。缓解期主要是预防复发，应加强锻炼，增强体质。 西医治疗
急性发作期首要治疗是――控制感染→β内酰胺类，大环内酯类，喹诺酮类 中医治疗 风寒犯肺――三拗汤加减 风热犯肺――麻杏石甘汤加减 痰浊阻肺――二陈汤合三子养亲汤 痰热郁肺――桑白皮汤 寒饮伏肺――小青龙汤 肺气虚――补肺汤
肺脾气虚――玉屏风散合六君子汤 肺肾阴虚――沙参麦冬汤合六味地黄丸 二、支气管哮喘 1.支哮的典型临床表现、诊断、控制急性发作的主要药物种类
1．支气管哮喘一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作哮喘为特征，哮喘常于幼年或青年突然起病。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状。常有个人或家庭过敏性疾病史。
发病机制：
（1）体液和细胞免疫共同介导 （2）气道慢性炎症――哮喘的本质 （3）气道高反应性――共同病理生理特征 （4）胆碱能神经功能亢进
临床表现(问：内源性和外源性哮喘如何鉴别?重要考点。)
1．症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，严重者被迫采取坐位或呈端坐呼吸，干咳大量白色泡沫痰，甚至出现发绀等，有时咳嗽为惟一的症状(咳嗽变异型哮喘)。(什么是重症哮喘，很重要名词解释)。
2．体检胸部呈过度充气状态，有广泛的哮鸣音，呼气音延长。但在轻度哮喘或非常严重哮喘发作，哮鸣音可不出现。心率增快、奇脉、胸腹反常运动和发绀常出现在严重哮喘患者中。(问：为什么会有奇脉?还有哪些疾病可产生奇脉?)
【诊断】
（1）反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
（2）发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。 （3）上述症状可经治疗或自行缓解。
（4）症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳性： ①支气管激发试验或运动试验阳性； ②支气管舒张试验阳性；
③呼气流量锋值日内变异率或昼夜波动率≥20%。 （5）除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。 【鉴别诊断】
1．心源性哮喘常见于左心衰竭，多有高血压，冠状动脉粥样硬化性心脏病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快,心尖部可闻及奔马律。病情允许可作胸部X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征。可先注射氨茶碱
缓解症状。忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。
2．喘息型慢性支气管炎多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺可闻及水泡音。
3．支气管肺癌中心型肺癌致支气管狭窄伴感染或类癌综合征时，可出现喘鸣或哮喘样呼吸困难。肺癌的呼吸困难及喘鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞。胸部X线摄片、CT或MRI检查或纤支镜检查常可明确诊断。
4．变态反应性肺浸润多有致病原接触史，致病原因为寄生虫，花粉职业粉尘等。症状较轻，患者常有发热，胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自发消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。
【急性发作期的治疗】
（1）轻度吸入短效β2受体激动剂如沙丁胺醇等，效果不佳时可加用口服β长效受体激动剂控释片或小量茶碱控释片，夜间哮喘可以吸入长效β受体激动剂或口服长效β受体激动剂。每日定时吸入糖皮质激素或加用抗胆碱药。
（2）中度规则吸入β受体激动剂或口服长效β受体激动剂。
（3）重度至危重度持续雾化吸入β受体激动剂，或静脉滴注沙丁胺醇或氨茶碱。维持水电解质酸碱平衡，氧疗等。预防下呼吸道感染等综合治疗，是目前治疗重、危症哮喘的有效措施。
西医治疗
（1）β2受体激动剂――首选
沙丁胺醇，特布他林；丙卡特罗，沙美特罗，福莫特罗
（2）茶碱类（氨茶碱）――抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度，具有气道纤毛清除功能、抗炎和免疫调节。
（3）抗胆碱药――阻断气道平滑肌上M胆碱受体
（4）激素――抑制炎症细胞趋化、细胞因子的生成、炎生介质的释放，减少组胺的形成 中医治疗
寒哮――射干麻黄汤 热哮――定喘汤
肺虚――玉屏风散 脾虚――六君子汤 肾虚－肾气丸或七味都气丸 三、慢阻肺：慢支炎临床表现、诊断。慢性阻塞性肺气肿症状、体征
慢性支气管炎：简称慢支，指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床以慢性反复发作行的咳嗽、咳痰或伴有喘息为特征。国内患病率3.2%，50岁以上高达15%以上。并发阻塞性肺气肿、肺源性心脏病。吸烟高。
【临床表现】一、症状：主要有咳嗽、咳痰、喘息。起病缓慢，病程较长，反复发作，病情逐渐加重。起初常在寒冷季节发病，晨起尤著，夏天自然缓解，以后可终年发病。
咳嗽：主要原因是支气管黏膜充血、水肿以及分泌物在支气管腔内的积聚。特征是白天程度轻，早晨重，临睡前出现阵发性咳嗽或排痰。
咳痰：夜间副交感神经相对兴奋，支气管分泌物增多，在支气管腔内蓄积，晨起改变体位，痰液刺激气管引起排痰。呈白色黏液或浆液泡沫状，黏稠不易咳出，量不多，偶可带血。
喘息：部分患者有喘息并伴有哮鸣音。早期无气促现象，随着病情发展，并发COPD或肺气肿后，可伴有不同程度的气短或呼吸困难，并逐渐加重。
【分型】1.单纯型（咳嗽、咳痰，不伴有喘息）
2.喘息型（咳嗽、咳痰、伴有喘息、哮鸣音，其喘鸣在阵发性咳嗽时加剧，睡眠时明显。）
【分期】1.急性发作期：一周内脓性或黏液脓性痰，量明显增加，伴发热等炎症，或“咳”“痰”“喘”任一加剧。
2.慢性迁延期：不同程度的“咳”“痰”“喘”症状，迁延1个月以上者。
3.临床缓解期：症状基本消失或偶有轻微咳嗽，少量咳痰，保持2个月以上者。 X线可见两下肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，可无异常。
【诊断】主要根据病史和症状。凡有慢性或反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病至少持续3个月，并连续两年或以上者，在排除其他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、支气管哮喘、支扩、肺癌、心脏病等）后，诊断即可成立。如每年持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线、呼吸功能等），亦可诊断为慢性支气管炎。
【治疗】急性发作期和慢性迁延期以控制感染和祛痰、镇咳治疗为主，喘息型慢支尚需给予解痉平喘治疗。缓解期主要是预防复发，应加强锻炼，增强体质。
阻塞性肺气肿：简称“肺气肿”。指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气腔弹性减退，过度膨胀、充气和肺容积增大，同时伴有气道周围肺泡壁的破坏。分非阻塞性和阻塞性两大类。阻塞性常见，病程长，发展缓慢，不及时治疗可导致慢性肺源性心脏病。
【病机】慢支导致肺气肿的机制：1.支气管慢性炎症；2.肺泡壁毛细血管受压；3.慢性炎症破坏小支气管软骨；4.支气管慢性炎症使白细胞和巨噬细胞释放的蛋白分解酶增加损伤肺组织和肺泡壁。
【病理】肺体积显著膨大，镜下可见肺泡扩张。
【症状】呼吸困难，活动加重。咳嗽、咳痰，逐渐加重的呼吸困难。急性发作时气道阻塞加重，胸闷，气促加重，并可发生低氧血症和高碳酸血症，出现头痛、嗜睡、神智恍惚等呼吸衰竭的症状。
【体征】（视、触、叩、听）
视诊：胸部过度膨隆，呈桶状胸；触诊：膈肌运动受限；叩诊：叩诊呈过清音，心浊音界缩小或不易叩出；
听诊：心音遥远，呼吸音减弱，呼气延长。并发肺部感染时，两肺干、湿啰音明显。晚期患者呼吸困难加重，常采取身体前倾位，颈、肩部辅助呼吸肌参与呼吸运动，呼吸时常呈缩唇呼气，有口唇发绀及肺动脉高压、右心室肥厚，甚至出现颈静脉怒张、下肢浮肿等右心衰竭的体征。
【实验室检查】
1.X线：胸腔前后径增大，肋间隙增宽，肺野透亮度增加，横膈肌下降，心脏下垂，肺野血管纹理减少。 2.肺功能：通过肺功能检查可确诊肺气肿，主要改变包括（1FEV1/FVC常<60%；2RV增加，RV/TLC（肺总量）常>40%。3.动脉血气分析：COPD早期可见轻度至中度的低氧血症和呼吸性碱中毒，晚期可同时出现高碳酸血症 痰浊壅肺证 证候：咳喘痰多，色白黏腻，短气喘息，稍劳即著，脘痞腹胀，倦怠乏力，舌质偏淡，苔薄腻或浊腻，脉滑。 治法：健脾化痰，降气平喘。 方药：三子养亲汤合二陈汤加减。 四、肺炎 （一）病因病理 1、病因 （1）细菌性肺炎：链球菌；葡萄球菌；克雷伯杆菌；军团菌 克雷伯杆菌肺炎――是医院获得性肺炎的主要致病菌 （2）病毒性肺炎――在呼吸道感染性疾病中比例高90% （3）支原体肺炎 （4）真菌性肺炎 （5）肺炎衣原体肺炎 （6）非感染性肺炎：放射性肺炎；吸入性肺炎 五种肺炎的临床表现和治疗 一 肺炎球菌性肺炎
㈠ 临床表现急性病容，寒战、高热39~40℃、胸痛、咳嗽、痰中带血、铁锈色痰。口角及鼻周出现单纯性疱疹。病情严重者，紫绀、呼吸困难。有感染中毒症者皮肤和粘膜有出血点、巩膜黄染、甚至休克。炎症累及膈胸膜出现上腹痛或急腹症表现。
体检：早期肺部体征仅有呼吸运动幅度减小，轻度扣浊，肺实变时心率快，扣诊浊音，语颤增强，可闻及支气管呼吸音，消散期可闻及湿啰音。严重者发生休克和急性呼吸窘迫综合征。 ㈡ 治疗
1.抗菌药物治疗：首选青霉素G，对青霉素过敏者，可选用头孢曲松，喹诺酮类。 2.支持疗法：休息、补液、营养支持。
3.并发症治疗：经抗菌药物治疗后，高热常在24小时内消退，若体温降而复升或3天后仍不降者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染，如伴发胸腔积液应酌情取胸液以确定其性质，并发脓胸应积极排脓引流。 1）补充血容量、扩容。 2）心血管药物 3）强有力的抗菌素 4）肾上腺皮质激素
5）纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调 6）保护心、肝、肾功能 二 葡萄球菌性肺炎
㈠临床表现：起病急骤，寒战、高热、胸痛、咳嗽、咳脓痰或脓血痰，严重者咳大量脓痰和咯血。体检肺内有湿啰音，实变时可听到支气管呼吸音。
㈡治疗：①青霉素 800~1000万U/d ②耐药者选用苯唑西林钠（新青霉素Ⅱ）6~12g/d③.耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）选万古霉素 1~2g/d ④体位引流。 三 肺炎克雷白杆菌性肺炎
㈠临床表现：起病急，寒战、高热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、胸痛、咳砖红色胶冻样痰是该病的特征。 体检：急性病容，呼吸困难，紫绀，严重者全身衰竭，休克，黄疸。实变体征和湿啰音。
㈡治疗：氨基糖苷类抗菌素，第一、二、三代头孢霉素，广谱青霉素，喹诺酮类抗菌素。疗程要长：3~4周。支持疗法：注意水、电解质、酸碱平衡及营养支持。 四 肺炎军团菌性肺炎
㈠ 临床表现：起病多隐袭，发热、寒战、肌痛、干咳，非胸膜炎性胸痛，头痛、不适和乏力。发生咽喉炎者表现为咽喉痛、声音嘶哑，也可伴有肺外表现，如中耳炎、关节炎、甲状腺炎等。 体检：肺部偶闻湿啰音。
㈡治疗：首选红霉素2.0g/d，疗程2~3周。亦可选用多西环素 首次0.2g，而后0.1g 每12h 一次 ,也可选用喹诺酮类。 五 肺炎支原体肺炎
由肺炎支原体引起的呼吸道感染，儿童多见，由咽充血 →支气管炎 →间质性肺炎。起病缓，半数以上无症状，乏力、咽痛、咳嗽、发热、纳差、肌痛。 X-Ray：肺部多形状的浸润阴影，呈阶段性分布，以肺下野多见，常经3~4周后自行消散。冷凝集实验1：32 或逐渐升高有诊断意义。治疗首选红霉素，喹诺酮类、四环素类也用于肺炎支原体肺炎的治疗。
【治疗】
1.一般治疗：卧床休息，注意保暖，多饮水，吃易消化食物，高热食欲不振者静脉补液，补充足够蛋白质、热量合维生素。密切观察呼吸、脉搏、血压等变化，防止休克发生。
2.对症治疗：高热者可用物理降温，不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗及干扰真实热型。气急发绀者吸氧；咳嗽、咳痰不易者用溴己新8-16mg，每天3次。剧烈胸痛者，热敷或酌用小量镇痛药，如可待因15mg。等
3.抗菌药物治疗：抗生素。肺炎球菌肺炎，首选青霉素G，重症亦可用头孢菌素类，抗菌药物疗程为5-7天，退热后3天停药或静脉用药改为口服，维持数天。
4.感染性休克的治疗：1一般处理；平卧，保暖，或降温，吸氧。保持呼吸道通畅，观察血压、脉搏、呼吸、尿量。
2补充血容量；
3纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱； 4糖皮质激素的应用； 5血管活性药物的应用； 6控制感染；
7防治心肾功能不全。 中医： 1、邪犯肺卫证
治法：疏风清热，宣肺止咳 方药：三拗汤或桑菊饮加减 2、痰热壅肺证
治法：清热化痰，宽胸止咳 方药：麻杏石甘汤合苇茎汤加减 3、热闭心神证
治法：清热解毒，化痰开窍 方药：清营汤加减 4、阴竭阳脱证
治法：益气养阴，回阳固脱 方药：生脉散合四逆汤加减 5、正虚邪恋证
治法：益气养阴，润肺化痰 方药：竹叶石膏汤加减 五、支气管扩张 支气管扩张
一、临床表现：有麻疹、百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史，后常有反复发作的下呼吸道感染，慢性咳嗽伴大量脓痰，痰量与体位改变有关，痰液可分层，反复咯血，全身中毒症状。 二、实验室检查：
1.x线：早期轻症患者一侧或双侧下肺纹理局部增多及增粗，典型表现为粗乱肺纹理中有多个不规则的蜂窝状透亮阴影或沿支气管的卷发状阴影
2.CT：管壁增厚的柱状扩张或成串成簇的囊样改变 三、治疗：
1.保持呼吸道引流通畅：（1）祛痰剂（2）支气管舒张药（3）体位引流﹃﹄（4）吸痰 2.控制感染
3.手术治疗 4.咯血处理 六、肺脓肿 一、病因：1.吸入性：单发，右肺多见2.继发性：3.血源性 二、临床表现：
症状：急性起病，多有齿、口、咽喉感染灶，手术、劳累、受凉病史，畏寒、高热；咳嗽，咳粘液痰或粘液脓性痰；胸痛；全身毒性症状；咯血，累及胸膜有脓气胸，慢性有贫血、消瘦，血源性先有全身脓毒血症表现，后出现呼吸道症状。
体征：初起无阳性体征，继续发展出现实变体征；肺脓腔增大出现空瓮音累及胸膜出现胸膜摩擦音，胸腔积液体征。慢性肺脓肿常有杵状指
三、x线：早期：大片浓密模糊浸润影或团片状浓密阴影；在肺组织坏死脓肿形成后：脓腔出现圆形透亮区及液平，四周被浓密炎症浸润环绕。慢性肺脓肿：脓腔壁增厚，内壁不规则，周围纤维组织增生及临近胸膜增厚，纵隔移位。 四、治疗：抗菌和痰液引流
青霉素、林可霉素、克林霉素、甲硝唑。 七、原发性支气管肺癌： 一、病理和分类：
1.按解剖学：中央型，周围型
2.组织病理学：（一）非小细胞肺癌：（1）鳞癌：中央型多见。（2）大细胞癌（3）腺癌：局部浸润和血行转移较早。（二）小细胞肺癌：恶性度最高，多发于肺门附近。类癌综合征：癌细胞内有神经内分泌颗粒，具有内分泌和化学受体功能，能分泌5-羟色胺、儿茶酚胺、组胺，激肽等肽类物质。 二、临床表现：
1.原发肿瘤引起的症状：咳嗽、咯血、喘鸣、胸闷气急、体重下降、发热
2.肿瘤局部扩展引起的症状：胸痛、呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑，上腔静脉阻塞综合征，Horner综合征：病侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁无汗或少汗 3.肺外转移引起的症状：可转移至脑、CNS、骨骼、肝、淋巴结
4.作用于其他系统引起的肺外表现：(1)肥大性肺性骨关节病：杵状指、肥大性骨关节病，多见于鳞癌.(2)分泌促性激素：男性乳房发育(3)分泌促肾上腺皮质激素样物：Cushing综合征，（4）分泌抗利尿激素（5）神经肌肉综合征 包括小脑皮质变性、周围神经病变、重症肌无力（6）高钙血症 三、X线：
1.中央型：肺门类圆形阴影，边缘毛糙；可以与肺不张或阻塞性肺炎并存，形成“S”型表现 2.周围型：局限性小斑片状阴影、可发生肺癌空洞
3.细支气管-肺泡细胞癌：有结节型与弥漫型两种表现，弥漫型为两肺大小不等的结节状播散病灶
四、诊断：早期排查，特别对40岁以上长期重度吸烟有下列情况之一者，应作为可疑肺癌对象进行相关检查：无明显诱因的刺激性咳嗽持续2～3周，治疗无效；原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者；持续或反复在短期内痰中带血而无其他原因可解释者；反复发作的同一部位的肺炎，特别是肺段性肺炎原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰、无异物吸入史，抗感染治疗效果不显著；原因不明的四肢关节疼痛及杵状指（趾）；X线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张；孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者；原有肺结核病灶已稳定，形态或性质发生改变；无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者。 中医：原发性支气管肺癌 1、气滞血瘀证
治法：活血散瘀，行气化滞 方药：血府逐瘀汤加减 2、痰湿毒蕴证
治法：祛湿化痰，清热解毒 方药：导痰汤加减 3、阴虚毒热证
治法：养阴清热，解毒散结 方药：沙参麦冬汤合五味消毒饮。 4、气阴两虚证
治法：益气养阴，化痰散结 方药：沙参麦冬汤加减 八、急性呼吸窘迫综合征 多发生于原心肺功能正常的患者，由于肺外或肺内的严重疾病引起肺毛细血管炎症性损伤，通透性增加，继发急性高通透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭。
一、临床表现：突发性进行性呼吸窘迫、气促、发绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗。呼吸深快、用力，伴明显的发绀，且不能用通常的吸氧疗法改善，亦不能用其他原发心肺疾病解释 二、实验室检查：
1.X线：早期轻度间质改变，继之出现斑片状，以致融合成大片状浸润阴影，大片阴影中可见支气管充气征。 2.血气分析：氧合指数<200mmHg
三、诊断：以往无心肺疾患史，有引起ARDS的基础疾患，经一段潜伏期，出现急性进行呼吸窘迫，呼吸加快>28次/分，明显缺氧表现，常用给氧方法不能缓解。x线符合ARDS表现，动脉血气显示明显的低氧血症和氧合功能异常，无低通气量的表现。 四、治疗： 1.氧疗：高浓度给氧 2.机械通气
3.维持适当的液体平衡：血压稳定的前提下，轻度负平衡 4.积极治疗基础疾病 九、肺结核 一、病因与发病机制：
结核菌：A群：生长繁殖旺盛，致病力强，传染性大，易被抗结核药物杀灭。B群：存在于巨噬细胞内，繁殖缓慢。C群：偶尔繁殖菌，呈休眠状态。D群：休眠菌，无致病力及传染性 二、发生发展及分类：
1.原发性肺结核：上叶底部、中叶或下叶上部。x线：肺部原发灶、淋巴管炎、肺门淋巴结肿大
2.血行播散性肺结核：起病急，有全身毒血症状。x线：满布粟粒状阴影，大小及密度均大体相等3.浸润性肺结核：锁骨上下x线：片状、絮状阴影，边缘模糊伴大片干酪样坏死灶时，呈急性进展，严重毒性症状干酪样坏死灶部分消散后，周围纤维包膜，形成结核球
4.慢性纤维空洞型肺结核：x线：一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚，肺门牵拉向上，肺纹呈垂柳状纵隔牵向病侧 三、临床表现： 症状：
1.全身：午后低热、乏力、食欲减退、消瘦、盗汗
2.呼吸系统：干咳或少量粘液痰，咯血，累及胸膜时有胸痛，慢性重症时出现渐进性呼吸困难体征：锁骨上下、肩胛间区叩浊，咳嗽后可闻及湿啰音 四、实验室检查：
1.影像学：x线：纤维钙化的硬结病灶：密度较高、边缘清晰的斑点、条索或结节浸润型病灶：密度较淡，边缘模糊的云雾状阴影干酪样病灶：密度较高、浓淡不一，有环形边界透光区的空洞
2.结核菌素试验：皮内注射0.1ml硬结平均直径≧5mm为阳性。阳性意义：对婴幼儿诊断价值较大，3岁以下强阳性反应视为有新近感染的活动性结核病；2年内结素反应从<10mm增加至10mm以上，并增加6mm以上时可认为有新感染。阴性意义：结核感染后需4～8周建立充分变态反应。应用免疫抑制药、营养不良、麻疹、百日咳，结素反应可暂时消失。严重结核病及危重患者对结素无反应。淋巴细胞免疫系统缺陷及年老体弱者亦为阴性。
五、并发症：结核性脓气胸慢性纤维空洞型并发肺气肿、肺大疱引起自发性气胸，可导致慢性肺心病继发性支扩 六、治疗：
1.化疗：短程为6～9个月全杀菌剂：异烟肼、利福平。半杀菌剂：链霉素（胞外）吡嗪酰胺（胞内）。抑菌剂：乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠。
不良反应：INH：周围神经炎、CNS中毒、肝脏损害。 RFP：消化道不适、流感症候群、肝功能损害。
SM：VIII颅神经损害、肾功能损害、过敏反应。 PZA：高尿酸血症、关节痛、胃肠不适、肝损害 EMB：胃肠不适、球后视神经炎、视力减退、视野缩小
2.对症治疗：（1）毒性症状：加用糖皮质激素，在抗结核治疗基础上慎用 （2）咯血：小量：对症治疗为主，年老体弱慎用强镇咳药。
中大量：侧卧，应用垂体后叶素。在大咯血时，患者突然停止咯血，并出现胸闷、气憋、唇甲发绀、面色苍白、冷汗、烦躁不安等症状时，常为咯血窒息，应及时抢救 中医： 1、肺阴亏损证 治法：滋阴润肺 方药：月华丸加减 2、阴虚火旺证 治法：滋阴降火
方药：百合固金汤合秦艽鳖甲散加减 3、气阴耗伤证 治法：益气养阴 方药：保真汤加减 4、阴阳两虚证 治法：滋阴补阳 方药：补天大造丸加减 十、慢性呼吸衰竭 血气分析
I型呼衰：PaO2<60, PaCO2≤40
II型呼衰：PaCO2＞50 和（或）PaO2<60 代偿性呼酸：PaCO2升高，pH正常，HCO3-升高 失代偿性呼酸：PaCO2升高，pH＜7.35 一、临床表现：
1.呼吸困难：呼吸频率、节律、幅度的改变：慢阻肺开始时为呼吸费力伴呼气延长，严重时发展为浅快呼吸、辅助呼吸肌活动增强，呈点头或提肩呼吸，并发二氧化碳麻醉时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸。中枢神经抑制性药物中毒表现为呼吸匀缓、昏睡，危重者呈潮式、暂停或抽泣样呼吸 2.发绀
3.精神神经症状：急性缺氧：精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐慢性缺氧：智力或定向功能障碍二氧化碳潴留：先兴奋后抑制肺性脑病：神志淡漠、肌肉震颤、扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡、甚至昏迷。
4.血液循环系统：二氧化碳潴留：外周体表静脉充盈、皮肤充血、温暖多汗、血压升高、心排血量增多，
心率加快，搏动性头痛。严重缺氧、酸中毒：心肌损害，周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心搏停搏。慢性缺氧和二氧化碳潴留：肺动脉高压，右心衰竭 5.消化和泌尿系统﹏ 二、治疗： 1.建立通畅的气道
2.氧疗：缺氧不伴二氧化碳潴留：高浓度吸氧缺氧伴二氧化碳潴留：低浓度持续给氧（<35%） 3.增加通气量、减少二氧化碳潴留
（1）呼吸兴奋剂：低通气量因中枢抑制为主；慢阻肺患者有明显嗜睡状态，有利于维持清醒状态和自主咳痰。
（2）机械通气：指征：a.意识障碍，呼吸不规则b.气道分泌物多且有排痰障碍c.有较大的呕吐反吸的可能性d.全身状态较差，疲乏明显者e.严重低氧血症或（和）二氧化碳潴留，达危及生命的程度f.合并多器官功能损害
4.纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱
5.抗感染治疗：慢阻肺肺心病反复感染时，常以气促加重、痰量增加、胃纳减退等为主要表现 6.合并症的防治 7.营养支持 中医： 1、痰浊阻肺证
治法：化痰降气，活血化瘀 方药：二陈汤合三子养亲汤加减 2、肺肾气虚证
治法：补益肺肾，纳气平喘 方药：补肺汤合参蚧散加减 3、脾肾阳虚证
治法：温肾健脾，化湿利水 方药：真武汤合五苓散加减 4、痰蒙神窍证
治法：涤痰开窍，熄风止痉 方药：涤痰汤、安宫牛黄丸、至宝丹 5、阳微欲脱证
治法：益气温阳，固脱救逆
方药：独参汤灌服，同时用参麦注射液或参附注射液静脉滴注 十一、慢性肺源性心脏病 一、病因： 1.支气管、肺疾病 2.胸廓运动障碍性疾病 3.肺血管疾病 二、发病机理： 1.肺动脉高压的形成：
（1）肺血管阻力增加的功能性因素：缺氧、高碳酸血症、呼吸性酸中毒使肺血管收缩、痉挛。
（2）解剖学因素：肺小动脉血管炎甚至完全闭塞，肺泡内压增高，压迫肺泡毛细血管，毛细血管网毁损，肺血管收缩与肺血管的重构。
（3）血容量增多和血液粘稠度增加：继发性红细胞增多，血液粘稠度增加，缺氧使醛固酮增加、肾小动脉收缩，导致钠水潴留，血容量增多。2.心脏病变和心衰 3.其它重要器官的损害 三、临床表现：
1.肺心功能代偿期：慢阻肺的表现。肺气肿征，呼吸音减弱，心浊音界不易叩出，心音遥远，P2亢进，三尖瓣区出现收缩期杂音，剑突下心脏搏动，颈静脉充盈，肝上界及下缘明显下移。 2.肺心功能失代偿期：呼衰心衰 四、实验室检查：
1.X线：右下肺动脉干扩张，横径≧15mm，横径与气管横径之比≧1.07；肺动脉段明显突出或其高度≧3mm；右心室肥大征
2.心电图：电轴右偏，重度顺时针向转位，RV1+SV5>=1.05mv，肺性p波，RBBB，低电压图形 五、并发症：1.肺性脑病2.酸碱失衡及电解质紊乱3.心律失常4.休克5.消化道出血6.DIC 六、治疗：
（一）急性加重期： 1.控制感染
2.通畅呼吸道纠正缺氧和二氧化碳潴留 3.控制心衰：
（1）利尿剂：作用轻，剂量小
（2）正性肌力药：剂量小，作用快，排泄快。
应用指征：a. 感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能得到良好的疗效而反复浮肿的心衰患者b.以右心衰为主要表现而无明显感染的患者c.出现急性左心衰（3）血管扩张剂的应用4.控制心律失常 （二）缓解期 （三）营养疗法 中医：
(一)急性期 1、痰浊壅肺证
治法：健脾益肺,化痰降气 方药：苏子降气汤加减 2、痰热郁肺证
治法：清肺化痰，降逆平喘 方药：越婢加半夏汤加减 3、痰蒙神窍证
治法：涤痰开窍，熄风止痉
方药：涤痰汤加减，另服安宫牛黄丸或至宝丹 4、阳虚水泛证
治法：温肾健脾，化饮利水 方药：真武汤合五苓散加减 （二）缓解期 1、肺肾气虚证
治法：补肺纳肾，降气平喘 方药：补肺汤加减 2、气虚血瘀证
治法：益气活血，止咳化痰 方药：生脉散合血府逐瘀汤加减
常见呼吸科危急重症 一、大咯血 少量咯血：
安慰、卧床休息，用氨基已酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺、卡络柳钠等； 大咯血：
垂体后叶素5-10U+25%GS40ml静注，后改用垂体后叶素+5%GS（0.1U/（kg·h））静点。（高血压、冠心病、心衰、孕妇禁用）；
如大咯血时突然停止咯血，出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、烦躁不安等症状时，为咯血窒息： 头低足高45°俯卧位、拍击健侧背部，充分引流，或刺激咽部，咳出血块。有条件气管插管、气管切开、气管镜吸引。 二、自发性气胸
1、胸腔穿刺抽气：适用于小量气胸、呼吸困难较轻、心肺功能尚好的闭合性气胸。
胸部锁骨中线第2肋间为穿刺点，局限性气胸则要选择相应的穿刺部位。
消毒后用气胸针或细导管直接穿刺入胸腔，接50-100ml注射器或气胸机抽气并测压，直到缓解。 一次不得＞1000ml，每日或隔日一次。
2、胸腔闭式引流：适用于不稳定气胸、呼吸困难明显、肺压缩程度较重、交通性或张力性气胸、反复发生气胸的患者。
1）局麻后患者取半卧位（生命体征未稳定者，取平卧位）。积液（或积血）引流选腋中线第6～7肋间进针，气胸引流选锁骨中线外侧第2肋间或腋前线4-5肋间。术野皮肤以碘酊、酒精常规消毒，铺无菌手术巾，术者戴灭菌手套。
2） 局部浸润麻醉切口区胸壁备层，直至胸膜并可见积液或积气抽出；沿肋间走行切开皮肤50px，沿肋骨上缘伸入血管钳，分开肋间肌肉各层直至胸腔；见有液体或气体涌出时立即置入引流管。引流管伸入胸腔深度不宜超过4～125px，以丝线缝合胸壁皮肤切口，并结扎固定引流管，敷盖无菌纱布。引流管末端连接至水封瓶，引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方。
3） 胸膜腔大量积气、积液者，开放引流时应缓慢。引流液体首次勿超过1000ml，防止 发生纵隔的快速摆动移位或复张性肺水肿的发生。待病情稳定后，再逐步开放止血钳 。 三、窒息 没找到
四、哮喘持续状态
哮喘持续状态指的是常规治疗无效的严重哮喘发作，持续时间一般在12小时以上。
哮喘持续状态患者的临床表现为：患者不能平卧，心情焦躁，烦躁不安，大汗淋漓，讲话不连贯，呼吸>30次/min，胸廓饱满，运动幅度下降，辅助呼吸肌参与工作(胸锁乳突肌收缩，三凹征)，心率>120次/min，常出现奇脉(>25mmHg)，可出现成人的PEF低于本人最佳值的60%或<100L/min，PaO2<60mmHg，PaCO2>45mmHg，血pH下降，X线表现为肺充气过度，气胸或纵隔气肿，心电图可呈肺性P波，电轴右偏，窦性心动过速，病情更危重者嗜睡或意识模糊，胸腹呈矛盾运动(膈肌疲劳)，哮鸣音可从明显变为消失。
处理：
1.一般综合治疗
(1)氧疗 哮喘持续状态常有不同程度的低氧血症存在，因此原则上都应吸氧，吸氧流量为1～3L/min，吸氧浓度一般不超过40%，此外，为避免气道干燥，吸入的氧气应尽量温暖湿润。
(2)β受体激动药 对于重症哮喘患者不宜经口服或直接经定量气雾剂(MDI)给药,因为此时患者无法深吸气，屏气，也不能协调喷药与呼吸同步，可供选择的给药方式包括：①持续雾化吸入：以高流量氧气(或压缩空气)为动力，雾化吸入β2受体激动药。②借助储雾罐使用MDI：给予β2受体激动药，每次2喷，必要时在第1个小时内每隔20min可重复一次。③静脉或皮下给药：沙丁胺醇或特布他林皮下注射。注意：高龄患者，患有严重高血压病，心律失常的患者或成人心率超过140次/min时应慎将β受体激动药静脉或皮下使用。
一旦确诊患者为重症哮喘，就应在应用支气管扩张剂的同时，及时足量从静脉快速给予糖皮质激素，待病情控制和缓解后再逐渐减量。
(3)静脉给予氨茶碱 首剂氨茶碱静滴或静推(不少于20min)，对于老年人，幼儿及肝肾功能障碍，甲亢或同时使用西咪替丁，喹诺酮或大环内酯类抗生素等药物者，应监测氨茶碱血药浓度。
(4)抗胆碱能药物 吸入抗胆碱能药物，如异丙托溴铵(溴化异丙托品)，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，其扩张支气管的作用较β2受体激动药弱，起效也较缓慢，但不良反应很少，可与β2受体激动药联合吸入治疗，使支气管扩张作用增强并持久，尤其适用于夜间哮喘及痰多的患者。
(5)纠正脱水 哮喘持续状态患者由于存在摄水量不足，加之过度呼吸及出汗，常存在不同程度的脱水，使气道分泌物黏稠，痰液难以排出，影响通气，因此补液有助于纠正脱水，稀释痰液，防治黏液栓形成，根据心脏及脱水情况，一般每天输液2000～3000m1。
(6)积极纠正碱失衡和电解质紊乱 哮喘持续状态时，由于缺氧，过度消耗和入量不足等原因易于出现代谢性酸中毒，而在酸性环境下，许多支气管扩张剂将不能充分发挥作用，故及时纠正酸中毒非常重要。如果要立即实施机械通气，补碱应慎重，以避免过度通气又造成呼吸性碱中毒，由于进食不佳和缺氧造成的胃肠道反应，患者常伴呕吐，常出现低钾，低氯性碱中毒，故应予以补充。
(7)针对诱发发作的因素和并发症或伴发症进行预防及处理 如及时脱离致敏环境；对于感染导致哮喘加重的患者，应积极针对性的抗感染治疗，包括使用抗生素，但抗生素的使用不能泛滥，除非有证据表明患者存在有肺部细菌性感染，否则不提倡常规使用抗生素，另外，也应对危重哮喘并发症或伴发症进行预防及处理，包括心律失常，颅内高压，脑水肿，消化道出血等。
2.机械通气治疗 五、急性呼吸衰竭
1、保持呼吸道通畅：A仰卧位，头后仰，托起下颌并开口；B清除气道分泌物、异物；C人工气道 2、氧疗
3、增加通气量、改善CO2潴留
A呼吸兴奋剂：原则必须保持气道通畅、脑缺氧及水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用、呼吸肌功能基本正常、不可突然停药。
适用于中枢抑制为主、通气量不足引起的呼吸衰竭；对肺炎、肺水肿、弥漫性肺纤维化等病变引起的以肺换气功能障碍为主所导致的呼衰者不适用。 常用：尼可刹米、洛贝林 B机械通气 4、病因治疗 5、支持疗法
消化科
中医病症
一胃痞 是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之不痛
为主要症状的病证。按部位可分为胸痞、心下痞等。心下痞即胃脘部。
(一)实痞
1、饮食内停证---消食和胃，行气消痞---保和丸加减 2、痰湿中阻证---除湿化痰，理气和中---二陈平胃汤 3、湿热阻胃证---清热化湿，和胃消痞---泻心汤合连朴饮 4、肝胃不和证---疏肝解郁，和胃消痞---越鞠丸合枳术丸 (二)虚痞
1、脾胃虚弱证---补气健脾，升清降浊---补中益气汤 2、胃阴不足证---养阴益胃，调中消痞---益胃汤 二、胃痛 又称胃脘痛，是以上腹胃脘近心窝处疼痛为主证的病证。 1 寒邪客胃---温胃散寒，行气止痛---香苏散合良附丸
寒邪郁久化热，寒热错杂—半夏泻心汤（辛开苦降，寒热并调） 2 饮食伤胃---消食导滞，和胃止痛---保和丸
胃脘胀痛而便闭者—可合用小承气汤或改用枳实导滞丸
食积化热成燥，胃痛急剧而拒按（伴苔黄腻而便秘）---合用大承气汤 3 肝气犯胃---疏肝解郁，理气止痛---柴胡疏肝散
痛势急迫，嘈杂吐酸，口干口苦，舌红苔黄，脉弦或数，乃肝胃郁热---改用化肝煎或丹栀逍遥散加黄连（吴茱萸以疏肝泄热和胃）
4 湿热中阻---清化湿热，理气和胃---清中汤
5 瘀血停胃---化瘀通络，理气和胃---失笑散合丹参饮（虚证-调营敛肝饮） 若呕血便黑，四肢不温，舌淡脉弱无力者（脾胃虚寒，脾不统血）---黄土汤 若失血日久，心悸少气，多梦少寐，体倦纳差，唇白舌淡，脉虚弱者---归脾汤 6 胃阴亏耗---养阴益胃，和中止痛---一贯煎合芍药甘草汤 胃脘灼痛，嘈杂泛酸---配左金丸以制酸 7 脾胃虚寒---温中健脾，和胃止痛---黄芪建中汤
胃脘冷痛，里寒较甚，呕吐，肢冷---合理中汤 兼肾阳虚（形寒肢冷，腰膝酸软）---合附子理中汤
无泛吐清水无手足不温，痛止之后---改用香砂六君子汤 如寒热错杂，干哕食臭，腹中雷鸣下利---甘草泻心汤（辛开苦降，和胃消痞） 附：吐酸 1热证---泄肝清火---左金丸 2寒证---温养脾胃---香砂六君子汤 附：嘈杂 1胃热---和中清热---温胆汤 2胃虚---健脾和胃---四君子汤 3血虚---补益心脾---归脾汤 三、呕吐 是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。 A 实证 1外邪犯胃---疏邪解表，化浊和中---藿香正气散
ю若感受秽浊之气，忽然呕吐---先吞服玉枢丹
2 食滞内停---消食化滞、和胃降逆---保和丸
ю若积滞较多，腹满便秘---+小承气汤
ю若同胃中积热上冲，食已即吐，口臭而渴，苔黄脉数者--竹茹汤 3 痰饮内阻---温中化饮，和胃降逆---小半夏汤合苓桂术甘汤 脘腹胀满、舌苔厚腻—去白术，加苍术、厚朴（或合平胃散） ю若痰郁化热，壅阻于胃，胃失和降（眩晕、心烦、少寐、恶心呕吐）--温胆汤 4 肝气犯胃---疏肝理气，降逆和胃---四七汤
呕吐酸水，心烦口渴—清肝和胃，辛开苦降—-酌加左金丸
B 虚证 1脾胃气虚---健脾益气，和胃降逆---香砂六君子汤 2 脾胃阳虚---温中健脾，和胃降逆---理中汤
ю若呕吐日久，肝肾俱虚，冲气上逆者---来复丹
3 胃阴不足---滋养胃阴，降逆止呕---麦门冬汤 四、泄泻 是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化甚至泻出如水样为主证的病证。 暴泻 1．寒湿内盛---芳香化湿 解表散寒---藿香正气散 适用于外感寒湿，饮食生冷，腹痛，泻下清稀---纯阳正气丸
湿邪偏重，腹满肠鸣，小便不利---胃苓汤
2．湿热伤中---清热燥湿 分利止泻---葛根芩连汤
盛夏之季腹泻较重者—清暑化湿法---新加香薷饮合六一散
若湿邪偏重（胸腹满闷，口不渴/渴不欲饮，苔微黄厚腻，脉濡缓）---+平胃散
3．食滞肠胃---消食导滞---保和丸
食积较重，脘腹胀满——通因通用---枳实导滞丸
久泻 1．脾胃虚弱---健脾益气，化湿止泻---参苓白术散
脾阳虚衰，阴寒内盛者---理中丸 久泻不止，中气下陷者---补中益气汤
2．肾阳虚衰---温肾健脾，固涩止泻---四神丸 脐腹冷痛---合附子理中汤
泻下滑脱不禁，或虚坐努责---真人养脏汤
寒热错杂者（脾虚肾寒不著，反见心烦嘈杂，大便夹有粘冻 ）---乌梅丸 若年老体衰，久泻不止，中气下陷---+桃花汤+黄芪、党参、白术益气健脾 固涩后泄泻次数虽然减少，而腹胀或痛，
纳减不适而有血瘀者---桂枝汤+当归、川芎、赤芍
3．肝气乘脾---抑肝扶脾---痛泻要方
五、腹痛 是指胃脘以下，趾骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证 1寒邪内阻---散寒温里，理气止痛---良附丸+正气天香散
寒气上逆致腹中切痛雷鸣，胸胁逆满呕吐者---附子粳米汤温中降逆 腹中冷痛，身体疼痛，内外皆寒者---乌头桂枝汤（温里散寒） 若少腹拘急冷痛，属肝脉寒滞者---暖肝煎（温经散寒） 若寒实积聚，腹痛拘急，大便不通者---大黄附子汤（温泻寒积） 此外还可辨证选用附子理中丸，乌梅丸等
2湿热壅滞---泻热通腑，行气导滞---大承气汤
腹痛剧烈，寒热往来，恶心呕吐，大便秘结（胆囊炎）—用大柴胡汤
3饮食积滞---消食导滞，理气止痛---枳实导滞丸
保合丸（适用于食滞不重，腹痛较轻者）
4肝郁气滞---疏肝解郁，理气止痛---柴胡疏肝汤
腹痛肠鸣，气滞腹泻者---痛泻要方 用于阴囊寒疝，少腹绞痛---天台乌药散
5瘀血内停---活血化瘀，理气止痛---少腹逐瘀汤
兼有寒像，腹痛喜温，胁下积块，疼痛拒按——膈下逐淤汤
适用于若下焦蓄血，大便色黑者---桃核承气汤 6中虚脏寒---温中补虚，缓急止痛---小建中汤 腹中大寒，呕吐逆冷者---大建中汤
腹痛下利，脉微肢冷，脾肾阳虚---附子理中汤 大肠虚寒，积冷便秘---温脾汤，
中气大虚，少气懒言---补中益气汤、当归四逆汤、黄芪建中汤 六、臌胀 鼓胀是指腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征，故名鼓胀。
1气滞湿阻---疏肝理气，运脾利湿---柴胡疏肝散合胃苓汤 2水湿困脾---温中健脾，行气利水---实脾饮
3水热蕴结---清热利湿，攻下逐水---中满分消丸合茵陈蒿汤加减
如腹部胀急殊甚大便干结---舟车丸（行气逐水，但其作用峻烈，不可过用） 4 瘀结水留---活血化瘀，行气利水---调营饮
胁下徵积肿大明显---合鳖甲煎丸内服（化瘀消症）
如病久体虚，气血不足，或攻逐之后，正气受损---八珍汤或人参养营丸
5 阳虚水盛---温补脾肾，化气利水---附子理苓汤或济生肾气丸 6 阴虚水停---滋肾柔肝，养阴利水---六味地黄丸合一贯煎
变证鼓胀病后期，肝、脾、肾受损，水湿瘀热互结，正虚邪盛，危机四伏。若药食不当，或复感外邪，病情可迅速恶化，导致大量出血、昏迷虚脱多种危重证候 1、大出血---瘀热互结，热迫血溢---犀角地黄汤
气随血脱，阳气衰微，汗出如油，四肢厥冷，脉细微欲绝---独参汤
2、昏迷---痰热内扰，蒙蔽心窍，症见神识昏迷，烦躁不安，甚则怒目狂叫，四肢抽搐颤动，口臭便秘，
溲赤尿少，舌红苔黄，脉弦滑数
---安宫牛黄丸合龙胆泻肝汤
若痰浊壅盛，蒙蔽心窍---苏合香丸合菖蒲郁金汤
病情继续恶化，昏迷加深，汗出肤冷，气促，辍空，两手抖动，
脉细微弱者----生脉散、参附龙牡汤
西医
一、胃食管反流病 胃食管反流病 1.病因和发病机制：
⑴食管抗反流屏障：①LES和LES压：激素、药物（钙通道阻滞剂、地西泮）、食物（高脂肪、巧克力）。腹内压增高及胃内压增高；②一过性LES松弛 ⑵食管清除作用 ⑶食管粘膜防御
⑷反流物对食管粘膜攻击作用 2.病理：Barrett食管改变
3.临床表现
⑴ 烧心和反酸：常在餐后出现，卧位弯腰或腹压增高时可加重 ⑵ 吞咽困难和吞咽痛
⑶胸骨后痛： 胸骨后或剑突下，严重时剧烈刺痛可放射至后背、胸部、肩部、颈部、耳后
⑷其他：反流物刺激咽喉部可引起咽喉炎、声嘶。吸入气管和肺可反复发生肺炎，甚至出现肺间质纤维化 ⑸ 并发症：上消化道出血；食管粘膜炎症、糜烂及溃疡所致食管狭窄；Barrett食管 4.实验室及其他检查 ⑴ 内镜检查
⑵24小时食管pH监测：正常食管内pH为5.5~7.0，当pH<4时被认为是酸反流所制 ⑶ 食管吞钡x线检查 ⑷ 食管滴酸试验 ⑸食管测压
5.诊断与鉴别诊断：诊断应基于：a 有明显的反流症状b 内镜下可能有反流性食管炎的表现c 过多胃食管反流的客观证据 6.治疗 ⑴ 一般治疗
⑵药物治疗：H2受体拮抗剂、促胃肠动力药、质子泵抑制剂、抗酸药 ⑶抗反流手术治疗 ⑷并发症的治疗 二、慢性胃炎 一 病理：主要组织病理学特征为炎症、萎缩、肠化生（胃腺转变成肠腺样假性幽门腺化生）。 二 病因和发病机制：幽门螺杆菌感染、自身免疫、十二指肠液反流等。
三 临床分类：（一）慢性胃窦炎（B型胃炎）；（二）慢性胃体炎（A型胃炎）：自身免疫反应引起。 四 临床表现：上腹饱胀不适，以进餐后为甚，无规律性隐痛、嗳气、反酸、烧灼感、食欲不振、恶心、呕吐。A型胃炎可出现明显厌食和体重减轻，可伴有贫血，在有典型恶性贫血时可出现舌炎、舌萎缩和周围神经病变。
五 实验室和其他检查：
（一）胃液分析：A型均有胃酸缺乏；B型不影响胃酸分泌，有时反增多
（二）血清学检查：A型血清促胃液素水平常明显升高，维生素B12水平明显低下。B型胃炎时血清胃泌素正常或偏低。
（三）胃镜及活组织检查 （四）Hp检测
（五）维生素B12吸收试验
六 诊断：确诊主要依赖胃镜检查和胃粘膜活检。
七 治疗：HP感染引起的慢性胃炎，特别在有活动性者，应予根除治疗。对未能检出HP的慢性胃炎，应分析其病因：非甾体抗炎药引起；胆汁反流。 三、消化性溃疡 一 病因和发病机制：（一）幽门螺杆菌感染（二）胃酸和胃蛋白酶（三）非甾体抗炎药（四）遗传因素（五）胃十二指肠运动异常（六）应激和心理因素（七）其他危险因素：吸烟，饮食，病毒感染 二 病理：DU多发生在球部，前壁比较常见；GU多在胃角和胃窦小弯。 三 临床表现：
共同特点：（1）慢性过程呈反复发作 （2）发作呈周期性，与缓解期相互交替，发作有季节性 （3）发作时上腹痛呈节律性
（一）症状：轻度或中等度剑下持续性痛，可被抗酸药或进食所缓解，DU表现为为疼痛在两餐之间发生，持续不减至下餐进食后缓解； GU餐后约1小时出现，约1~.2小时后逐渐缓解，至下餐进食后再重复上述规律2。疼痛加剧而部位固定，放射至背部，不被抗酸药缓解，提示有后壁慢性穿孔；上腹剧痛迅速延及全腹时考虑有急性穿孔；有突发眩晕者可能并发出血。 （二）体征：溃疡活动时剑突下可有一固定而局限的压痛点。
（三）特殊类型的消化性溃疡：1无症状性溃疡2老年人消化性溃疡：疼痛多无规律，食欲不振，恶心，呕吐，体重减轻，贫血较突出3复合型溃疡：胃和十二指肠同时发生的溃疡4幽门管溃疡：对抗酸药反应差，易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔或出血也较多5 球后溃疡：夜间疼痛和背部放射痛多见，药物治疗反应差，较易并发出血。 四 实验室检查： （一）幽门螺杆菌检测 （二）胃液分析
（三）血清促胃液素测定
（四）X线钡餐检查：龛影为直接征象，间接征象包括局部压痛、胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部激惹和球部畸形
（五）胃镜检查和粘膜活检
五 鉴别诊断：功能性消化不良、慢性胆囊炎和胆石症，胃癌，促胃液素瘤：溃疡发生于不典型部位，具难治性，有过高胃酸分泌及空腹血清促胃液素＞200pg/ml 六 并发症： （一）出血
（二）穿孔：DU游离穿孔多发生于前壁，GU的游离穿孔多发生于小弯，后壁穿孔发生较缓慢，与相邻的实质器官相粘连，腹痛顽固而持续。
（三）幽门梗阻：上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，伴蠕动波，并有恶心、呕吐，呕吐物含发酵酸性宿食
（四）癌变 七 治疗： （一）一般治疗
（二）药物治疗：1.根除幽门螺杆菌的治疗方案：PPI或一种胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑3种抗菌药物中的2种。2.抑制胃酸药治疗。3.保护胃粘膜治疗。4.NSAID溃疡的治疗和预防5.溃疡复发的预防：维持治疗一般多用H2RA常规剂量的半量睡前顿服。
（三）消化性溃疡治疗的策略：HP阳性首先抗HP治疗，必要时在抗HP治疗结束后再给予2～4周抑制胃酸分泌治疗，对HP阴性的溃疡，服任何一种H2RA或PPI（DU为4～6周，GU为6～8周）。 手术适应证：a 大量出血经内科紧急处理无效b 急性穿孔c 瘢痕性幽门梗阻d 内科治疗无效的顽固性溃疡 e 胃溃疡疑有癌变 1、肝胃不和证
治法：疏肝理气，健脾和胃 方药：柴胡疏肝散合五磨饮子加减 2、脾胃虚寒证
治法：温中散寒，健脾和胃 方药：黄芪建中汤加减 3、胃阴不足证
治法：健脾养阴，益胃止痛 方药：一贯煎合芍药甘草汤加减 4、肝胃郁热证
治法：清胃泄热，疏肝理气 方药：化肝煎合左金丸加减 5、胃络瘀阻证
治法：活血化痰，通络和胃 方药：活络效灵丹合丹参饮加减 四、胰腺炎 急性胰腺炎
一 病因和发病机制：
胆道疾病、胰管阻塞、大量饮酒和暴饮暴食、手术与创伤、内分泌与代谢障碍、感染、药物（噻嗪类、硫唑嘌呤、糖皮质激素、四环素、磺胺类） 二 病理： 水肿型 出血坏死型
三 临床表现： 症状：
1 腹痛：钝痛、刀割样痛、钻痛或绞痛，向腰背部呈带状放射，水肿型3～5天即缓解，出血坏死型发展较快可引起全腹痛。 2 恶心、呕吐及腹胀 3 发热：中度以上，3～5天 4 低血压或休克
5 水电解质及酸碱平衡紊乱：呕吐频繁出现代谢性碱中毒，重症有脱水与代谢性酸中毒，伴低钾、低钙 6 其它：ARDS，ARF，心衰，心律失常，胰性脑病 体征：
水肿型：上腹压痛，与主诉腹痛程度不相符，腹胀与肠鸣音减少 出血坏死型：急性腹膜炎体征，腹水征，Grey-Turner征， Cullen征 四 并发症：
1 局部：脓肿、假性囊肿
2 全身：消化道出血，败血症及真菌感染 3 多器官功能衰竭 4 慢性胰腺炎和高血糖 五 实验室检查： 1 淀粉酶测定：
血：6～12小时升高，48小时后下降，持续3～5天 尿：12～14小时升高，持续1～2周 2 空腹血糖>10mmol/L反应胰腺坏死，
3 血钙<1. 5mmol/L提示预后不良，暂时性低钙血症（<2. 0mmol/L）常见于重症急性胰腺炎 4 低氧血症需注意ARDS 六 诊断： 拟诊出血坏死型：
a 全腹剧痛及出现腹肌强直、腹膜刺激征 b 烦躁不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状 c 消化道大量出血 d 低氧血症
e Grey-Turner征、Cullen征
f肠鸣音显著降低、肠胀气等麻痹性肠梗阻 g 腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水
h血钙降至2mmol/l以下
I与病情不相适应的血尿淀粉酶突然下降
J WBC>18*109/L，血糖>11.2mmol/L（无糖尿病史） 七 鉴别诊断： 1 消化性溃疡急性穿孔 2 胆石症和急性胆囊炎 3急性肠梗阻 4 心肌梗死 八内科治疗：
（1）监护：生命征，腹部检查，WBC，淀粉酶，电解质与血气 （2）维持水电解质平衡，保持血容量 （3）解痉镇痛 （4）减少胰腺外分泌 （5）抗菌药物 （6）抑制胰酶活性 （7）腹腔灌洗
（8）处理多脏器功能衰竭 1、肝郁气滞证
治法：疏肝利胆，行气止痛 方药：小柴胡汤加减 2、肝胆湿热证 治法：清利肝胆湿热
方药：清胰汤合龙胆泻肝汤加减 3、肠胃热结证
治法：通腑泻热，行气止痛 方药：大承气汤加减 五、炎症性肠病 六、上消化道出血 一 病因： 1.上消化道疾病
2.门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 3.胃肠道临近器官或组织的疾病 4.全身性疾病
二 临床表现： 1.呕血与黑便
2.失血性周围循环衰竭：
头昏、心悸、乏力，突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低
休克：烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促，血压下降，心率加快 3. 血象变化：正细胞正色素性贫血，上消化道大出血后2～5小时，白细胞可升达（10～20）×109/L 4.发热
5.氮质血症：血尿素氮持续升高超过3～4天者，若出血前血容量已基本纠正而尿量仍少，则考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭 三 诊断：
（一）诊断的确立： 1.早期识别
2.排除消化道以外的出血因素： （1）呼吸道 （2）口鼻咽喉部 （3）进食引起的黑便 （二）出血量的估计： >5~10ml 隐血试验阳性 50～100ml 出现黑便
胃内储积血量 250～300ml 引起呕血 一次出血量<400ml 不引起全身症状 >400~500ml 出现全身症状 短期>1000ml 出现周围循环衰竭
血容量明显不足：平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度>15～20mmHg），心率 加快 （上升幅度>10次/分） （三）出血是否停止的判断：
考虑继续出血：1.反复呕血，黑便次数增多，粪质稀薄，呕血变为暗红色，黑便变为暗红色，伴有肠鸣音亢进
2.周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降
3.血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高 4.补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高 （四）出血的病因诊断：
1.临床与实验室检查 2.胃镜检查 3.钡餐检查 四 治疗： 1.一般急救措施：
卧位休息，呼吸道通畅，监测生命体征 2.积极补充血容量：
紧急输血指征：a 改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快 b 失血性休克
c 血红蛋白低于 70g/L或血细胞比容低于25％ 3.止血措施 1、胃中积热证
治法：清胃泻火，化瘀止血 方药：泻心汤合十灰散加减 2、肝火犯胃证
治法：泻肝清胃，降逆止血 方药：龙胆泻肝汤加减 3、脾不统血证
治法：益气健脾，养血止血 方药：归脾汤加减 4、气随血脱证
治法：益气摄血，回阳固脱 方药：独参汤或四味回阳饮加减 七、急性胆道感染 八、肝硬化 一 病因：
a 病毒性肝炎 b 酒精中毒c 胆汁淤积d 循环障碍e工业毒物或药物f 代谢障碍g 营养障碍h 免疫紊乱I 原因不明 二 发病机制：
a 广泛肝细胞变性坏死，小叶纤维支架塌陷 b 不规则结节状肝细胞团形成
c 汇管区和肝包膜纤维结缔组织增生形成纤维束，纤维间隔，假小叶 d 肝内血循环紊乱，血管受压，门静脉、肝静脉、肝动脉交通吻合。
三 病理：
a 小结节型b 大结节型c 大小结节混合型 四 临床表现： （一）代偿期：
乏力、食欲减退、腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻 （间歇性） 营养状态一般，肝轻度大，质结实或偏硬，无或有轻度压痛，脾轻或中度大 （二）失代偿期： 1 肝功能减退表现：
（1）全身症状：消瘦乏力、精神不振、衰弱、皮肤干枯、面无光泽
（2）消化道症状：食欲不振、进食后上腹饱胀不适、恶心、呕吐，对脂肪和蛋白耐受性差 （3）出血倾向和贫血
（4）内分泌紊乱：a雌激素增多表现 b醛固酮和抗利尿激素增多 c肾上腺皮质功能减损 2 门静脉高压症： （1）脾大
（2）侧支循环的建立 （3）腹水 （三）肝触诊： 五 并发症：
上消化道出血、肝性脑病、感染、肝肾综合征、原发性肝癌、电解质和酸碱平衡紊乱 六 实验室检查：
1 腹水：漏出液，并发自发性腹膜炎则介于漏出液与渗出液之间 2 影像学： 七 诊断： 1 诊断依据：
a 病毒性肝炎、长期饮酒病史
b 肝功能减退和门静脉高压症的临床表现 c 肝脏质地坚硬有结节感 d肝功能实验阳性 e 肝活检有假小叶形成 2 鉴别诊断 八 治疗：
（一）一般治疗： 1 休息
2 饮食：高热量、高蛋白质、维生素丰富易消化的食物，肝功显著损害或有肝性脑病先兆时应限制或禁食蛋白质，有腹水应少盐或无盐 3 支持治疗 （二）药物治疗： （三）腹水治疗： 1 限制钠水摄入
2 利尿剂：螺内酯和速尿联用，每日体重减轻不超过0.5kg 3放腹水加输注白蛋白 4 提高血浆胶体渗透压 5 腹水浓缩回输 6 腹腔-颈静脉引流 （四）门脉高压手术治疗 （五）并发症治疗 1、气滞湿阻证
治法：疏肝理气，健脾利湿 方药：柴胡疏肝散合胃苓汤加减 2、寒湿困脾证
治法：温中散寒，行气利水 方药：实脾饮加减 3、湿热蕴脾证
治法：清热利湿，攻下逐水 方药：中满分消丸合茵陈蒿汤加减 4、肝脾血瘀证
治法：活血化瘀，化气行水 方药：调营饮加减 5、脾肾阳虚证
治法：温肾补脾，化气利水 方药：附子理中汤合五苓散加减 6、肝肾阴虚证
治法：滋养肝肾，化气利水 方药：一贯煎合膈下逐瘀汤加减
九、原发性肝癌 一 病理：
1 块状型：直径5cm以上，大于10cm称巨块 2 结节型：直径不超过5cm
3 弥漫型：有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝
4 小癌型：孤立的直径小于3cm或相邻两个癌结节直径之和小于3cm 二 临床表现： （1）肝区疼痛 （2）肝大 （3）黄疸 （4）肝硬化征象
（5）恶性肿瘤的全身表现：伴癌综合症（自发性低血糖、红细胞增多症、高血钙、高血脂、类癌综合症） （6）转移灶症状 三 并发症： （1）肝性脑病 （2）上消化道出血 （3）肝癌结节破裂出血 （4）继发感染 四 实验室检查：
AFP： 排除妊娠和生殖腺肿瘤基础上：大于500ug/L 持续4周；由低浓度逐渐升高不降； 在200ug/L 以上的中等水平持续8周 1、气滞血瘀证
治法：疏肝理气，活血化瘀 方药：逍遥散合桃红四物汤加减 2、湿热瘀毒证
治法：清利湿热，化瘀解毒 方药：茵陈蒿汤合鳖甲煎丸加减 3、肝肾阴虚证
治法：养阴柔肝，软坚散结 方药：滋水清肝饮合鳖甲煎丸加减 1、气滞血瘀证
治法：疏肝理气，活血化瘀 方药：逍遥散合桃红四物汤加减
2、湿热瘀毒证
治法：清利湿热，化瘀解毒 方药：茵陈蒿汤合鳖甲煎丸加减 3、肝肾阴虚证
治法：养阴柔肝，软坚散结 方药：滋水清肝饮合鳖甲煎丸加减 十、胰腺癌 一 临床表现： 症状：
1.腹痛：中上腹深部；持续性进行性加剧的钝痛或钻痛，阵发性绞痛；仰卧时加剧；常有持续腰背部剧痛。 2.体重减轻 3.黄疸
4.其它症状：食欲不振、消化不良、恶心、呕吐、腹胀、脂肪泻、上消化道出血、持续或间歇性低热、胰源性糖尿病 体征：
消瘦、上腹压痛、黄疸、肿块、腹水 十一、食道癌 十二、胃癌 十三、结肠癌 5种常见疾病的胸痛比较
心绞痛——胸骨后剧烈的挤压性、绞窄性疼痛。可能是在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经1~5胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑产生疼痛。
肺癌——不规则的钝痛或隐痛，呼吸和咳嗽时加重。是肿瘤侵及胸膜、肋骨的表现。
带状疱疹——灼热、刀割样痛。由带状疱疹病毒侵犯肋间神经所致的神经痛。 肺梗死——胸膜炎样疼痛：深呼吸或咳嗽时疼痛明显加重；心绞痛样疼痛：胸骨后剧烈的挤压痛。
干性胸膜炎——固定性针刺样疼痛，随咳嗽和呼吸加重，是炎症侵及胸膜所致。 痰血音痛泻的考点汇总
1、痰的性状和量：急性呼吸道感染时，痰量较少，慢性支气管炎以浆液-粘液性痰为主，合并感染时，粘度增加或转为脓性，量亦增多；支气管扩张症、肺脓肿、支气管胸膜瘘时，痰量较多，且排痰与体位有关，静置后分层；痰有恶臭气味，
提示有厌氧菌感染。观察痰的颜色，有助理判断病因，铁锈色痰为典型肺炎球菌肺炎的特征；黄绿色或翠绿色痰，提示有绿脓杆菌感染；微黄奶酪见于肺结核干酪性肺炎；痰色白粘稠、牵拉成丝，提示念珠菌感染；粉红色泡沫痰是肺水肿的体征；较多水样痰液，内含粉皮样物，提示肺棘球蚴病。
2、咯血的症状：肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、支气管内膜结核和出血性疾病，咯血颜色鲜红；铁锈色血痰见于肺炎球菌肺炎、肺吸虫病和肺泡出血；砖红色胶冻样痰见于肺炎克雷伯杆菌肺炎；肺梗死引起的咯血为粘稠暗红色血痰；而粉红色浆液性泡沫样血痰则提示左心衰竭肺水肿
3、湿啰音听诊分析要点：除湿啰音大小、响亮程度、数量多少及其动态变化外，应注意湿啰音的分布。湿啰音局限，提示该处局部病变，如肺炎、肺结核、支气管扩张症等；湿啰音位于两肺底，多见于心力衰竭淤血、支气管肺炎等；如湿啰音满布两肺，多见于急性肺水肿和严重的支气管肺炎。
4、胸痛性质：带状疱疹呈刀割样痛或灼痛。食管炎则多为烧灼痛。心绞痛呈绞窄性并有窒息感，心肌梗死则痛更剧烈而持久并向左肩和左臂内侧放射。干性胸膜炎常呈尖锐刺痛或撕裂痛。肺癌常有胸部闷痛。肺梗死则表现突然的剧烈疼痛伴有呼吸困难与发绀。同时应当询问与胸痛所伴随的其他临床症状，如胸痛伴吞咽困难者提示食管疾病；胸痛伴有咳嗽或咯血者提示为肺部疾病，可能为肺炎、肺结核或肺癌；胸痛伴呼吸困难者提示肺部较大面积病变，如大叶性肺炎或自发性气胸、渗出性胸膜炎等。
5、急性腹泻，每天排便次数可多达10次以上，粪便量多而稀薄。如细菌感染，则初为水样后为粘液血便或脓血便。肠阿米巴病的粪便呈暗红色（或果酱样）。慢性腹泻，多数每天排便数次，可为稀便，亦可带粘液、脓血，见于慢性细菌性，亦可见于炎症性肠病及结肠、直肠癌。粪便中带大量粘液而无病理成分者常见于肠易激综合征。
六大症状合并症的注意事项 一 咯血伴随症状：
1.咯血伴发热：见于肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热等； 2.咯血伴胸痛：见于肺炎球菌肺炎、肺梗死等；
3.咯血伴脓痰：见于肺脓肿、支气管扩张症、空洞性肺结核并发感染等；部分支气管扩张症表现反复咯血而无脓痰，称干性支气管扩张； 4血.痰伴剧烈呛咳：见于肺癌、支原体肺炎；
5.咯血伴皮肤粘膜出血：应考虑血液病、流行性出血热、肺型钩端螺旋体病、肺
血管炎等；
6.咯血伴黄疸：除钩端螺旋体病外，需注意肺炎球菌肺炎、肺梗死。 二 发绀伴随症状及临床意义
1.发绀伴呼吸困难：见于重症心、肺疾病及急性呼吸道梗阻和大量气胸等。高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血症虽有明显发绀，但无呼吸困难 2.发绀伴杵状指（趾）：主要见于发绀型先心病和某些慢性肺部疾病
3.急速发生的发绀伴意识障碍：见于药物或化学物质中毒、休克和急性重症肺部感染。
三 呼吸困难的伴随症状及临床意义
1.呼吸困难伴有哮鸣音：见于支气管哮喘、心源性哮喘；
2.骤然发生的严重呼吸困难：见于急性喉水肿、气管异物、大块栓塞、自发性气胸等；
3.呼吸困难伴一侧胸痛：见于大叶性肺炎、急性渗透出性胸膜炎、肺梗死、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌等；
4.呼吸困难伴发热：见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎、咽后壁脓肿等；
5.呼吸困难伴有咳嗽、脓痰：见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并发感染、支气管扩张、肺脓肿等；伴大量泡沫样痰。见于急性左心衰竭和有机磷中毒； 6.呼吸困难伴昏迷：见于脑出血、脑膜炎、休克型肺炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒等。 四 水肿的伴随症状及临床意义
⒈水肿伴肝大者为心源性和肝源性，而同时有颈静脉怒张者则为心源性； ⒉水肿伴重度蛋白尿，常为肾源性；
⒊水肿伴呼吸困难与发绀者常提示为心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致； ⒋水肿与月经周期有明显关系者可见于特发性水肿； ⒌水肿伴消瘦见于营养不良。 五 意识障碍的伴随症状及临床意义
⒈伴发热：先发热后意识障碍者可见于重症感染性疾病；先意识障碍后发热，见于脑出血、蛛网膜下腔出血等。
⒉伴呼吸缓慢：是呼吸中枢受抑制的表现，可见于吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒，银环蛇咬伤等。
⒊伴瞳孔散大：可见于颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫痫、低血糖状态等。 ⒋伴瞳孔缩小：可见于吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药等中毒。
⒌伴心动过缓：可见于颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡类、毒蕈等中毒。 ⒍伴高血压：可见于高血压脑病、脑血管意外等。
⒎伴皮肤粘膜改变：瘀点、紫癜和瘀斑等可见于严重感染和出血性疾病，口唇呈樱红色提示一氧化碳中毒等。
⒏伴脑膜刺激征：可见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等 六 头痛的伴随症状及临床意义
⒈头痛伴脑膜刺激征者提示有脑膜炎或蛛网膜下腔出血； ⒉头痛伴剧烈呕吐者提示颅内压增高；
⒊头痛伴眩晕见于小脑肿瘤、椎-基底动脉供血不足； ⒋头痛伴发热者常见于全身性感染性疾病； ⒌头痛伴视力障碍者可见于青光眼或脑瘤； ⒍慢性进行性头痛伴精神症状者应注意颅内肿瘤； ⒎慢性头痛突然加剧并有意识障碍者提示可能发生脑疝； ⒏头痛伴癫痫病发作者可见于脑血管畸形、颅内寄生虫病； ⒐头痛伴神经功能紊乱症状者可能为神经功能性头痛。 七 咳嗽伴随症状及临床意义
1.咳嗽伴发热：见于呼吸道感染、支气管扩张症并感染、肺结核、肺脓肿等。 2.咳嗽伴胸痛：见于肺炎、胸膜炎、自发性气胸等；
3.咳嗽伴呼吸困难：见于喉部疾病、阻塞性肺气肿、大量胸腔积液、气胸、肺瘀血、肺水肿、重症肺炎等；
4.咳嗽伴咯血：见于肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肺癌二尖瓣狭窄等； 5.咳嗽伴有杵状指（趾）：主要见于支气管扩张症、肺癌、肺脓肿与脓胸、二尖瓣狭窄；
6.咳嗽伴有哮鸣音：见于支气管哮喘、喘息型支气管炎、心源性哮喘、气管与支气管异物等。
发热的热型、伴随症状及临床意义 一 热型及临床意义
1.稽留热：是指体温明显升高在39℃～40℃及以上，24小时内体温波动相差不超过1℃。
2.弛张热：是指24小时内体温波动相差超过2℃，但最低点未达正常水平的体温曲线类型。
3.间歇热：体温骤然升达高峰，持续数小时，又迅速降至正常水平，无热期可持
续1天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。
4.回归热：是指急升型高热持续数日后自行骤降，但数日后又再出现的体温曲线类型。
5.波状热：是指体温逐渐上升达39℃或以上，发热数日后逐渐下降，数日后又再发热数日的热型。
6.不规则热：指发热病人体温曲线无一定规律的热型。 二 常见伴随症状及临床意义
1.皮疹：许多发热性疾病都伴有皮疹。皮疹可分为内疹和外疹两大类。内疹是指粘膜疹，如麻疹的口腔粘膜疹。外疹可分为斑疹、丘疹、斑丘疹、疱疹、荨麻疹和出血疹。
2.皮下出血点：常见于流行性出血热、斑疹伤寒、败血症等。严重时形成皮下瘀斑。
3.淋巴结肿大：多见于淋巴瘤、白血病、丝虫病、局部化脓性感染、转移癌、风疹等。肿大的淋巴结可发生质地改变、压痛、粘连等。
4.结膜充血：可见于麻疹、钩端螺旋体病、流行性出血热等。结膜下出血常见于钩端螺旋体病、败血症等。
5.肌痛：多见于布鲁菌病、皮肌炎、风湿热等。钩端螺旋体病多表现为排肠肌痛。 6.关节痛；常见于风湿热、猩红热、败血症、布氏杆菌病等。
7.肝脾肿大：见传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、布氏杆菌病、疟疾、白血病、淋巴瘤、黑热病、急性血吸虫病等
奇葩科室
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