专家门诊申请表
姓名 职称 性别 年龄 取得年限 科室 聘用年限 联系电话（移动和固定） 个人专长及 诊治范围 申请人签名： 年 月 日 科主任签字： 年 月 日 科室 意见 医务 科 意见 分管院长 意见 院务委员会 意见 医务科科长签字： 年 月 日 分管院长签字： 年 月 日 年 月 日 1、遵守医院专家门诊管理制度。服从统一安排。 2、坚持参加专家门诊，如有特殊情况提前一天与医务科、门诊办联系。 备注 3、参加专家门诊者，必须经科主任、院领导同意。 4、申请人请同时提交专业简介及本人标准照电子版。 5、连续三次无故不参加专家门诊视为自动放弃 后页 附1：申请专家门诊具备条件 和 专家门诊资格的认定方法
洪湖市人民医院/协和洪湖医院
申请专家门诊应具备的条件
1、取得副高级以上职称2年以上，现已被医院聘任副主任医师职称；
2、热爱本专业，医德医风高尚；
3、医术精湛并有较高的知名度，善于医患沟通； 4、身体健康，服从安排，能够胜任门诊工作； 5、两年内无医疗事故发生。
6、具有较高业务理论水平，丰富临床实践经验，能够解决处理本专业复杂疑难疾病能力。
7、本地区同行高度认可，享有较高声誉。
专家门诊资格的认定方法
1、具备条件的临床医师提出书面申请，科主任把关，统一以科室为单位申报；
2、医务科初审合格后，报分管院长审阅批准并确定资格。 3、根据科室需求，每个专业可限定申报专家数量。职能部门协助科室可根据专家资格认定量化分数，排序择优确定。
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