（适用于私营企业主、个体工商业户、工人、农民、专业技术人员）
姓名： 职务： 是否同意推荐提名该同志为候选人建议人选 同意 测评项目 政治素质 思想品行 履职能力 模范作用 社会形象 总体评价 评价意见 优秀 好 良好 较好 一般 一般 较差 较差 不同意 主要特点和不足 注：1、请在“是否同意推荐提名该同志为候选人建议人选”相应栏内划“√”；
2、请在“评价意见”相应栏内划“√”； 3、请在“总体评价”相应栏内划“√”； 4、“主要特点和不足”写不下的可在背面或另附纸张填写。
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