医源性输尿管损伤12例原因分析及防治措施

发表时间：2010-12-13T15:52:49.427Z 来源：《中国美容医学》(综合)10年第3期供稿 作者： 王泽伟[导读] 熟练掌握局部解剖关系，制定防止输尿管损伤预案，早期诊断及时处理，避免更严重后果的发生。

王泽伟(河北省广宗县医院外一科广宗054600）

【摘要】目的：探讨医源性输尿管损伤的原因及防治措施。方法：对1991年8月～2009年8月12例医源性输尿管损伤的病例进行回顾性分析。结果：妇科9例；外科（肿瘤外科和普通外科）3例。子宫切除损伤4例；剖宫产术3例；宫颈癌淋巴清扫2例；腹腔肿瘤腹膜后淋巴结清扫术1例；直肠癌手术2例。膀胱输尿管再植术9例；患侧肾切2例；线结松解术1例。结论：熟练掌握局部解剖关系，制定防止输尿管损伤预案，早期诊断及时处理，避免更严重后果的发生。【关键词】输尿管;损伤;医源性

【中图分类号】R322.6+3【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）09-0195-01

我院自1991年8月至2009年8月处理医源性输尿管损伤12例，取得了满意的效果，现报告如下。 1临床资料

1.1一般资料:年龄25～61（平均48）岁。所发生的科室，妇科9例、外科（肿瘤和普通外科）3例。子宫切除术损伤输尿管5例，剖宫产术输尿管损伤4例；腹膜后肿瘤淋巴结清扫术1例，直肠癌根治术损伤输尿管2例。

1.2治疗方法:肾切除2例，输尿管移植术6例，输尿管吻合2例，膀胱部分切除加输尿管再植1例，输尿管结扎线松解术1例。 1.3损伤至再治疗时间:2小时-2年。小于72小时4例， 72小时-2周6例，2周-2年2例。 2结果

输尿管损伤后早期（小于72小时）发现4例，2例在行直肠癌根治术时损伤输尿管，术中发现即行输尿管-输尿管端端吻合术，3周后拔除内支架管无异常，于术后3、12个月作IVU显示双肾分泌、排泄功能正常，无肾、输尿管积水。子宫切除术后腰痛、发热1例，子宫切除术后阴道流尿1例，经超声、静脉肾盂造影及静脉注入亚甲蓝后明确输尿管损伤，行输尿管再植、结扎线松解术。中期确诊（72小时-2周）6例，4例手术后切口引流液变清，量增多，2例术后腰痛加重，输尿管插管造影、静脉注入亚甲蓝确定诊断，行输尿管移植。晚期诊断（2周-2年）2例，因腰痛行超声检查出肾积水，输尿管上端扩张，静脉肾盂造影显示肾不显影，CT示肾皮质萎缩，有子宫切除术史，排除输尿管结石及狭窄，考虑输尿管结扎，长期梗阻至肾功能丧失，给肾穿刺造瘘，24小时尿量小于100ml,手术探查证实输尿管被结扎，行患肾切除术。

随访6～36（平均11.5）月，B超、IVU等检查显示肾输尿管轻度积水2例，其余病例造影剂可顺利通过输尿管，无充盈缺损及外溢。 3讨论

3.1输尿管损伤的原因及预防:输尿管的早期损伤常缺乏典型的临床症状及体征，B超、CT及MRI等较为先进的辅助检查手段均不能提供典型的早期的输尿管损伤影像学表现［1］。我们认为复杂的盆腔手术之前应常规作上尿路造影，了解输尿管的走向，必要时术中先逆行插入输尿管导管，以协助手术时辨认输尿管。

3.1.1术者对输尿管周围解剖关系不熟悉:对左输尿管与左结肠动脉、左精索静脉、肠系膜下动脉解剖关系模糊，对输尿管与子宫动脉交叉处、韧带交叉处的解剖不清。本组病例中有2例因直肠癌根治术致左输尿管损伤。有1例子宫全切术中，在处理子宫动脉时一并将左输尿管结扎。故复杂手术前应详细了解输尿管与病变部位的解剖关系，必要时术前可经膀胱镜预置管导管。

3.1.2组织粘连、肿瘤浸润改变了输尿管的正常解剖位置:此时行分离粘连时易造成输尿管损伤。本组中1例因直肠癌二次手术，粘连较重，将输尿管切断致术后尿液外渗；另1例因肿瘤较大，浸润周围组织，牵拉输尿管致其位置改变，引起损伤。故对未搞清来源的条索状物不可轻易离断结扎，对识别输尿管困难时，可切开膀胱逆行插管。对于肿瘤较大、二次手术者，术前应充分准备，行B超、静脉肾盂造影检查，了解肾脏、输尿管是否有病变，以提高手术的成功率。

3.1.3术野不清而盲目操作:由于手术中麻醉不满意，术野不清，盲目止血，造成大块组织被钳夹、切断、结扎，致输尿管损伤。本组1例因术中出血，血压下降，为迅速结束手术，盲目操作致输尿管损伤。故术中大出血待病人一般情况好转时，一定要检查术野。如疑术中损伤输尿管，可静脉注入靛胭检查有无外渗的蓝染尿液，以及早发现，及时治疗。

3.1.4术中操作不当:操作手法粗暴，过度自信，盲目求快，亦是引起输尿管损伤的又一因素。故术中手法一定要轻柔仔细，避免不必要的损伤。

3.2输尿管损伤的治疗:输尿管损伤的治疗原则是保护患侧肾功能，恢复尿路解剖的连续性，根据损伤的病情制定个体化的治疗方案。输尿管损伤的早期诊断率低，延误诊断的医源性输尿管损伤，处理有时颇为棘手。我们认为输尿管损伤一旦确诊，无局限性腹膜炎等明显尿外渗症状，X线显示无造影剂外溢，立即手术修复。中段输尿管损伤者，根据损伤的类型行结扎缝合线清除，输尿管断端吻合，输尿管置D-J管，下段损伤均行输尿管膀胱再植术。修复的成功关键是精确、细致、无扭曲、无张力吻合，置D-J管注意吻合处血运，注意输尿管外膜滋养血管的供血，无血运或血运差的部分要切除，置D-J管时间要相对延长，一般2-3个月，如果输尿管过度吻合后张力过大，应做膀胱皮瓣上移与输尿管吻合，不应勉强吻合，以免因输尿管的缺血坏死造成再次输尿管瘘。 对输尿管损伤晚期出现输尿管狭窄、尿瘘等并发症，先行患侧肾造瘘术待约3个月左右，伤口水肿、尿外渗及感染所致炎性反应消退，病人全身情况允许后，行切除纤维化的残端，游离后与膀胱或膀胱壁瓣吻合。充分估计患肾功能状况及恢复潜力，尽最大能力保护肾功能，必要时行肾穿刺造瘘充分引流尿液，观察肾功能变化，尽量保存残余的肾功能，避免肾切除。

参考文献

[1]李绍棠.闭合性输尿管损伤的诊断.疑难病杂志，2003，2(2):36-37

作者简介：王泽伟(1965.11-)，男,大专,河北巨鹿人，河北省广宗县医院外一科主治医师，研究方向:大肠肝门病。