江苏占用农业灌溉水源灌排工程设施

江苏省占用农业灌溉水源、灌排工程设施 申 请 书

编号：（ ）申〔 〕第 号

申请单位（个人） （盖章）

申请日期： 年 月 日

江苏省水利厅印制

填写说明

一、本书依据《国务院对确需保留的行政审批项目设定行政许可的决定》（中华人民共和国国务院令第412号）制定，适用于本省境内占用农业灌溉水源、灌排工程设施的申请审批工作。

二、本表由审批机关统一编号。

三、“申请单位（个人）”，由一个单位（个人）兴办占用工程的，填写该单位（个人）的名称（姓名）；由几个单位（个人）联合兴办的，填写其协商推举的代表单位名称（姓名）；单位与个人联合兴办的，填写单位名称。推举的代表应提交有关联合兴办单位（个人）出具的书面证明。

四、“法定代表人”栏中，填写申请单位的法定代表人姓名。 五、“单位性质”栏中应分别填写“国有”、“集体”、“私营”或“外商独资”、“中外合资”、“中外合作”等。

六、“工程建设依据的有关文件和资料目录”栏中填写拟建设计任务书批准文号和名称，以及其他有关文件和资料的目录。

七、本表一式五份。一份留省水行政主管部门作为监督检查的依据；一份送省水利厅行政审批服务中心；一份送项目所在地市水行政主管部门；一份送项目所在地县（市、区）水行政主管部门；一份留申请人作为实施依据。

八、申请人对审批意见有争议的，可依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

申请单位（个人） 详细地址 单位性质 法定代表人 邮政编码 主管机关 申 请 占 用 的 理 由 和 目 的 工 程 建 设 依 据 的 有 关 文 件 和 资 料 目 录

占用农业灌溉水源填下表：

占用水源地点 占用水源名称 占用水源总量 作业方式 占用水源起止日期 自 年 月 日至 年 月 日 占用水量年内分配（流量：米3 /秒，万米3） 1月 4月 7月 10月 2月 5月 8月 11月 3月

6月 9月 12月 占用农业灌排工程填下表： 占用灌排工程设施地点 占用范围 占用面积 占用数量 占用起始日期

作业方式 自 年 月 日至 年 月 日 替代工程位置及平面布置示意图： 有偿占用补偿方案主要内容： 法定代表人 申请单位 （签字） （盖单） 年 月 日 有关部门审核意见： 主管负责人 （单位盖章） （签字） 年 月 日 注：涉及取水建设项目，应当提交经批准的取水许可（预）申请。

省水行政主管部门审批意见： 负责人 审批单位 （签字） （盖章） 年 月 日 编 号 许可证 占用水（ ）字〔 〕第 号 占用有效期限 自 年 月 日至 年 月 日 发证日期

年 月 日