新版高血压患者随访服务记录表

姓名： 编号□□□-□□□□□ 随访日期 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 随访方式 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1门诊 2家庭 3电话 □ 1无症状 □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ □/□/□/□/□/□/□/□ 症 2头痛头晕 其他： 其他： 其他： 其他： 3恶心呕吐 状 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 血 压（mmHg） 体 重（kg) ／ 体 体质指数 ／ （BMI)kg/㎡） 征 心 率 （次/分钟） 其 他 生 日饮酒量（两） 活 运 动 方 式 摄盐情况 指 （咸淡） 导 心理调整 遵医行为 辅助检查* 服药依从性 药物不良反应 此次随访分类 药物名称1 用法用量 用 药 情 况 药物名称2 用法用量 药物名称3 用法用量 其他药物 用法用量 转 诊 原 因 机构及科别 ／ 日吸烟量（支） ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 轻/中/重 ／轻/中/重 ／ ／ ／ ／ 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 轻/中/重 ／轻/中/重 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差□ 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 轻/中/重 ／轻/中/重 轻/中/重 ／轻/中/重 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差 □ 1良好 2一般 3差□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1规律2间断3不服药□ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1无 2有 □ 1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □ 3不良反应4并发症 □ 3不良反应4并发症 □ 3不良反应4并发症 □ 每日 次 每日 次 每日 次 每日 次 每次 mg 每次 mg 每次 mg 每次 mg 每日 次 每日 次 每日 次 每日 次 每次 mg 每次 mg 每次 mg 每次 mg 每日 次 每日 次 每日 次 每日 次 每次 mg 每次 mg 每次 mg 每次 mg 每日 次 每日 次 每日 次 每日 次 每次 mg 每次 mg 每次 mg 每次 mg 下次随访日期 随访医生签名