心痹

心痹

一、概说：

心痹是指以心胸憋闷，疼痛为主要症状的一种病证。严重者可心痛彻背，如锥刺心。

心痹的病名，最早见于《内经》并指出其发病机理是“脉不通”。在《灵柩·厥病篇》里就有“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”的记载，这里的“真心痛”，指的就是心痹的危重证候，倘若治疗不当，或久病失治，则予后不良，到东汉张仲景所著《金匮要略》一书中，又有进一步论述，对本证的证治有了比较详细的记载，指出主证是“心痛彻背”，命名“胸痹”，并提出了“瓜萎薤白半夏汤”“瓜萎薤白桂枝汤”等治疗方剂。

祖国医学对本病的记载较欧州早2000余年。直至清朝中期，在世界医学史上仍处于先行地位。

二、病因病机

（一）外邪内侵

祖国医学认为六淫之邪皆可内侵，致发本病，但其中与本病关系较大的是寒、湿、火三气。它们都可能造成气血运行的障碍。关于寒，《素问·举痛论篇》说“寒气入经而稽迟，脉泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，后世医生也有“大寒触犯心君”之说。对于湿，一般多与寒邪相结,诱发心痹。至于火，主要指“壮火食气”即热盛导致的气虚心阳衰败。

（二）情志失调

忧思恼怒，或精神紧张，致肝郁气滞，进而气滞血瘀，血瘀则脉不通而发本病。《古今医鉴》说：“素有顽痰死血，或因恼怒气滞……”都是诱发本病的因素。

（三）饮食不节

素嗜肥甘厚味之品，或饮酒成癖，损伤脾胃，运化失司，痰浊内生，上犯胸中，阻遏胸阳，气机失畅，发为心痹。《儒门事亲》提到“夫高梁之人……酒食所伤，胀闷痞膈，酢心”。

（四）脏腑失调

祖国医学认为在正常情况下，脏腑之间具有相互依存，相互制约的平衡协调关系，这种关系一旦遭到破坏，就会发生疾病，与本病相关性最大的是肝、脾、肾三脏的虚损，而肾尤为关键环节。生理情况下，肾水上升以滋心阴，心火下降以壮肾阳，水火相济，阴阳平衡，身体机能正常。若心肾阳虚，不能温煦中土，脾失健运，水浊停滞，浊气归心可发本病；若水浊停滞不行，久而化热，消灼以成痰浊，阻于脉道经络，致气血运行不畅，心脉痹阻，不通则痛，而发心痹。若心肾阴虚，使肝木失养，则相火偏亢，灼烁津液而成痰浊，阻塞心脉，亦发心痹。

综上所述，心痹是一个本虚标实性疾病，可用不足与不通概括之。不足即是本虚，是以肾阴阳失衡为主导的平衡协调关系的；不通即是在肾虚的基础上，由各种病理因素引起的气滞血瘀，进而造成气血运行的障碍，构成临床上的一些实症表现。所以以治疗上，以不足和不通，即一虚一实的辩证关系进行妥善的辩证论治。

三、辩证论治

（一）阴虚阳亢

主证：头晕头痛，目胀干涩，心悸烦闷，失眠多梦，急躁易怒，每因烦劳或恼怒而诱发或加重，甚者出现心痛。舌红少津、苔薄，脉弦细。

辩证：多素体阴虚或久病耗阴，致阴虚于下而阳亢于上，亦可致心火独亢“上冒巅顶”故头晕，头痛，目胀。阴虚肝木失养，相火妄动，故急躁易怒，阴虚神不守舍，故心悸烦闷，失眠多梦。烦劳易耗阴，恼怒引起相火，火灼阴枯，加重阴虚，故使病情加重，阴血虚，心脉失养，致发心痛，舌红少津，脉弦细均为阴虚阳亢之象。

治法：滋养心肾，平肝潜阳

方药：一贯煎、天麻勾藤饮化裁

首乌，生地、夏枯草，菊花，元参，桑寄生，牛夕，丹参，勾藤，珍珠母等。

（二）气阴两虚

主证：时发心痛，郁闷气短，心悸易惊，自汗畏寒，时而五心烦热，少寐多梦，易梦中惊醒，口干少饮，舌红苔薄少津，脉弦细或沉细无力。

辩证：多因素体虚弱，或久病所累，导致气阴两虚，气虚则气短自汗，时有畏寒；阴虚则五心烦热而盗汗，口干。心失所养，神不守舍，少寐多梦，易梦中惊醒。气阴两虚最易导致气滞血瘀，血流不畅则经脉痹阻而发心痛。舌脉表现乃气阴两虚之象。

治法：益气养阴，通脉宣痹。

方药；生脉散加味

党参，麦冬，五味子，黄精，枸杞子，川芎，丹参，当归，赤芍，木香，三七粉等。

（三）气滞血瘀

主证：多见于善感易怒，性情多变之人，常因情志异常而诱发。情志抑郁则气滞不舒，气滞日久则血流不畅，心脉痹阻，而发心痛。气滞致心气不畅故见心悸气短，心烦不安，胸部郁闷心气不足之症，气滞血瘀，故时发刺痛，舌质暗紫有瘀斑，瘀点，脉沉弦等。

治法：行气活血，通脉化瘀

方药：血府逐瘀汤化裁

当归，赤芍，红药，桃仁，川芎，降香，瓜蒌，元胡，三七等。

（四）胸阳不振，痰湿内阻

主证：胸脘满闷，善太息，心性少寐，时发胸痛，四肢困重，食欲不振，口淡无味，每因劳动及饱餐后症状加重，舌胖苔白腻，脉象濡滑。

辩证：多见于脾胃素虚之人。因脾主运化，为生痰之源，脾阳不足水谷不能化生精微而产生痰浊，故四肢困重，食欲不振，口淡无味，舌胖苔白腻，脉濡滑。痰浊为阴邪，阻遏胸阳，故胸脘满闷，善太息。心居胸中，心阳痹阻则心脉不畅，故时发胸痛。心胸不畅，

血不养心，神无所附，则心悸少寐。劳动及饱餐后加重心脾之负担，故症状每每加重。

治法：通阳宣痹，豁痰宽胸

方药；瓜蒌薤白半夏汤化裁

瓜蒌，薤白，半夏，桂枝，郁金，丹参，赤芍，川芎，降香，菖蒲、三七等。

（五）阴竭阳脱

主证；神色大衰，烦躁不安，精神恍惚，甚至朦胧，四肢不温，津津汗出，身潮如油，气息短促，心痛不止，舌质红绛，少津唇燥，舌苔厚或剥，脉象细数或沉迟欲绝，或涩而结代。

辩证：多因久病不愈而又突然暴发。多系在阴阳之气逐渐耗竭的基础上，加之暴发因素的袭击，动摇根本，致使真阳虚损于上，失去阴阳互根、平衡的关系。虚阳上扰神明，见烦燥不安，或神脱，阴不剑阳，气脱于上则气息短促。阳脱，卫阳不固则汗出如油。阳不温煦四末，则四肢不温。阴阳分离则脉沉涩，甚至散乱。舌剥少津为土气绝，后天之本将竭。

治法：回阳固脱，兼敛真阴

方药：四逆汤合生脉散化裁

附子，干姜，力参，五味子、炙甘草，丹参，黄精等。

参考资料：冠心病辩证论治：《中医内科临床》经验汇编。

1．本病病机是心的阴阳平衡失调为本，气滞血瘀为标，而心的阴阳平衡则有肾的元阴、元阳调节，故临床多数伴有心，肝、脾、肾的虚损，且每型中均有不同程度的气滞血瘀，所以治疗上也要酌情考虑，全面均衡。（席时华）

2．“补气”在本病治疗中有相当重要的作用。因血在脉中周流不息，有赖心气或心阳之推动。气行血行，气滞血瘀，心血瘀滞又可导致心阴不足，心脉失养，则心气更加衰退，造成恶性循环，在清代王清任所著《医林改错》一书中就有“元气即虚，必不能达血管，血管无气必停留而瘀”的论述。所以在药方中加入黄芪，人参或党参等补气药物，可打断此恶性循环。（席时华）

3．此病多虚，多瘀，所以在辩证中不论何种类型均可佐以活血化瘀药物，其中常用和有效药物有瓜蒌，葛根，丹参，川芎，参三七，赤芍，红花，毛冬青，黄精，玉竹，桑寄生，菟丝子等。尤其是参三七，川芎，毛冬青既能增大冠状动脉的血流量，又有降低心肌耗氧量。

另外，芳香类动植物药物，如丁香，麝香，安息香，零陵香，荜拨等，均含有挥发性物质，能反射性的调节冠脉血流时，改善心肌的血液供应，具有作用快，效果好的特点，近年来多放在成药内治疗心绞痛，可在一定范围内取代硝酸甘油制剂。

还有人认为，高血脂与动脉粥样硬化有关，因此，降低血脂就成了预防和治疗冠心病的重要课题。现代药理研究证明：制首乌，杜仲，黄精，玉竹，桑寄生，枸杞子，菖蒲，槐米，芡实等，均有降低血脂，抗动脉粥样硬化的作用，这些药物大多为补肾药，具有抗衰老和延年益寿的作用，可能是通过降低血脂调整了内环境，平衡了失调的脂肪代谢，而

收到较好的临床治疗效果。

不论是实验室，还是临床观察，都证明生脉散（人参，麦冬，五味子），四逆汤（制附子，干姜，甘草）以及麝香，鹿茸，葶苈子，何首乌，生熟地，元参，桂枝，参三七，太子参，夏枯草等，均有明显的强心生脉作用，特别是生脉散和四逆汤，效果更为显著，在一定条件下，可用于辩证施治之中。