假期学生留校申请表

安徽理工大学假期学生留校申请表

申请人姓名 学 院 校内原住址 申请事由 家庭详细住址及邮编 审批意见： 学院负责人签字： 盖 章 年 月 日

家庭电话 性别 专业年级 假期住址 出生年月 政治面貌 职 务 联系方式 无 附件2： 安徽理工大学假期留校学生自律承诺书

为加强对假期留校学生的管理，结合学校假期学生工作安排，特制定安徽理工大学假期留校学生自律承诺条款：

1、服从学校有关部门对宿舍安排、水电供应等统一管理，严禁违章使用电器。宿舍不得留宿他人，不得在外住宿。

2、遵守图书馆、教室、计算机房等场所的规章制度，在校行为举止文明。 3、不擅自离开本市，如需离开本市，严格履行请销假手续。 4、假期参加校内勤工助学活动，服从勤工助学和用人单位的管理。

5、假期在校内学生的一切活动（除学校有组织的集体活动外），均视为个人行为，发生的一切事故，由本人负责，学校不承担责任。

承诺学生本人签字： 日期：

学校见证人签字： 日期：

（带班辅导员）

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安徽理工大学假期留校学生统计表

填报学院（盖章）： 年 月 日 序号 姓名 1 2 3 4 5 6 7 8 ··· 性别 专业班级 家庭详细住址 联系方式 是否签订承诺书 假期住址 留校原因 备注 假期留校学生学院负责人： 联系方式：

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