・２９２・ 中国小儿血液与肿瘤杂志２０１４年ｌ２月第１９卷第６期Ｊ Ｃｈｉｎａ Ｐｅｄｉａｔｒ Ｂｌｏｏｄ Ｃａｎｃｅｒ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１４，Ｖｏｌ １９，Ｎｏ．６ ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３—５３２３．２０１４．０６．００４ ・论 著・ 经导管动脉化疗栓塞在肝母细胞瘤 综合治疗中的应用评价及文献回顾 杨婷王珊胡显良 【摘要】目的探讨经导管动脉化疗栓塞术（ＴＡＣＥ）在肝母细胞瘤综合治疗中的作用及疗效。 方法 回顾性总结２００５年．２０１３年收治的１０例经ＴＡＣＥ治疗的肝母细胞瘤患儿的临床资料。随 访治疗后患儿的全身情况、血ＡＦＰ值及瘤体体积大小的变化及生存情况。结果 患儿１０例，男女 比例４：１，发病中位年龄９．５个月（１个月～１０岁），１０例患儿首诊后均予以１—４次ＴＡＣＥ治疗， 其中６例ＴＡＣＥ＋手术＋化疗，１例ＴＡＣＥ－４－化疗，３例在ＴＡＣＥ治疗后放弃继续治疗。介入治疗后 肿瘤体积较前均有明显缩减（２６．２％～１００．０％，平均７０．０％），血清ＡＦＰ值下降明显（２８．５％～ ９９．７％，平均８３．６％）。所有患儿在接受ＴＡＣＥ治疗后均出现不同程度的发热、呕吐、一过性肝功 能损害（Ｉ度３例，Ⅱ度２例，Ⅲ度１例）、轻度骨髓抑制、贫血等不适，未见明显心脏毒性及肾毒性 损害。随访时间２～１１４个月，平均随访时间为３６．１个月，１年存活率１００％（７／７），２年存活率 ８６％（６／７），３年存活率７１％（５／７）。６例患儿在接受ＴＡＣＥ治疗后成功行手术切除，术后均接受全 身化疗，１例仅经过４次ＴＡＣＥ治疗及化疗后肿瘤消失，未行手术治疗，均无瘤存活至今。３例放弃 治疗患儿分别于２～８个月后死亡。结论ＴＡＣＥ治疗可作为肝母细胞瘤术前重要的辅助治疗方 式，能够使肿瘤体积明显缩小，血供减少，促进肿瘤包膜增厚，为尽可能完整切除创造了条件，能够 改善肝母细胞瘤患儿的生活质量，提高长期存活率。 【关键词】 肝母细胞瘤；化学栓塞，治疗性； 手术；肿瘤蛋白质类； 儿童 Ａｐｐｒａｉｓａｌ ｏｆ ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ ａｒｔｅｒｉａｌ ｃｈｅｍｏｅｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ ｉｎ ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ ｔｒｅａｍｅｎｔ ｏｆ ｈｅｐａｔｏｂｌａｓｔｏｍａ ａｎｄ ｌｉｔｅｒａｔｕｒｅ ｒｅｖｉｅｗ ＹＡＮＧ Ｔｉｎｇ，ＷＡＮＧ Ｓｈａｈ，ＨＵ Ｘｉａｎｌｉａｎｇ．Ｓｕｒｇｉｃａｌ Ｏｎｃｏｌｏｇｙ ｏｆ Ｃｈｉｌｄｒｅｎ’Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｃｈｏｎｇｑｉｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈｏｎｇｑｉｎｇ ４０００１４，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｅｒ：ＷＡＮＧ Ｓｈａｎ，Ｅｍａｉｌ：ｗａｎｇｓｈａｎ７７８＠１６３．ｃｏｒｎ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｅｆｅｃｔ ｏｆ ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ ａｒｔｅｒｉａｌ ｃｈｅｍｏｅｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ （ＴＡＣＥ）ｉｎ ｔｈｅ ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅ ｔｈｅｒａｐｙ ｏｆ ｈｅｐａｔｏｂｌａｓｔｏｍａ（ＨＢ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｏｆ １ ０ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚｅｄ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ｗｉｔｈ ＨＢ ｆｒｏｍ ２００５ ｔｏ ２０１３ ｗｅｒｅ ｓｕｍｍａｒｉｚｅｄ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｇ ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ，ｓｅｒｕｍ ＡＦＰ ｖａｌｕｅ ｖｏｌｕｍｅ ｃｈａｎｇｅｓ ｏｆ ｔｈｅ ｔｕｍｏｒｓ ｂｅｆｏｒｅ ａｎｄ ａｆｔｅｒ ＴＡＣＥ ｔｈｅｒａｐｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｉｎ ｔｈｅ １０ ｃａｓｅｓ ｓｕｍｍａｒｉｚｅｄ，ｔｈｅ Ｍａｌｅ ｔｏ ｆｅｍａｌｅ ｒａｔｉｏ ｗａｓ ４：１，ａｎｄ ｔｈｅ ｍｅｄｉｕｍ ａｇｅ ｗａｓ ９．５ ｍｏｎｔｈｓ ｏｌｄ（１ ｍｏｎｔｈ～１０ ｙｅａｒｓ ｏｌｄ）．Ｔｈｅ １０ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ １－４ ｔｉｍｅｓ ｏｆ ＴＡＣＥ ｔｈｅｒａｐｙ ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，６ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ＴＡＣＥ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｂｙ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｉｎ ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ，１ ｃａｓｅ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｏｎｌｙ ＴＡＣＥ ｔｈｅｒａｐｙ ａｎｄ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ，ａｎｄ ３ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｄｉｄｎ’ｔ ｒｅｃｅｉｖｅ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ａｆｔｅｒ ＴＡＣＥ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ａｓ ｔｈｅｉｒ ｆａｍｉｌｙ ｍｅｍｂｅｒｓ ｇａｖｅ ｕｐ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ． 基金项目：重庆市卫生局重点课题（２０１１１０６９） 作者单位：４０００１４重庆，重庆医科大学附属儿童医院肿瘤外科 通讯作者：王珊，Ｅｍａｉｌ：ｗａｎｇｓｈａｎ７７８＠１６３．ｃｏｎ 中国小儿血液与肿瘤杂志２０１４年１２月第１９卷第６期Ｊ Ｃｈｉｎａ Ｐｅｄｉａｔｒ Ｂｌｏｏｄ Ｃａｎｃｅｒ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１４，Ｖｏｌ １９，Ｎ０．６ ・２９３・ Ａｌｌ ｏｆ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ａｆｔｅｒ ＴＡＣＥ ｔｈｅｒａｐｙ ｏｃｃｕｒｒｅｄ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｄｅｇｒｅｅｓ ｏｆ ｆｅｖｅｒ，ｖｏｍｉｔｉｎｇ，ｔｒａｎｓｉｅｎｔ ｌｉｖｅｒ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｄａｍａｇｅ（Ｉ ｄｅｇｒｅｅ ３ ｃａｓｅｓ；１Ｉ ｄｅｇｒｅｅ ２ ｃａｓｅｓ，ＩＵ ｄｅｇｒｅｅ １ ｃａｓｅ），ｍｉｌｄ ｂｏｎｅ ｍａｒｒｏｗ ｓｕｐｐｒｅｓｓｉｏｎ，ａｎｄ ａｎｅｍｉａ，ｂｕｔ ｗｅ ｄｉｄｎ’ｔ ｆｉｎｄ ｏｂｖｉｏｕｓ ｃａｒｄｉａｃ ｔｏｘｉｃｉｔｙ ａｎｄ ｋｉｄｎｅｙ ｔｏｘｉｃｉｔｙ．Ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ＴＡＣＥ，ｓｈｒｉｎｋａｇｅ（２６．２％～１００．０％，ａｖｅｒａｇｅ ７０．０％）ｏｆ ｔｕｍｏｒ ｓｉｚｅ ａｎｄ ｄｅｃｒｅａｓｅ（２８．５％～９９．７％， ａｖｅｒａｇｅ ８３．６％）ｏｆ ＡＦＰ ｖａｌｕｅ ｗｅｒｅ ｏｂｓｅｒｖｅｄ．Ａｌｌ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｕｐ ｆｏｒ ２～１ １４ ｍｏｎｔｈｓ（３６．１ ｍｏｎｔｈｓ ｏｌｄ ｉｎ ａｖｅｒａｇｅ），ａｎｄ ｔｈｅ １一，２一，ａｎｄ ３一ｙｅａｒ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｒａｔｅｓ ｗｅｒｅ １００％（７／７），８６％（６／７），ａｎｄ ７ １％（５／７）．６ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ＴＡＣＥ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ｆｏｌｌｏｗｅｄ ｂｙ ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ，ａｎｄ １ ｃａｓｅ ａｆｔｅｒ ｏｎｌｙ ４ ｔｉｍｅｓ ＴＡＣＥ ｔｈｅｒａｐｙ ａｎｄ ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ ｗｉｔｈｏｕｔ ｓｕｒｇｅｒｙ， ｔｈｅ ｔｕｍｏｒｓ ｄｉｓａｐｐｅａｒｅｄ，ａＵ ｗｉｔｈｏｕｔ ａｎｙ ｔｕｍｏｒ ｔｉｌｌ ｎｏｗ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，３ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｇａｖｅ ｕｐ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｄｉｅｄ ａｆｔｅｒ ２—６ ｍｏｎｔｈｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ ＴＡＣＥ ｃａｎ ｂｅ ｕｓｅｄ ａｓ ａｎ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ａｄｊｕｖａｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ ｏｆ ＨＢ．Ｉｔ ｃａｎ ｍａｋｅ ｔｈｅ ｔｕｍｏｒ ｓｈｒｉｎｋ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ，ｄｅｃｒｅａｓｅ ｔｈｅ ｂｌｏｏｄ ｓｕｐｐｌｙ，ａｎｄ ｌｅｔ ｔｈｅ ｔｕｍｏｒ ｃａｐｓｕｌａｒ ｔｈｉｃｋｅｎｉｎｇ，ｔｈｅｎ ｉｔ ｃａｎ ｃｒｅａｔｅ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ ｆｏｒ ｇｒｅａｔｅｓｔ ｃｈａｎｃｅ ｏｆ ｇｅｔｔｉｎｇ ａ ｃｏｍｐｌｅｔｅ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ｅｖｅｎ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｌｉｖｉｎｇ ｑｕａｌｉｔｙ ｉｎ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｗｉｔｈ ＨＢ ａｎｄ ｉｍｐｒｏｖｅ ｔｈｅ ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｒａｔｅ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｈｅｐａｔｏｂｌａｓｔｏｍａ； Ｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ，Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ； Ｎｅｏｐｌａｓｍ Ｐｒｏｔｅｉｎｓ； ｃｈｉｌｄ 肝母细胞瘤（ｈｅｐａｔｏｂｌａｓｔｏｍａ，ＨＢ）是小儿肝脏 ２治疗方法采用ＴＡＣＥ治疗联合手术切除、化疗 肿瘤中最常见的恶性肿瘤，占儿童肝脏恶性肿瘤的 等综合治疗。 ５０％～７９％，占所有儿童恶性肿瘤的１．３％…。随 ２．１ ＴＡＣＥ治疗先行ＤＳＡ检查，了解肿瘤的血供 着手术切除联合新辅助化疗的逐渐规范化，经导管 来源及形态、边界范围、与正常血管、组织脏器的关 动脉化疗栓塞 （ｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ ａｒｔｅｒｉａｌ 系，然后再行ＴＡＣＥ治疗。具体方法如下：在基础麻 ｃｈｅｍｏｅｍｂｏｌｉｚａｔｉｏｎ，ＴＡＣＥ），免疫治疗的开展等综合 醉后，采用改良后的Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术，使用小儿穿刺 治疗，使ＨＢ的预后得到了显著改善。为探讨ＴＡＣＥ 套针（Ｃｏｏｋ公司）经皮穿刺股动脉插管至肝总动脉 在ＨＢ综合治疗中的作用现总结报告如下。 行肝总动脉造影；使用４Ｆ或５Ｆ导管（１～１６岁儿 资料与方法 童）甚至３Ｆ微导管（＜ｌ岁婴儿）再超选择性的插 管至肿瘤供血血管的主干或者分支后，应用顺铂 １ 一般资料 （Ｃｉｓｐｌａｔｉｎ，ＤＤＰ）４０ ｍｇ／ｍ ＋阿霉素（Ａｄｒｉａｍｙｃｉｎ， １．１研究对象本院自２００５年一２０１３年收治１０例 ＡＤＲ）２０ ｍｇ／ｍ ＋长春新碱（Ｖｉｎｃｒｉｓｔｉｎｅ，ＶＣＲ） ＨＢ患儿，男８例，女２例，中位年龄９．５个月（１个 １．５ ｍｇ／ｍ ＋超液化碘油（０．２５ ｍＬ／ｋｇ）混悬液经导 月～１０岁）。初诊时均有ＡＦＰ升高，以腹部包块首 管缓慢注入（一般１０～１５ ｍｉｎ），透视下可见乳剂均 诊７例，大便困难１例，腹泻、发热１例，腹痛１例。 匀分部至整个瘤体，然后在门静脉显影后了解有无 其中，单纯肝右叶３例，单纯肝左叶１例，左右叶均 血栓形成，最后使用弹簧圈将以肝动脉为主的肿瘤 有６例。根据儿童肿瘤协会（ＳＩＯＰ）倡导的治疗前 供血血管血供阻断，使肿瘤供血减少甚至消失以达 病变范围（ｐｒｅ—ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｅｘｔｅｎｔ ｏｆ ｄｉｓｅａｓｅ，ＰＲＥＴＥＸＴ） 到治疗效果。ＴＡＣＥ治疗后，按照常规化疗原则，予 分期系统 引，Ⅱ期１例，Ⅲ期７例，Ⅳ期２例。详细 以水化碱化尿液、止吐等对症处理缓解动脉化疗毒 资料见表１。 副作用。其中，１例ＴＡＣＥ治疗１次，４例２次，４例 １．２人选依据患儿影像学检查均提示腹部包块 ３次，１例４次，每次介入问隔时间４～５周。 实性占位，ＡＦＰ异常增高，结合数字减影血管造影 根据首次介入治疗前及最后一次介入治疗后影 （ｄｉｇｉｔａｌ ｓｕｂｔｒａｃｔｉｏｎ ａｎｇｉｏｒｇａｐｈｙ，ＤＳＡ）及其他影像学 像学检查结果测量的肿瘤瘤体的长（Ｌ）、宽（ｗ）、高 结果，临床诊断ＨＢ。ＴＡＣＥ术前常规完善血常规、 （Ｈ），按照公式瘤体体积Ｖ＝Ｌ×Ｗ Ｘ Ｈ Ｘ Ｉｖ／６＿４ Ｊ，计 肝肾功、凝血功能、胸片、心电图等检查，结果均无明 算瘤体体积变化，见表１。 显异常。 ・２９４・ 中Ｎ＋ＪＬ￣液与肿瘤杂志２０１４年１２月第１９卷第６期Ｊ Ｃｈｉｎａ Ｐｅｄｉａｔｒ Ｂｌｏｏｄ Ｃａｎｃｅｒ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１４，Ｖｏｌ １９，Ｎｏ．６ 注：性别：Ｍ（男），Ｆ（女）；年龄：ｙ（年），ｍ（月），ｄ（天） ２．２手术切除６例患儿在ＴＡＣＥ治疗后４～９周， ２年后，每６个月复查１次。 结 果 瘤体缩小，行手术切除，完整切除肿瘤。１例患儿在 ４次ＴＡＣＥ治疗后肿瘤完全消失；２例患儿因肺转 移，１例因家庭经济原因放弃继续治疗，该４例患儿 均未行手术。 所有患儿在接受最后一次ＴＡＣＥ治疗后，肿瘤 的体积缩减明显（２６．２％～１００％，平均７０．Ｏ％， ２．３全身化疗ＴＡＣＥ治疗后均接受全身化疗。 Ｐ＝０．００２）；血清ＡＦＰ值下降显著（２８．５％～ ９９．７％，平均８３．６％，Ｐ＝０．０４）。６例行手术切除 具体化疗方案根据患儿疾病分期决定。方案Ａ： ＤＤＰ ８０ ｍｇ／ｍ２第１ ｄ；表阿霉素２０ ｍｇ／ｍ ，第１～４ ｄ， ，肿瘤。１年存活率１００％（７／７），２年存活率８６％ （６／７），３年生存率７１％（５／７）。总缓解率（ＣＲ＋ＰＲ ＋ＳＤ）为７０％（７／１０）。 每４周一疗程，４～６个疗程。方案Ｂ：ＤＤＰ ２０ ｍｇ／ｍ ，ＶＣＲ １．５ ｍｇ／ｍ ，每周一次，共６个疗程。 ３疗效评估标准 观察患儿接受ＴＡＣＥ、手术切 全部患儿ＴＡＣＥ术后均出现发热，多见于第３～ 除、全身化疗等综合治疗后的身体反应情况、肿瘤体 积、血清ＡＦＰ值的变化及长期随访治疗效果。完全 缓解（ＣＲ）：治疗后肿瘤完全消失，无残留，且血清 ９ ｄ，体温波动于３８．０￣Ｃ～３９．８℃之间。肝功能损害 ６例（Ｉ度３例，Ⅱ度２例，Ⅲ度１例），不同程度的 恶心、呕吐、纳差５例，中度贫血３例，予以对症处理 ＡＦＰ值完全正常，持续超过１个月。部分缓解 （ＰＲ）：肿瘤体积缩减＞５０％，未发现新发病灶，血清 ＡＦＰ下降明显，持续超过１个月。疾病稳定状态 后短期内均缓解。随访血常规提示最低白细胞计数 波动在（３．４～８．４）×１０ ／Ｌ之问（１例出现Ｉ度骨 髓抑制），未见明显心、肾损害表现。 ６例患儿在行ＴＡＣＥ治疗后４～９周成功获得 （ＳＤ）：肿瘤体积缩减＜５０％，原发肿瘤体积无增大 且未见新发病灶。疾病进展（ＰＤ）：治疗过程中肿瘤 手术切除机会并予以完整切除。术后均按照 体积增大＞２５％，或者出现新发肿瘤病灶，或血清 ＡＦＰ值升高超过正常值２０％持续２周以上 。 ４统计学处理方法采用ＳＰＳＳ１ １．９软件进行数据 ＰＬＡ．ＤＯ化疗方案予以顺铂、阿霉素化疗，４～６个疗 程。１例患儿经４次ＴＡＣＥ治疗并追加６个疗程全 身化疗（顺铂十长春新碱），未行手术，肿瘤消失，以 上７例均无瘤存活至今。２例患儿因肺转移，接受 分析。计数资料采用 检验，配对资料采用ｔ检验， 以Ｐ＜０．０５表示差异有显著性。 ５ 随访方法随访截止时间为２０１４年４月３０日。 随访方式为电话随访或门诊随访。随访指标：血清 ＴＡＣＥ治疗后放弃治疗，分别于术后６个月、８个月 死亡。１例在接受１次ＴＡＣＥ治疗后因家庭经济原 因放弃继续治疗，２个月后因瘤体破裂出血死亡。 见表２ ＡＦＰ及影像学检查，前２年，每３个月复查１次；满 中国小儿血液与肿瘤杂志２０１４年１２月第１９卷第６期２ ３ ４ ５ ６ Ｊ Ｃｈｉｎａ Ｐｅｄｉａｔｒ Ｂｌｏｏｄ Ｃａｎｃｅｒ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１４，Ｖｏｌ １９，Ｎｏ．６ ８ ９ ・２９５・ ２ ３ ２ ３ ３ ２ ４ ３ ２ ｌ １７ ５ ３ ６ ７ ４ ９ ４ ５ ６ ３ ６ｌ ４２ ７０ ８９ ９ ４ ３ ４ ７ ７ ８ ２ ２ ８（肺转移死亡） ｌ１４ ６（肺转移死亡） ２７ 醯 盯 ２（瘤体破裂出血死亡） 注：ａ表示使用化疗方案Ｂ，其余均用方案Ａ Ｉｂ表示介入治疗前化疗次数；．表示未手术或未全身化疗 讨 论 一 一 一 一 ２０世纪８０年代，经导管动脉灌注及栓塞技术 引入我国，最先开始应用于成人肝癌的治疗 ，取 得显著疗效后迅速得到推广。由于肝脏具有门静脉 系统和肝动脉系统双重血供特点，儿童肝母细胞瘤 ＨＢ属于高度恶性的胚胎性实体肿瘤，具体病 因及发病机制尚不清楚。ＨＢ肿瘤表面常可见包 膜，大多数单发，一般以肝右叶多见（４８％～５８％）。 国内外相关文献报道该病的发病高峰年龄为３岁以 ４ 钙 ∞ 钾 与成人肝癌一样，肿瘤的血供７０％～９５％来自肝动 脉，这就决定了ＴＡＣＥ治疗技术同样可用于ＨＢ，但 下的婴幼儿，约占８５％～９０％，其中，６０％为１岁以 ３：２～２：１ ｌ６ Ｊ３ ６ ６ ６ ２ ２ ４ 一 ＋ 一内，５岁以上的儿童发病率明显降低，男女比例约为 。手术切除前是否需要介入治疗仍尚未有确切的 定论 ¨。 近年来，随着Ｓｅｌｄｉｎｇｅｒ技术的改良、导管质量 本组病例资料中，＜３岁９例，＞３岁 １例，发病中位年龄９．５个月，与文献报道相符。男 女比例为４：１，男性患病率明显高，可能与病例数太 少有关。由于本病起病隐匿，早期无特异性症状，患 儿多以发现腹部包块为首发症状，加之肿瘤生长迅 及弹簧圈等栓塞材料的提高，越来越多学者发现， ＴＡＣＥ可作为实施切除手术前一种新的有效的辅助 治疗方式 ＇ 。广泛的临床实践应用结果表明， 由于小儿ＨＢ通常不伴有肝硬化的特点，介入化疗 栓塞治疗能彻底栓塞肝动脉及其侧支，不但不会导 致肝脏组织的缺血坏死，相反，它能大面积杀死肿瘤 速、转移早、婴幼儿缺乏自我表达能力等因素，患儿 初诊时往往已经处于中晚期，明确诊断时５０％以上 的患儿丧失了完整切除肿瘤的机会，或已有远处转 移 ｊ。手术切除＋新辅助化疗是目前治疗ＨＢ首选 和有效的方案。是否完整切除肿瘤被认为是影响 ＨＢ预后的重要因素 Ｊ。无法行一期完整切除的患 细胞，使肿瘤体积明显缩小，血供减少，包膜增厚，肿 瘤与周边组织边界更加清楚，血清ＡＦＰ值下降明 显，为获得根治性手术的机会创造了条件，在ＨＢ的 降期（ｄｏｗｎｓｔａｇｉｎｇ）治疗中有一定的积极效应。本组 １０例患儿均接受ＴＡＣＥ治疗，肿瘤体积均明显缩 小，ＡＦＰ下降明显。其中６例患儿获得完整手术切 除机会，术中见肿瘤包膜增厚，与周围脏器组织关系 儿，均应先予以术前化疗，待肿瘤体积缩小后再接受 手术切除＋术后化疗或者肝移植治疗 。目前经 典有效的术前化疗方案为欧洲国际儿童肝肿瘤协作 组（ＳＩＯＰＥＬ）认可的ＰＩＡ—ＤＯ方案（顺铂＋表阿霉 素），显著提高了ＨＢ的治疗效果及无瘤生存率。但 是经全身静脉给药的新辅助化疗中，部分患儿常因 身体情况欠佳无法耐受治疗而延迟手术时机，少数 患儿对全身化疗敏感性差，因此，需要新的治疗方法 来补充治疗。 分界清，容易剥离，术中出血量少，视野暴露清晰，肿 瘤均完整切除，切除标本中可见大片肿瘤组织缺血 坏死。７例Ⅲ期的患儿，其中４例降至Ｉ期，２例降 至Ⅱ期，１例达到完全缓解。 ＨＢ血管内皮细胞生长迅速，容易出现复发及 转移，首次动脉化疗栓塞后，即便有弹簧圈永久栓塞 ・２９６・ 中国小儿血液与肿瘤杂志２０１４年１２月第１９卷第６期Ｊ Ｃｈｉｎａ Ｐｅｄｉａｔｒ Ｂｌｏｏｄ Ｃａｎｃｅｒ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１４，Ｖｏｌ １９，Ｎｏ．６ 剂的存在，仍可能会出现栓塞血管的再通，侧枝循环 血管形成至新的肿瘤区域。Ｇｕａｎ等 提出在 ＴＡＣＥ运用中注入血管内皮细胞生长抑制剂，可协 助肿瘤凋亡，改善患儿的预后。但由于ＴＡＣＥ技术 在国际上尚缺乏统一的治疗标准，故药物的使用及 疗效均待于进一步研究。此外，Ｏｈｔｓｕｋａ等 研究 表明，在成人肝癌治疗中，术前经反复多次的介入治 疗预后明显优于仅一次介入的患者。推测，反复多 次的介入治疗能使肿瘤血管尽可能多的得到栓塞， 缩减肿瘤体积，减少术中出血，增Ｄ＠ｂ瘤完整切除机 会。本组例７患儿，先后接受４次ＴＡＣＥ治疗，第１ 次介入予以顺铂１５ ｍｇ、长春新碱１．５ ｍｇ、表阿霉素 ２０ ｍｇ灌注化疗栓塞，并置入弹簧圈彻底栓塞肝固有 动脉及肠系膜动脉肿瘤支。４周后行第２次介入治 疗时肿瘤体积缩减明显，发现有肿瘤新生血管形成， 来自右膈动脉，再次同样的化疗药物灌注并栓塞。 １２周后行第３次介入治疗，ＤＳＡ检查未见新生肿瘤 血管，肝实质内可见大小约１．５ ｏｎ Ｘ２．０ ｅｍ ｘ １．５ ＯＩＴＩ 不规则肿瘤染色区域。第３、４次介入治疗均经肝动 脉、肠系膜上动脉肿瘤支及右膈动脉予以同样化疗 药物灌注，期问追加全身化疗６个疗程（顺铂＋长 春新碱）。４次介入治疗后肿瘤全部消失，后期随访 血清ＡＦＰ正常，Ｂ超及ＣＴ检查未见肿瘤转移及复 发，患儿无瘤存活至今。该例表明，单纯多次的介入 治疗加上新辅助化疗，使临床治愈儿童ＨＢ成为可 能。患儿介入治疗后全身反应情况、肿瘤体积大小 及血ＡＦＰ值的变化、术后有无动静脉瘘等是评估能 否再次行ＴＡＣＥ治疗及能否行手术切除的重要指 标。本组所有患儿介入次数都没有超过４次。介入 操作时动作应尽可能的精准、快速，最大限度的减少 血管内皮的损伤，尽量缩短患儿在放射性环境下暴 露的时间，减少后期并发症的发生。 ＴＡＣＥ治疗与全身静脉化疗相比，超液化碘油 的应用是其特点。对肿瘤组织的强亲和力及不易降 解性，使大量的碘油沉积于栓塞的肿瘤血管，使肿瘤 血供明显减少。化疗药物通过超液化碘油作为载 体，动脉给药的首过效应（ｆｉｒｓｔ ｐａｓｓ ｅｆｆｅｃｔｓ）显著提高 了化疗药物在局部肿瘤组织血清浓度、延长药物作 用时间。局部化疗药物的使用剂量相对小，全身毒 副作用低，加之弹簧圈对肿瘤供血血管的彻底栓塞， 双重治疗效果令ＨＢ的预后令人鼓舞。本组６例患 儿在介入治疗后１周内随访肝功能，发现Ａ¨值升 高（１９～３９０ Ｕ／Ｌ），其中肝功能损害Ｉ度３例，Ⅱ度 ２例，Ⅲ度１例，予以对症处理后短期内均缓解。考 虑可能化疗药物本身毒副作用引起，但不排除推注 化疗栓塞剂过程中压力高引起栓塞剂返流导致的对 正常肝细胞的损害可能。孔详如等 有报道指出， ＴＡＣＥ作为不可切除型ＨＢ的术前辅助治疗，虽引发 肝功能损伤，但一般７ ｄ内即可恢复。 肿瘤介入放射治疗在肿瘤综合治疗中占据着越 来越重要的地位，我们应严格掌握ＴＡＣＥ治疗的适 应证：（１）临床上诊断为原发性肝肿瘤，但肿瘤体积 巨大，边界欠清晰、与周围组织粘连紧密，已发生远 处转移、浸润重要血管等无明显的一期手术适应证， 但经全身静脉化疗疗效较差；（２）巨大肿瘤破裂伴 腹腔内出血。若患者有肝肾功能损害、凝血功能障 碍、对造影剂过敏、瘤栓阻塞门静脉等情况，一般暂 不宜行介入治疗。临床研究分析显示，介入术后手 术时机的选择，受患者身体情况及影像学检查结果 等多重因素的影响，一般２～３周后较为适合。本组 例４患儿，虽然ＰＲＥＴＥＸＴ分期为Ⅱ期，但肿瘤径线 ＞１０ ｅｍ，术前评估无法行一期完整切除手术，故考 虑术前接受辅助治疗待肿瘤体积减少后延迟手术。 ＨＢ的诊治需要多学科联合协作治疗模式， ＴＡＣＥ治疗可作为ＨＢ患者手术切除前一种补充的 辅助治疗方式，具有操作可重复性，局部用药疗效 高，全身毒副作用小等特点，可提高肿瘤的可切除性 和手术安全性。但ＴＡＣＥ治疗对儿童实体肿瘤的术 中化疗药物的使用还没有规范、统一的标准，本组病 例数量少，随访时间短，远期治疗效果尚待于进一步 研究。 参考文献 １．董倩，金先庆，高解春主编．小儿肿瘤外科学．北京：人民卫生出 版社，２００９：５Ｏ９Ｉ５１１． ２．Ａｒｏｎｓｏｎ ＤＣ，Ｓｃｈｎａｔｅｒ ＪＭ，Ｓｔａａｌｍａｎ ＣＲ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅ ｖａｌｕｅ ｏｆ ｔｈｅ ｐｒｅｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｅｘｔｅｎｔ ｏｆ ｄｉｓｅａｓｅ ｓｙｓｔｅｍ ｉｎ ｈｅｐａｔｏｂｌａｓｔｏｍａ：ｒｅｓｕｌｔｓ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ ｐｅｄｉａｔｒｉｃ ｏｎｃｏｌｏｇｙ ｌｉｖｅｒ ｔｕｍｅｒ ｓｔｕｄｙ ｇｒｏｕｐ ＳＩＯＰＥＬ一１ Ｓｔｕｄｙ．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｏｎｃｏ１．２００５，２３：１２４５－１２５２． ３．Ｄｉｃｋｅｎ ＢＪ，Ｂｉｇａｍ ＤＬ，Ｌｅｅｓ ＧＭ．Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｂｅｔｗｅｅｎ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｍａｒｇｉｎｓ ａｎｄ ｌｏｎｇ ｔｅｒｍ ｏｕｔｃｏｍｅ ｉｎ ａｄｖａｎｃｅｄ ｈｅｐａｔｏｂｌａｓｔｏｍａ．Ｊ Ｐｅｄｉａｔｒ Ｓｕｒｇ，２００４，３９：７２１－７２５． ４．Ｔｏｕｍｙｋｏ ＭＭ，Ｒｅｙｎｏｌｄｓ ＣＰ．Ｄｅｔｅｒｍｉｎａｔｉｏｎ ｏｆ ｓｕｂｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｔｕｍｏｒ ｓｉｚｅ ｉｎ ａｔｈｙｍｉｃ（ｎｕｄｅ）ｍｉｃｅ．Ｃａｎｃｅｒ ｅｈｅｍｏｔｈｅｒ ｐｈａｒｍａｃｏｌ，１９８９， ２４：１４８—１５４． ５．Ｍａｔｓｕｎａｇａ Ｔ，Ｓａｓａｋｉ Ｆ，Ｏｈｉｒａ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｕｔｅｏｍｅ ｆｏｒ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｗｉｔｈ ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ ｏｒ ｍｅｔａｓｔａｔｉｃ ｈｅｐａｔｏｂｌａｓｔｏｍａ． Ｐｅｄｉａｔｒ Ｓｕｒｇ Ｉｎｔ，２００３，１９：１４２—１４６． 中国小儿血液与肿瘤杂志２０１４年１２月第１９卷第６期Ｊ Ｃｈｉｎａ Ｐｅｄｉａｔｒ Ｂｌｏｏｄ Ｃａｎｃｅｒ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ２０１４，Ｖｏｌ １９．Ｎｏ．６ ・２９７・ （上接第２９１页） ９．袁晓军，顾龙君，薛惠良，等．儿童急性白血病患者的谷胱甘肽 ｓ一转移酶Ｐ；基因多态性分析．中华医学杂志，２００３，８３： １８６３—１８６６． ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ．Ａｓｉａｎ Ｐａｃ Ｊ Ｃａｎｃｅｒ Ｐｒｅｙ，２０１３，１４：３８６１－３８６４． １６．Ｓａｉｌａｊａ Ｋ，Ｓｕｒｅｋｈａ Ｄ，Ｒａｏ ＤＮ，ｅｔ ａ１．Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ＧＳＴＰ１ ｇｅｎｅ（Ｉｌｅｌ０５Ｖａ１）ｐｏｌｙｍｏｒｐｈｉｓｍ ｗｉｔｈ ｃｈｒｏｎｉｃ ｍｙｅｌｏｉｄ ｌｅｕｋｅｍｉａ． Ａｓｉａｎ Ｐａｃ Ｊ Ｃａｎｃｅｒ Ｐｒｅｙ，２０１０，１１：４６１４６４． １７．Ｄｕｆｏｕｒ Ｃ，Ｓｖａｈｎ Ｊ，Ｂａｃｉｇａｌｕｐｏ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｇｅｎｅｔｉｃ ｐｏｌｙｍｏｒｐｈｉｓｍｓ ｏｆ １０．Ｇａｔｅｄｅｅ Ｊ，Ｐａｋａｋａｓｓａｍａ Ｓ，Ｍｕａｎｇｍａｎ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｇｌｕｔａｔｈｉｏｎｅ Ｓ— ｔｒａｎｓｆｅｒａｓｅ Ｐ１ ｇｅｎｏｔｙｐｅｓ，ｇｅｎｅｔｉｃ ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙ ａｎｄ ｏｕｔｃｏｍｅ ｏｆ ｔｈｅｒａｐｙ ｉｎ ｔｈａｉ ｃｈｉｌｄｈｏｏｄ ａｃｕｔｅ ｌｙｍｐｈｏｂｌａｓｔｉｃ ｌｅｕｋｅｍｉａ．Ａｓｉａｎ Ｐａｃ Ｊ ｃａｎｃｅｒ ｐｒｅｖ，２００７，８：２９４－２９６． ＣＹＰ３Ａ４，ＧＳＴＴ１，ＧＳＴＭ１，ＧＳＴＰ１ ａｎｄ ＮＱＯ１ ａｎｄ ｔｈｅ ｒｉｓｋ ｏｆ ａｃｑｕｉｒｅｄ ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ ａｐｌａｓｔｉｃ ａｎｅｍｉａ ｉｎ Ｃａｕｃａｓｉａｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ． Ｈａｅｍａｔｏｌｏｇｉｃａ，２００５，９０：１０２７—１０３ １． １１．Ｃｈａｎ ｊＹ，Ｕｇｒａｓｅｎａ ＤＧ，Ｌｕｍ ＤＷ，ｅｔ ａ１．Ｘｅｎｏｂｉｏｔｉｃ ａｎｄ ｆｏｌａｔｅ ｐａｔｈｗａｙ ｇｅｎｅ ｐｏｌｙｍｏｒｐｈｉｓｍｓ ａｎｄ ｒｉｓｋ ｏｆ ｃｈｉｌｄｈｏｏｄ ａｃｕｔｅ １８．Ｊｏｕｂｅａ ＢＲ，Ｒｅｉｆ ＤＭ，Ｅｄｗａｒｄｓ ＳＷ，ｅｔ ａ１．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｇｅｎｅｔｉｃ ｌｙｍｐｈｏｂｌａｓｔｉｃ ｌｅｕｋａｅｍｉａ ｉｎ Ｊａｖａｎｅｓｅ ｃｈｉｌｄｒｅｎ．Ｈｅｍａｔｏｌ ｏｎｃｏｌ， ｓｕｓｃｅｐｔｉｂｉｌｉｔｙ ｔｏ ｃｈｉｌｄｈｏｏｄ ａｌｌｅｒｇｙ ａｎｄ ａｓｔｈｍａ ｉｎ ａｎ Ａｆｒｉｃａｎ Ａｍｅｒｉｃａｎ ２０１１，２９：１１６—１２３． １２．Ｍｏｎｔａｎｏ ＭＭ，Ｄｅｎｇ Ｈ，Ｌｉｕ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｔｒａｎｓｃｒｉｐｔｉｏｎａｌ ｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ ｂｙ ｕｒｂａｎ ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ．ＢＭＣ ｍｅｄ ｇｅｎｅｔ，２０１ １，１２：２５． １９．Ｐｉａｃｅｎｔｉｎｉ Ｓ，Ｐｏｌｉｍａｎｔｉ Ｒ，Ｍｏｓｃａｔｅｌｌｉ Ｂ，ｅｔ ａ１．Ｇｌｕｔａｔｈｉｏｎｅ Ｓ— ｔｈｅ ｅｓｔｒｏｇｅｎ ｒｅｃｅｐｔｏｒ ｏｆ ａｎｔｉｏｘｉｄａｔｉｖｅ ｓｔｒｅｓｓ ｅｎｚｙｍｅｓ ａｎｄ ｉｔｓ ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ．Ｏｎｃｏｇｅｎｅ，２００４，２３：２４４２－２４５３． １３．Ｍｏｙｅｒ ＡＭ，Ｓａｌａｖａｇｇｉｏｎｅ ＯＥ，Ｗｕ ＴＹ，ｅｔ ａ１．Ｇｌｕｔａｔｈｉｏｎｅ Ｓ— ｔｒａｎｓｆｅｒａｓｅ ｐｌ：ｇｅｎｅ ｓｅｑｕｅｎｃｅ ｖａｒｉａｔｉｏｎ ａｎｄ ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ ｇｅｎｏｍｉｃ ｓｔｕｄｉｅｓ．Ｃａｎｃｅｒ ｒｅｓ，２００８，６８：４７９１ ４８０１． ｔｒａｎｓｆｅｒａｓｅ ｇｅｎｅ ｐｏｌｙｍｏｒｐｈｉｓｍｓ ａｎｄ ａｉｒ ｐｏｌｌｕｔｉｏｎ ａｓ ｉｎｔｅｒａｃｔｉｖｅ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｆｏｒ ａｓｔｈｍａ ｉｎ ａ ｍｕｈｉｃｅｎｔｒｅ Ｉｔａｌｉａｎ ｆｉｅｌｄ ｓｔｕｄｙ：Ａ ｐｒｅｌｉｍｉｎａｒｙ ｓｔｕｄｙ．Ａｎｎ ｈｕｍ ｂｉｏｌ，２０１０，３７：４２７４３９． ２０．Ｐｏｌｉｍａｎｔｉ Ｒ，Ｃａｒｂｏｎｉ Ｃ，Ｂａｅｓｓｏ Ｉ，ｅｔ ａ１．Ｇｅｎｅｔｉｃ ｖａｒｉａｂｉｌｉｔｙ ｏｆ ｇｌｕｔａｔｈｉｏｎｅ Ｓ－ｔｒａｎｓｆｅｒａｓｅ ｅｎｚｙｎｌｅｓ ｉｎ ｈｕｍａｎ ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎｓ：ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌ １４．Ｓｕｎｅｅｔｈａ ＫＪ，Ｎａｎｃｙ ＫＮ，Ｒａｊａｌｅｋｓｈｍｙ ＫＲ，ｅｔ ａ１．Ｒｏｌｅ ｏｆ ｇｌｕｔａｔｈｉｏｎｅ—Ｓ—ｔｒａｎｓｆｅｒａｓｅ ａｎｄ ＣＹＰ１ Ａ１￥２Ａ ｐｏｌｙｍｏｒｐｈｉｓｍｓ ｉｎ ｔｈｅ ｔｈｅｒａｐｙ ｏｎｔｃｏｎｌｅ ｏｆ ｓｏｕｔｈ Ｉｎｄｉａｎ ａｃｕｔｅ ｌｙｍｐｈｏｂｌａｓｔｉｃ ｌｅｕｋｅｍｉａ ｉｎｔｅｒ—ｅｔｈｎｉｃ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ ｉｎ ｄｅｔｏｘｉｉｆｃａｔｉｏｎ ｓｙｓｔｅｍｓ．Ｇｅｎｅ，２０１３，５１２： １０２．１０７． ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｉｎｄｉａｎ Ｊ Ｍｅｄ Ｐａｅｄｉａｔｒ Ｏｎｃｏｌ，２０１ １，３２：２５－２９． １５．Ｚｈｏｕ Ｌ，Ｚｈｕ ＹＹ，Ｚｈａｎｇ ＸＤ，ｅｔ ａ１．Ｒｉｓｋ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ＧＳＴ ｇｅｎｅ ｐｏｌｙｍｏｒｐｈｉｓｍｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｃｕｔｅ ｍｙｅｌｏｉｄ ｌｅｕｋｅｍｉａ：ａ （收稿日期：２０１４－０７—３０；修回日期：２０１４—０８—３０） （本文编辑：刘英）