讨论报道,:经肝引流胆管治疗术后胆痰已有一些成功。未见肝、胆管:、十二指肠或胰腺损害的组织学证据。。但有出血的危险性,作者认为胆管引流有助于McrsoPhen血清天冬氨酸转酶和淀粉酶值与对照组值相似讨论肿,改善术前病人的临床情况的胆管放置假体不能延长存活期。则认为在狭窄,电凝胆囊管和滴注盐水可引起胆囊枯膜龚。,可因感染使日后的手术复杂化,且如在电凝后14天滴注四环素可致胆囊粘膜破坏四环素滴注不起作用,,。在胆囊管通畅的情况下单行括约肌切开术可有效治疗。因为作者的研究提示早期应用便,该硬化剂没有足够时间接触枯膜上皮胆囊切除术没有碎石可以结合应用。、这也说明电凝。胆石手术并发的胆管埃ERCP本组37例中成功达韶例,。胆囊后立即演注四环素不起作用的原因这一化学性,监测术后胆管并发症可迅速鉴,溶石方法等结石复发之缺点,别良性和恶性远端梗阻胆婆闭合率高。。同时做括约肌切开术十分方,本法安全不损伤胆总管,即使在胆。有高排出量胆蜜可放置假体。促囊管的通畅情况下四环素可迅速排入肠道而被稀释其他作者曾报道肝毒性反应或门脉性肝炎性变化者已建立化学性胆囊切除方法,。其闭合1例中21例治疗成功本组5,ERcP还可明、作如确术中未能考虑到的其他问题旁痰和胆总管十二指肠痰等07,。如胆管胆管痰乳头尚需进一步研究。,通过胆丧镜操作〔编辑组摘〕:、经皮擂管途径等均待改进(张延龄摘)胆I管闭塞和胆狡枯膜破坏术胆狡切除的方法(英/LeahyAL)一种可以替代,80。腹腔镇胆班切除术遭成的皮下气肿和离碳酸血症(英)/Kent111…//BrJSurg一199176(11)一RB…//ArehSurg一1991,1261321~1324(9)一1154~1156已设想化学性胆囊切除术可替代传统的胆囊切除腹腔镜胆囊切除术的新近发展将使腹腔镜技术在术,作者在实验中试用双极电凝以闭塞胆襄管和四环。,,,普通外科领域的应用日益增多,。随着腹腔镜胆囊切除。素以破坏胆囊的粘膜取29只成年犬在静脉戊巴。比妥和氟烷擂管麻醉剖腹作2、3m胆囊造口术乍将聚乙烯电凝导管插人胆囊管接上双极电凝导管1秒钟,,术数量的增加与其有关的合并症也渐增多作者报告1例在腹腔镜胆囊切除术中发生无气胸的皮下气肿和。高碳酸血症胆囊切除术共3秒,缝合胆囊切口1,留置一气囊导管g,供滴,患者女性。,06岁。因有症状的胆囊结石行腹腔镜。注盐水(20ml)或四环素(50m/ml)3。气管内插管全麻,,应用开放技术在直视:分组注四环素:第;组,,仅插管和滴注盐水组,,第2组插下将气腹针擂入腹腔注入插入均按常规进行气肿定,,CO气体和辅助套管针的。管后电凝胆囊管第,即滴注盐水;第,仅插管和滴即滴注四环第6初期无任何合并症,。直到分离胆mmHg,4组,擂管后电凝胆囊管,。,囊与肝脏最后相连处时潮气末CO:病人出现面部和胸部的皮下0最高腹内压为2。素组钟;第5组电凝胆囊管4天后滴注盐水,1随后蔓延至双下肢,电凝胆囊管,4天后滴注四环素1摘住后除第63。分4浓度升至69。。mmHg病人血流动力学息,,自胆囊内排空残留的盐水或药物各组均为、。组为无吸气压力的增加双侧呼吸音存在腹腔镜检Hass只犬外5只犬l。查隔肌完好所有套管针位置及功能正常仅。,no手术当天手术后。天和14天抽血测定天冬氨套管针周围有少许漏气示广泛的皮下气肿常动脉血气值为。,立刻解除气腹,,胸部照片显酸转氨酶和淀粉酶胆囊管的通畅性结果4天作胆囊造影以观察在术后142天作尸解。无气胸征象:气管内擂管位置正,。第:po313mmHg。pCO:10峨mm,Hg,:第1、3组动物均不发生胆囊管闭塞2、。91pH760,氧饱和度98%。病人经过度换气后气体,腹腔,只犬电凝胆囊管的动物(第犬的胆囊管发生闭塞,42、5、6组)中,4只14、内重新注入最低限量的迅速完成脉血气值转为正常气肿和气胸机理不清楚。。CO:以显露胆囊手术,其中第。组2只犬和第5、病人送入恢复室后皮下气肿很快消失,动。右组各有一只犬的胆囊管仍通畅。电凝或未电凝的结、病人恢复顺利术后第二天出院:P<果差别显著(.01)0第4,1、23和,5组动物均未2,作者在讨论中指出腹腔镜操作也可以造成皮下发生胆囊粘膜破坏。在第,组动物中在第6仅见只犬的3腹腔内气体通过完好的隔肌进入胸腔的皮下和纵隔气肿伴有一侧或双侧气胸。,胆囊枯膜上皮有部分破坏组动物中只犬,4天后滴注的胆囊粘膜完全破坏可见胆囊管电凝和1四环素可明显破坏胆囊枯膜(P<0在腹腔镜文献中已有散在报道会造成气胸..口..州,既往已知的隔肌缺损。05),各组动物均..~所以它是应用腹腔镜的禁忌症腹腔镜i,92年第2期111-操作中,病人出现单纯的皮下气肿,最可能的原因是10%)。最初穿刺或完成气腹后,套管针曾进入皮下组织,致手术完成顺利,24小时后除去胸腔引流,病人出使CO:进入皮下间隙。一些病例用气腹针穿刺由于穿院,无并发症,经肋间引流处注入水溶性造影剂,显刺位置不当而到皮下询隙。作者使用开放技术,在直示左胸腔和腹腔之间无通道。视腹膜腔的情况下充气,未曾发生上述情况。但套管讨论:1987年采用腹腔镜胆囊切除术以来,与手针的放置不当或部分拔出,也可造成皮下气肿。筋膜术有关的数种并发症曾有报道。多数并发症与治疗操切开过大也是气体进入皮下组织的原因。本例病人皮作有关,如出血、胆管损伤、Verres针引起小肠穿下气肿的发生可能是Hasson套管周围气体漏出所致。孔亦有报道。腹内压力过高是发生皮下气肿的另一重要因素。理想在以往的腹腔镜操作中曾有气胸的报道,有人提的腹内压应保持在10~20mmHg,过高的腹内压会加出它与横隔的先天性缺损(胸腔通道未关闭)有关,吸剧co:逸出腹腔的可能性,容易导致皮下气肿的发入气体经此缺损进入胸腔。但本例的放射学检查未证生。实胸腹腔之间有通道,胸腹管未闭可能是此例的原因。一旦出现皮下气肿,应立即观察病人的呼吸情况本例操作期间未损伤横肠。作者提醒外科腹腔镜医生以明确是否存在气胸。如果可疑,应立刻解除气腹和这一可能致死的并发症,由于仔细的麻醉监测,始能行胸腔穿刺术,随后行闭式胸腔引流术。通过腹腔镜早期确诊而免除灾害。迅速查看隔肌是否有缺损。动脉血气分析可确定由于〔编辑组校〕张力性气胸病人的换气不足和/或皮下组织的C02吸082经腹腔镜胆.切除时经胆班胆总管取石(英)收导致的高碳酸血症和酸中毒,通过解除气腹和止度/JonathanMS…j/AmerSurg一1991,57(5)换气,可以得到纠正。一323一326单纯的皮下气肿,最可能是最初穿刺时将CO:直经腹腔镜胆囊切除术正迅速成为有症状的胆石症接注入皮下组织或套管周围漏气所致。高弥散性CO:的标准术式,但有5~“%患进入皮下组织在动脉血气分析表现为高碳酸血症和酸术。作者报告一例肾输尿管镜胡胆总管结石不能手下经胆夜胆总管取石。中毒。经过及时地解除气腹和过度换气治疗,CO:皮女性,92岁,自第二次妊娠发作胆绞痛,无黄疽。下气肿的代谢和临床改变会迅速好转。体检右上腹轻微肌紧张。B超示胆囊多发结石。术前〔张变摘刘国礼校〕一周碱性磷酸酶(AKP)一过性增高,转氮酶轻度上081经吐腔镇胆.切除术期间发生的张力性气脚升。经腹腔镜胆囊切除术中发现胆囊管直径6mm,(英)经4号导尿管行胆道造影显示肝内胆管、肝总管扩/WhistonRJ…//BrJSurg1991,78(11)张,胆总管内单个结石。从导尿管插人一金属导线至~1325胆总管,然后通过肋弓和锁骨中线交点处将5mm直腹腔镜胆囊切除术已迅速获得外科医生和病人的径的套管针插入一。36mm直径的软输尿管镜,在腹广泛承认。据报道该手术安全,住院时间缩短和恢复腔镜直视下沿金属导线放进胆囊管,此时显像系统转快。本文报道一例手术罕见的并发症。换到输尿管镜,直视下将其推人胆总管,直至显示结病例报告:病人女性,05岁,因腹痛和胆结石住石。用套石蓝将结石(直径4mm)从胆囊管取出,在院,做腹腔镜胆直切除术,病人无以往腹部手术史。腹腔内用胆石钳破碎,然后经剑下1mm直径的套管在静脉全身麻醉下进行手术。将vorrse针置人脐下针取出腹外。患者术后23小时出院,随访2周无并发部,连接可变性流动压力控制的注气器,造成气腹。症。如注入腹膜外,应及时发觉并放出气体。,纠正后将气作者指出经腹腔镜胆囊切除时经胆囊胆总管取体注入腹膜腔内,将腹腔镜通过01mm套管置入脐石适合较小的胆总管结石,大结石仍需胆道镜下套取下,两个5cm套管置入右肋下和右前腋线部位,两个石或脉冲染色激光碎石。经胆囊胆总管取石的技术尚01mm套管置入上腹部铃状韧带的右侧。所有套管均不完善。首先,软的输尿管镜须经质硬的套管针进经腹腔镜直视下置入腹腔。放置套管后,进一步操作腹,易损坏贵重而精密的仪器,软镜进腹后不易通过前,毛细血管氧饱和度下降,通气压升高,临床出现胆囊管和右肝管、肝总管或胆总管交界,因为仅71%右气胸的征象。经放射学证实,放置肋间引流,立刻的病人其胆囊管从侧面进人肝总管,多为螺旋状走形,解除气胸,引出气体的分析证实为高浓度CO:(高于或直接汇入右肝管。其次,若胆总管结石较大或胆龚112国外医学外科学分册