脊柱脊髓损伤(截瘫)入院康复诊疗指南
一、康复住院标准
伤后经临床治疗,生命体征相对稳定,并符合下列条件:
1、脊柱稳定者,经手术或保守治疗后2-3周,仍有神经功能障碍;
2、脊柱不稳定者,经手术减压及脊柱内固定术后4-6周,仍有神经功能障碍;
3、上颈段脊髓损伤者,经临床治疗6-8周,脊柱稳定,无严重呼吸功能障碍。
二、临床检查规范
(一)一般检查
1、血尿便常规;
2、常规血液生化检查,尿细菌检查;
3、心电图检查、腹部B超检查;
4、胸片及相关部位X线检查;
5、心、肺功能检查。
(二)选择性检查(有适应征并经副主任医师以上医师批准)
1、膀胱镜
适应征:脊髓损伤后膀胱结石、血尿等。
2、泌尿系造影检查
适应征:反复泌尿系感染或其它无法预料的临床情况需要。
3、膀胱容量测定
适应征:脊髓损伤后神经源性膀胱功能障碍。
4、脊柱或脊髓CT或MRI检查
适应征:因病情变化需要进一步确定损伤部位及严重程度时。
三、临床治疗规范
1、中医特色康复治疗
(1)针刺治疗:以疏通督脉为原则,选损伤平面上下2-3个华佗夹脊穴、背俞穴以及肢体阳明经穴为主,并辨证加减。
(2)推拿治疗:以疏通督脉、调和气血、补益肝肾为原则,选穴参照针刺穴位,手法
施以滚法、按法、揉法、搓法、擦法等。久病多用补法,手法宜轻,
2、延续性临床治疗:神经营养药物应用、合并感染时选用抗生素等。
四、医疗康复规范
(一)功能评价
入院后1天内进行初期评价,住院期间根据功能变化情况可进行一次或多次中期评价,出院前进行末期评价。评价项目如下:
1、躯体功能评价
脊髓损伤ASIA标准评分、肌力评价、关节活动度评价、感觉评价、牵张反射评价、平衡功能评价、肢体形态评价、疼痛评价、上肢功能评价(四肢瘫患者适用)、日常生活活动(ADL)评价、功能独立程度评价、泌尿功能评价、性功能评价、辅助器具适配性评价,可步行者需进行步态分析。
2、精神心理评价
情绪评价、人格评价等。
(二)康复治疗规范
1、物理治疗
(1)运动治疗:
胸1以上平面脊髓损伤(四肢瘫)
急性期主要进行良肢位摆放、关节被动运动、肌肉牵伸、上肢残存肌肉的肌力训练、呼吸训练等。早期康复阶段主要进行血管舒缩训练(包括由仰卧至坐起,由床边坐至坐轮椅,向倾斜床过渡等训练)、平衡功能训练(包括坐位平衡训练、垫上平衡训练、轮椅上的平衡训练)、转移训练(包括床至轮椅和轮椅至床的转移训练)、同时继续进行关节被动运动、肌肉牵伸、上肢残存肌肉的肌力训练、呼吸训练。
康复后期除了继续进行肌力训练、平衡功能训练、转移训练以外,主要进行轮椅操作训练、站立训练(通过电动起立床、辅助器具和治疗师的帮助)。
胸1及胸1以下平面脊髓损伤(截瘫)
急性期主要进行良肢位摆放、关节被动运动、肌肉牵伸、躯干残存肌肉和双上肢的肌力训练、呼吸训练等。早期康复阶段主要进行血管舒缩训练(包括由仰卧至坐起,由床边坐至坐轮椅,向倾斜床过渡等训练)、平衡功能训练(包括坐位平衡训练、垫上平衡训练、轮椅上的平衡训练)、转移训练(包括床至轮椅、轮椅至床的转移、轮椅到凳或凳到轮椅的转移、轮椅到地和地到轮椅的转移)、轮椅操作训练、同时继续进行关节被动运动、肌肉牵伸、躯干残存肌肉和双上肢的肌力训练、呼吸训练。康复后期除了继续进行肌力训练、平衡功能训练、转移训练以外,主要进行站立训练(通过辅助器具或治疗师的帮助)、步行训练(借助重心转移式步行矫形器RGO、膝踝足KAFO或踝足矫形器AFO等)、耐力增强后可以进行跨越障碍,上下台阶,摔倒及摔倒后起立等训练。
(2)物理因子治疗:
早期:选用超短波疗法、气压治疗、磁疗法、直流电疗法等,循经走行,疏通经络,促进气血运行,以改善血液循环,促进渗出物吸收,消除局部水肿,改善神经营养,促进神经纤维再生。
中期:红外线、蜡疗、生物反馈疗法、痉挛肌电刺激、神经肌肉电刺激(NMES)等。血不能自行,有赖于气的推动,气行则血行,气得温则行,得寒则凝,热疗可促进气血运行,气血循经走行,则运行通畅,故上述疗法可促进血液循环,防止淤血阻滞经络,降低肌张力,防止肌肉萎缩,改善血液循环,促进肢体功能恢复。
恢复期:选用紫外线、激光、红外线等,以改善血液循环,压疮的预防和治疗。
2、作业治疗
(1)床边训练:早期进行良肢位摆放,并行床边日常生活活动(ADL)训练,内容包括床上翻身、坐位平衡、进食、修饰。
(2)日常生活活动(ADL)训练:首先进行床上翻身及坐位平衡训练,当可独立维持坐位并独立翻身时进行卧位到坐位转移训练,同时加强坐位平衡训练。坐位平衡到达或接近II级后可进行轮椅与床之间的转移训练和穿衣训练、入厕训练、洗澡训练。
(3)轮椅训练:进行轮椅上减压、平地驱动、转移训练(轮椅与床、椅、厕座、浴缸、交通工具等的转移),上肢功能比较好的患者进行上下斜坡训练,截瘫患者需进行大轮平衡技术训练。
(4)上肢功能训练:强化截瘫患者上肢肌力和增强四肢瘫患者上肢的残存肌力、维持和改善关节活动度(ROM),四肢瘫患者进行手灵活性训练。
(5)耐力训练:进行必要的耐力训练,四肢瘫患者还需要进行呼吸训练。
(6)辅助器具配置及使用训练:配置辅助器具并对患者进行辅助器具使用训练。
(7)功能训练指导:进行家庭康复指导、家居环境改造指导和环境适应训练。
五、康复恢复的预期目标:
(1)颈髓损伤:根据患者功能情况选配高靠背轮椅或普通轮椅,上颈髓损伤可选配电动轮椅。早期活动时可配戴颈托,对需要的患者可配置手功能位矫形器、踝足矫形器(AFO)等,多数患者需要进食、穿衣、打电话、书写等自助具,座便器、洗澡椅可根据情况选用。
(2)胸1-4脊髓损伤:常规配置普通轮椅、座便器、洗澡椅、拾物器。符合条件者可配备截瘫步行矫形器(RGO等)或髋膝踝足矫形器(HKAFO),配合助行架、拐杖、腰围等进行治疗性站立和步行。多数患者夜间需要踝足矫形器(AFO)维持足部功能位。
(3)胸5-腰2脊髓损伤:大部分患者可通过截瘫步行矫形器(RGO)或膝踝足矫形器(KAFO)配合步行架、拐杖、腰围等进行功能性步行,夜间使用踝足矫形器(AFO)维持足部功能位。轮椅、座便器、洗澡椅可根据情况选用。
(4)腰3及以下脊髓损伤:多数应用踝足矫形器(AFO)、四脚拐或手杖等可独立步行,但部分患者仍需要轮椅、座便器、洗澡椅。
六、康复出院标准
生命体征平稳,病情稳定,并具备下列条件:
1已达到预期康复目标
2.无严重并发症或并发症已控制。
3回归家庭或社区的条件已成熟。
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