关注医改新进展Ｉ中国发展观察 Ｉ圈 “三医联动＂突破“十三五”医改瓶颈 以 ◇房莉杰 在“十二五”末期，新医改 面临的形势是：一是在“看病贵” 的问题上，尽管在公立医院和基层 须辅之以有效的卫生治理方面的 改革，然而这部分还看不出清晰 务形式采取“团队签约服务”， 家庭医生团队主要由家庭医生、社 区护士、公共卫生医师（含助理 的改革措施。而除此之外的其他 四项一一分级诊疗、现代医院管 医疗机构的收入中，药占比是逐年 公共卫生医师）等组成，有条件 的地区可吸收药师、健康管理师、 心理咨询师、社（义）工等加入团 队；“鼓励组合式签约”，服务对 象在与家庭医生团队签约的同时， 可以自愿选择一所二级医院、一所 下降的趋势，但是其下降幅度有 限，腾出的空问并不足以将医疗服 务价格提高到合理的程度，这成为 “十二五”末期缓解“看病贵”问 理、药品供应保障、全民医保—— 则是“十三五”医改规划的重中 之重，也就是上文提到的，解决 “十二五”瓶颈问题的改革措施。 题的瓶颈。二是在“看病难”问 题上，尽管对“分级诊疗”“强 基层、建机制、保基本”等反复 强调，然而从“十二五”期间的数 据看，却是更多的患者涌向医院。 这种情况部分根源于基层医疗机构 服务能力不足；也跟“十二五”期 间不同领域改革不同步，甚至呈现 一三级医院，建立“１＋１＋１”的组合 四项改革措施： “十三五”医改规划的重中 签约服务模式，在组合之内可根据 之重 １、分级诊疗： “以医联体和 需求自行选择就医机构，并逐步过 渡到基层首诊，在组合之外就诊应 当通过家庭医生转诊；家庭医生团 队的“服务内容”是为居民提供基 本医疗、公共卫生和约定的健康管 家庭医生签约为抓手” “十三五”期间，关于分级诊 定程度的碎片化有关；同时也是 由于某些改革措施限制了基层医务 “筹资来源”是由医保基 疗的改革内容延续的是２０１５年国务 理服务；人员的工作积极性造成的。因此， “十三五”医改的主要挑战是：如 院办公厅发布的《关于推进分级诊 金、基本公共卫生服务经费和签约 居民付费等分担。此外，还包括 疗制度建设的指导意见》的思路。 ２０１ ７年国务院医改办《深化医改 “发挥家庭医生控费作用”，以及 通过给予家庭医生团队一定比例的 何降低药品费用和药占比，以实现 ２０１７年重点工作任务安排》中提出 真正的“腾笼换鸟”；以及如何 将“分级诊疗”落到实处，吸引 患者到基层医疗机构就医。而从 《“十三五”深化医药卫生体制改 革规划》来看，确实把这两方面的 “要以家庭医生签约服务和医疗联 医院专家号、预约挂号、预留床位 合体建设为抓手，进一步扩大分级 等方式，方便签约居民优先就诊和 “增强签约服务吸引 诊疗试点范围”。而这两项内容又 住院的方式，分别有相应的文件进一步细化： 力”。“十三五”规划的目标是， 到２０１ ７年，家庭医生签约服务覆 盖率达到３０％以上，重点人群签约 服务覆盖率达到６０％以上。￣２０２０ 年，力争将签约服务扩大到全人 群，基本实现家庭医生签约服务制 度全覆盖。 在家庭医生签约服务方面， 国家卫计委２０１６年发布的《关于推 进家庭医生签约服务的指导意见》 中对家庭医生签约服务做了全面界 卫生机构注册全科医生、具备能力 的乡镇卫生院医师和乡村医生等， 工作放到了首要位置。 “十三五”医改规划提出， “要在分级诊疗、现代医院管理、 全民医保、药品供应保障、综合 定： “家庭医生”不仅指基层医疗 监管等５项制度建设上取得新突 破”。在《“十三五”深化医药 卫生体制改革规划》文件中， “综 现的是在医改进入深水区、涉及 越来越多利益调整的情况下，必 在医联体建设方面，国家卫 生计生委在２０１ ７年发布的《关于 开展医疗联合体建设试点工作的指 导意见》中，根据不同地区的情 还鼓励公立医院的专科医生等作为 层医疗卫生机构可通过签订协议为 合监管”首次予以特别强调，这体 家庭医生在基层提供签约服务，基 其提供服务场所和辅助性服务；服 况，总结了四种医联体模式：在城 囝 中国发展观察１关注医改新进展 ‘，主要推广“紧密型医联体”， 与之前不同的是，在 “十三五”医改规划中，将分级诊 疗的界定突破了医院和基层医疗机 具体而言，改革的第一步是“腾空 ．１家三级医院为牵头单位，联合 干城市二级医院、康复医院、 间”，即“通过降低药品耗材费用 和加强成本控制，留出空间用于调 ・ｒ理院以及社区卫生服务中心， 构的“诊疗服务”范围，扩大到 “推进形成诊疗一康复一长期护理 整医疗服务价格”；接下来，逐步 提高医疗服务的价格，药品耗材收 要加强医疗服务价格、医保支付、 衔接。最终希望实现的目标是：既 ｒ建“１＋ｘ”医联体，有条件的地 推行医联体内人、财、物统一管 ：的共同体”；在县域，主要推广 ．连续服务模式”，形成“小病在基 入和服务收入此消彼长；最后，还 合理就医格局，并提出探索建立长 医疗控费、分级诊疗等政策的统筹 期护理保险制度。 ２、现代医院管理：以“腾笼换 模式，促使医联体成为“目标一 层、大病到医院、康复回基层”的 支付方式改革为纽带的“医疗共 乡镇卫生院为枢纽，村卫生室 『体”，重点探索以“县医院为龙 ，形成合理的医疗服务价格，又不会 给医保带来过大压力，更没有给人 民群众增加医疗负担。 在上述路径中， “腾空间” 步。针对“部分城市公立医院医疗 乌”的公立医院综合改革为主要内 容 『基础”的县乡一体化管理，形成 ．乡村医疗卫生机构分工协作机 根据“十三五”医改规划的要 合改革，全部取消药品加成。 Ｉ；跨省城，组建以高水平专科医 ｜为龙头的“专科联盟”，以提高 ‘求，２０ １ ７年要全面推开公立医院综 或者说降低药品和耗材费用是第一 早在《深化医药卫生体制改 出了“总结完善福建省三明市改革 科医院的技术能力为主要目标； 医疗协作网”，提高这些地区人 的就医可及性。作为分级诊疗的 费用总量增幅较快，药品收入占比 较大，大型医用设备检查治疗和医 ：边远贫困地区，则大力发展“远 革２０ｌ６年重点工作任务》中，就提 做法和经验，在安徽、福建等综合 医改试点省份推广”。由此看来， “三明模式”成为全国公立医院改 用耗材的收入占比增加较快，不合 理就医等导致的医疗服务总量增加 ：要手段，医联体要做到内部的 较快等”问题，国家卫计委等五部 委联合发布了《关于控制公立医 院医疗费用不合理增长的若干意 见》，采取强力的行政手段控制公 立医院的费用：包括推行临床路径 管理、强化医疗机构内控制度、 ‘双向转诊”和“急慢分治”。 ‘十三五”期间开展医联体建设的 标是：到２０１７年，主要是建立制 的医联体政策体系。 革的范本。总体而言，它是以控费 为起点， “腾笼换鸟”式的提高医 药“三医联动“的综合改革”。 框架；￣２０２０年，要形成较为完 疗服务价格，配以医保、医疗、医 严格控制公立医院的规模、降低药 品耗材价格、推进医保支付方式改 革、转变公立医院补偿机制等。在 降低公立医院医疗收入的药占比方 面，提出了明确的目标： “力争到 ２０ ｌ７年试点城市公立医院药占比 （不含中药饮片）总体下降Ｎ３ｏ％ 左右。”而且制定了非常严格的考 核问责机制，即“将控费目标实现 情况与公立医院基建投入、设备购 置投入、重点学（专）科建设投 入、财政拨款预算安排等挂钩”。 在《深化医药卫生体制改革２０１ ６ 年重点工作任务》中再次强调， “２０ｌ６年６月底前，各地要结合实 图斯华社 际合理确定并量化区域医疗费用增 关注医改新进展 中国发展观察 圃 长幅度。加强督促检查，定期对各 办等八部委随之发布了《关于在公 省（区、市）医疗费用控制情况进 立医疗机构药品采购中推行“两票 行排名公示。” 此外，国家卫计委还下发了 《关于做好２０１ ６年县级公立医院 异地就医费用结算、大病保障、不 同基本保险制度的整合在很大程度 上是技术层面的改革；而支付方式 改革则跟其他多项改革内容密切相 关，会成为卫生治理的有效工具。 “十三五”医改规划中关于 疗服务主要按病种付费、按疾病诊 断相关分组付费或按床日付费；对 基层医疗服务可按人头付费，积极 制”的实施意见》，２０１７年初，国 务院办公厅又发布了《国务院办公 厅关于进一步改革完善药品生产流 综合改革工作的通知》，将２０ｌ ６ 通使用政策的若干意见》。 的前提假设是，要价之所以虚高是 因为药品流通环节过多造成的，每 一年的公立医院改革分解为十项工 作任务。进一步的，国务院医改 办等又确定了４／￣＇－县（市）公立医 院综合改革试点地区，这４个地区 实施“两票制”背后所隐含 支付方式改革的内容是，对住院医 个环节层层加价，甚至“过漂洗 在完成以上１ ０项任务的基础上， 还要推进以下４项任务：１）全面 落实政府对公立医院的投入政策， 按照有关规定，逐步化解符合条件 的县级公立医院长期债务；２）药 占比（不含中药饮片）下降￣ＥＪ３０％ 入）｝肖耗的卫生材料费用下降￣ｌＪ２Ｏ 钱”。因此“两票制”就是要减少 探索将按人头付费与高血压、糖尿 药品流通环节。所谓“两票”就是 病、血液透析等慢病管理相结合； 指药品生产企业到流通企业开一次 对一些复杂病例和门诊费用可按项 发票，流通企业到医疗机构开一次 发票。 上述两个文件规定，公立医 目付费、按人头付费。建立结余 留用、合理超支分担的激励约束机 制。“十三五”目标是，到２０１ ７ 左右，百元医疗收入（不合药品收 疗机构药品采购中逐步推行“两票 年，国家选择部分地区开展按疾病 制”，鼓励其他机构药品采购中施 诊断相关分组付费试点，鼓励各地 行“两票制”。综合改革试点省 积极完善按病种、按人头、按床日 （市、区）和公立医院改革试点城 元以下；３）实行医保按病种付费 的病种（病组）数不少于１００个， 覆盖４０％以上的出院病例数；４） 县域内就诊率提高到９ｏ％左右。 制的目标是，到２０１ ７年，全国公 立医院医疗费用增长幅度力争降到 定在合理水平。 ３、药品供应保障：以“两票 制”为核心 等多种付费方式。￣１Ｊ２０２０年，医保 构和医疗服务，全国范围内普遍实 施适应不同疾病、不同服务特点的 多元复合式医保支付方式，按项目 市要率先推行“两票制”，鼓励其 支付方式改革逐步覆盖所有医疗机 他地区执行“两票制”，争取２０１８ ２０１ ７年４月１ ８日中央深改组 “十三五”规划对公立医院费用控 年在全国推开。第３４次会议提出：改革完善短缺 警和清单管理制度，建立分级联 动应对机制，区分不同情况，采 取定点生产、协调应急生产和进 口、加强协商调剂、完善短缺药 品储备等措施，打通短缺药品研 付费占比明显下降。 ｌＯ％以下，￣１Ｊ２ｏ２ｏ年，增长幅度稳 药品供应保障机制，完善监测预 以“三医联动”突破 “十三五”医改瓶颈 从上述“十三五”医改规划的 四部分重点内容不难看出，经历了 ２０１６年１２月２４日，中央电视台 新闻频道以《高回扣下的高药价》 为题，曝光了上海、长沙等地部分 医务人员收受药品回扣的场景。据 格１０％左右的回扣，医务人员获得 ３０％左右。紧接着，２０１６年ｌ２月３０ 发、生产、流通、采购等各个环 七年的地方实践之后，在“政府主 节，更好满足人民健康和临床合 导”和“市场主导”的分叉路口， 新医改选择了前者——无论是“两 票制”的药品流通制度改革、“腾 笼换鸟”的公立医院改革、还是 ４、全民医保：改革支付方 式，发挥医保的治理功能 记者的调查，医药代表获得药品价 理用药需求。 日，中央全面深化改革领导小组第 在“十三五”医改规划中， “医联体”的推广，基本上体现的 的控制，从而规范和约束医疗领 医改目标。 ３ １次会议审议改革完善药品生产流 涉及全民医保的改革内容包括省级 都是以行政力量加强对各个环节 通使用政策的意见，指出要推行药 统筹、异地就医的费用结算、支付 流通，解决突出问题。国务院医改 保险制度的整合。其中省级统筹、 品流通“两票制”改革，净化药品 方式改革、大病保障以及不同基本 域各个角色的行为，进一步实现 ６１ 团 中国发展观察 关注医改新进展 然而，尽管医改的路径通过重 方向为主的，行政化与市场化的 “妥协”，或者说，在医疗体系的 新医改中起的作用将会越来越大， 或者说我们可以寄希望于将基本医 施进行整合、对卫生服务体系进行 量级文件的形式得到明确，各种考 核目标也是史无前例的严格，但是 不同领域，需要视医疗服务的具体 疗保险制度作为将碎片化的医改措 争论却并未结束。对其质疑集中在 特征，采取不同的资源分配方式。 对于药品购销的行政管制和基层医 疗机构的行政化，是否能够带来医 改效果的改善？还是有可能起到反 作用？ 事实上，与其他大多数领域 一在政府主导和市场机制的结合 方面， “三医联动”将是突破口。 医疗、医保、医药“三医”联动工 作机制，亦即系统性的改革和联动 在相关文件中得到强调。已经覆盖 治理的有效工具。但是结合目前的 医改形势和“三医联动”来看，如 果不引入市场竞争、不采取恰当和 充足的薪酬激励，即使有“三医联 动”的政策设计，医保也很难发挥 其治理效果。 总而言之， “（控制药品费用 ＋提高服务价格＋医保的引导和规 样，中国的医改之路注定是一条 ９５％的人口，且在保障水平和管理 水平上稳步推进的医疗保障体系是 “三医联动”的基础。在这一方 绝无仅有的“中国特色”的道路。 针对中国新医改争论的核心—— “行政化”与“市场化”问题，我 面，“医保基金管理中心”这一打 破部门分治格局的管理方式被着重 范作用）Ｘ分级诊疗＝医改目标的实 现”，这个“四则混合运算式”是 成立的， “三医联动”是毋庸置疑 们其实应该这样理解：之所以会出 现“看病贵”“看病难”，进而启 动全面的新医改，并不是因为医疗 领域的市场化，而是市场经济环境 与计划经济时期延续下来的行政管 控的制度惯性扭曲了医疗机构和药 品企业的行为，是一种“行政化＋ 强调。２０１６年《国务院深化医药卫 生体制改革领导小组关于进一步推 广深化医药卫生体制改革经验的若 医保基金管理中心的试点，承担基 金支付和管理，药品采购和费用结 的。在新的阶段，明确的制度没汁 将代替原来的符地“试水”，整体 而且将以前所未有的政治推动力推 进。而在具体的推进过程中，能否 干意见》提到，“……可开展设立 的联动改革将代替碎片化的改革， 商品化”的畸形发展。尽管目前评 价医改的行政化与市场化方向孰优 孰劣尚为时过早，但是无论选择哪 条道路，都不可避免地既要认可医 算，医保支付标准谈判，定点机构 挥医保对药品生产流通企业、医院 和医生的监督制约作用，为联动改 找到一条理顺“政府”与“－ＩＪ场” 有效发挥作用的关键，也是医改能 否突破瓶颈的关键。 作者单位：中国社会科学院社会 的协议管理和结算等职能，充分发 关系的路径，是“三医联动”能否 疗服务的公共产品和准公共产品属 性，又要面对市场化的外部环境。 也就是说，未来更有可能是以某个 革提供抓手。” 随着基本医疗保险制度的不 断完善、保障水平逐年提高，它在 学所 （上接９３页） 一展不能松。要抓好物有所值评价、 三是加快能力建设，提高项 是抓好两个“强制”，把改 财政承受能力论证、采购管理和信 息公开等重点工作，加大对伪ＰＰＰ 项目的曝光和处理力度，稳增长与 防风险并重，防止一哄而上、一热 就乱。加大对示范项目的跟踪督 目落地率 加强财政专项资金整 合力度，完善落实财税支持政 策，发挥财政资金撬动和导向作 革推向深入。２０１ ７年，在污水和 垃圾两个行业强制采用ＰＰＰ模式， 对其他中央财政给予支持的公共 服务领域有现金流、具备运营条 用；加强政策解读、实操培洲干ｕ 经验交流，提高政府市场机构能 力；优化市场环境，加快平台建 件的项目，强制实行ＰＰＰ模式识别 论汪，鼓励尝试运用ＰＰＰ模式。这 是一项在总结三年试点经验的基础 上，把ＰＰＰ改革推向深入的重要举 措，需要抓紧、抓实、抓好。 二是加强监管，规范可持续发 导，发挥标杆引导教育作用。充分 利用“互联网＋”和大数据技术， 完善全国ＰＰＰ综合信息平台功能， 充分发挥信息分享、优化管理、撮 合交易的功能，优化资源配置，提 设，推动金融创新，提高政府与社 会资本对接成功率。 作者系财政部政府和社会资本合 作中心主任 高市场效率。