山东医药２０１０年第５０ 第４０期 ・临床研究・ 非小细胞肺癌三维适形放疗分割方式研究 马志乾 ，张燕 ，李俊菊 ，苏静 ，牛庆国 ，许会军 ，安永辉 （１石家庄市第一医院，石家庄０５００１１；２石家庄市友谊医院；３石家庄市第七医院） 摘要：目的比较三维适形放疗（３ＤＣＲＴ）非小细胞肺癌（ＮＳＣＬＣ）三种时间一剂量分割方式的疗效及不良反应。 方法选择未接受手术的Ⅲ期ＮＳＣＬＣ患者ｔ７８例，随机分为常规组（２ Ｇｙ／次，５次／周，共３３～３６次）、常规大剂量组 （２．５～２．８ Ｇｙ／次，５次／周，共２５—２０次）和大分割组（３．３～３．６ Ｇｙ／次，３次／周，共１８—１５次），常规大剂量组、大分 割组根据线性二次模型并参考时间剂量因子进行等效生物剂量转换。结果 常规大剂量组完全缓解率、３ ａ生存 率、局部控制率最高（Ｐ＜０．０５）。三组放射性肺炎、放射性食管炎、血液反应发生率相似，大分割组放射性纤维化发 生率最高（Ｐ＜０．０５）。结论２．５～２．８ Ｇｙ／次、５次／周分割方式疗效较好，不良反应可接受，可考虑作为Ⅲ期ＮＳＣＬＣ ３ＤＣＲＴ的首选治疗模式。 关键词：癌，非小细胞肺；放射疗法；放射疗法，适形；时间～剂量分割 中图分类号：Ｒ７３０．５５ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００２—２６６Ｘ（２０１０）４０－００４５－０３ 肺癌的发病率和病死率占我国城市恶性肿瘤的 点层面并用铅粒标记。采用强化ＣＴ以肿瘤区上下 首位，其中非小细胞肺癌（ＮＳＣＬＣ）约占全部肺癌的 ０．８～Ｉ．０ ｅｌｎ、肿瘤区０．３ ｃｍ连续慢速扫描（４ ｓ／ ８０％。大多数ＮＳＣＬＣ患者确诊时已为中晚期，因此 层），通过延长扫描时间获得肿瘤在整个呼吸过程 以放疗为主的放化疗成为基本治疗模式，但公认的 中的整个轨迹。将ＣＴ图像传输至三维治疗计划系 时间一剂量分割模式尚未确立。本研究探讨了三维 统，医生勾画靶区及确定需保护的正常组织器官。 适形放疗（３ＤＣＲＴ）不同时间一剂量分割方式的差 肺内病变在肺窗中勾画，纵隔病变在纵隔窗勾画。 别，为临床治疗选择适当方式提供指导。我们采用 大体肿瘤体积（ＧＴＶ）包括影像可见肿瘤病灶，包括 常规、大分割和常规大剂量三种方式对比观察１７８ 转移的纵隔淋巴结；临床靶体积（ＣＴＶ）或个体化肿 例Ⅲ期ＮＳＣＬＣ患者的治疗结果。现报告如下。 瘤靶体积（ＩＴＶ）在ＧＴＶ基础上外放８．０ ｍｍ；计划靶 １资料与方法 体积（ＰｒＩ１Ｖ）在ＣＴＶ基础上外放上下１．０ ｃｍ、左右 １．１临床资料选择２００２年ｌ２月１日一２００５年 ０．６ ｃｍ；物理师进行放疗计划设计及剂量分布的调 ３月３０日石家庄市第一医院放疗中心１７８例 整，ＰＴＶ以≥９５％剂量包绕。重要脏器限值为肺 ＮＳＣＬＣ患者，经病理学或细胞学确诊，并经Ｂ超、ＣＴ Ｖ∞＜３０％，平均肺剂量＜２０ Ｇｙ；脊髓（任一点）≤４３ 和ＥＣＴ等辅助检查排除远处转移，按１９９７年ＵＩＣＣ Ｇｙ，食管≤５Ｏ Ｇｙ＜５０％，心脏≤４０ Ｇｙ＜５０％。常规 分期标准定为Ⅲ期（不包括伴胸水、心包积液、上腔 组２ Ｇｙ／次，５次／周，共３３～３６次；常规大剂量组 静脉压迫综合征者）；所有患者均为初治，卡氏评分 ２．５～２．８ Ｇｙ／次，５次／周，共２５～２０次；大分割组 ＞７０；肿瘤直径＜１３ ｃｍ，照射容积２１６～４２０ ｃｍ 、平 ３．３—３．６ Ｇｙ／次，３次／周，共１８～１５次；三组等效生 均２８０ ｃｍ ；无可能影响治疗计划按期完成的严重内 物剂量均为６６～７２ Ｇｙ，常规组、常规大剂量组、大 科疾病，无其他肿瘤病史。随机分为常规组（６０ 分割组分别为６８．５、６９、６８ Ｇｙ。常规大剂量组、大 例）、常规大剂量组（５９例）和大分割组（５９例）。三 分割组根据线性二次模型并参考时间剂量因子进行 组临床资料分布与可比性无统计学差异（Ｐ＞ 等效生物剂量转换。治疗计划确认后，常规在模拟 ０．０５）。 机或ＣＴ下复位并校正。用６ＭＶ ＢＪ．６Ｂ加速器Ｘ射 １．２治疗方法三维激光定位灯确定ＣＴ扫描Ｍａｋ 线进行三维适形放疗。各组病例在放疗结束后１５ ｄ 开始给予ＮＰ方案（盖诺２５ ｍｓ／ｍ ，第１、８天，顺铂 基金项目：石家庄市科委项目（４１４６８７３）。 ２０ ｍｓ／ｍ ，第１～５天）辅助化疗４周期。治疗期间 通讯作者，Ｅ—ｍａｉｌ：ｚｈａｎｇｙａｎ７２１０１０＠ｓｏｈｕ．ｃｏｒｎ 每周查血常规１～２次，两周查肝、肾功能１次。 ４５ 山东医药２０１０年第５０卷第４０期 １．３疗效观察及不良反应评定每例患者在放疗 例、常规大剂量组１例、大分割组１例）出现远处转 结束后３个月进行近期疗效评价。肿瘤灶退缩评价 根据治疗前后ＣＴ或ＭＲＩ的改变进行。完全缓解 （ＣＲ）为肿瘤完全消退至少维持４周；部分缓解 （ＰＲ）为肿瘤消退≥５０％至少维持４周且无新病灶 出现；无变化（ＮＣ）为肿瘤消退＜５０％或增大＜ ２５％；进展（ＰＤ）为肿瘤增大≥２５％。以ＣＲ＋ＰＲ计 移，１例（大分割组）不能耐受早期放射反应退出治 疗组，其他患者均完成了放疗计划；化疗中常规大剂 量组１例进行了２周期化疗，大分割组１例进行了３ 周期化疗，视同完成治疗计划，最终共有１７３例患者 人组评价。随访至２００８年９月，失访３例，随访率 为９８．３％。 为有效率。全部病例随访满３ ａ。按美国肿瘤放射 治疗协作组早期放射反应评分标准评价不良反应。 １．４统计学方法采用ＳＰＳＳ １７．０统计软件，对可 比性、近期疗效和不良反应差异用 检验和方差分 析，局部控制率、生存率用Ｋａｐｌａｎ．Ｍｅｉｅｒ法计算并行 Ｌｏｇｒａｎｋ检验。以Ｐ≤０．０５为差异有统计学意义。 ２ 结果 ２．２近期疗效常规组ＣＲ、ＰＲ、近期有效率分别 为６例、３４例、６９％，常规大剂量组分别为１７例、３０ 例、８１％，大分割组分别为１３例、３１例、７８％。近期 有效率大分割组和常规大剂量组高于常规组，但差 异无统计学意义（７８％、８１％、６９％； ＝２．４０，Ｐ＝ ０．３１０）；常规大剂量组完全缓解率最高（Ｐ＜０．０５）。 ２．３远期疗效见表１。 ５ （（６ （ ２．１ 治疗及随访情况 放疗中有４例（常规组２ ）十 勰 ） 表１ 各组远期疗效比较［例（％）］ 注：与常规大剂量组比较， Ｐ＜０．０５ ２．４疗程比较常规组、常规大剂量组、大分割组 组，提示常规大剂量组在长期疗效上更好，可能随着 随访时间的延长其优势会更为明显。 ＮＳＣＬＣ属于上皮源性肿瘤，放射生物学研究表 明多数上皮源性肿瘤的控制与剂量之间存在着剂 量一效应关系。Ｃｈｅｎ等 研究证实ＮＳＣＬＣ放疗疗 放疗所需时间分别为（５０±３）、（３１±４）、（３８±４）ｄ， 常规大剂量组、大分割组少于常规组（Ｐ＜０．０５）。 ２．５不良反应见表２。 表２ 各组患者早晚期放射不良反应发生 情况比较［例（％）］ 早反应 晚反应 效与疗程有关，总疗程延长，局部控制率下降。临床 研究也提示在常规放疗中残存肿瘤细胞存在着加速 再增殖，且肿瘤细胞加速再增殖多发生在放疗后半 程 Ｊ。我们采用大分割和常规大剂量分割方式，在 平均３５ ｄ内完成了较高剂量的放疗，其疗程均明显 血液 反应 ４５（７８） ４７（８１） ５０（８８） 放射性 纤维化 组别 常规组 大分割组 ｎ 放射性 肺炎 ５８ １２（２１） ５７ １６（２８） 放射性 食管炎 １６（２８）ｌ９（３３）２ｌ（３７） 常规大剂量组５８ １４（２５） 短于常规组，在保证较高剂量强度的同时使肿瘤干 细胞在出现后期加速再增殖前将其杀灭；而大分割 和常规大剂量两种分割方式在疗效上似略有差别， 但不排除大分割隔日治疗有可能使部分亚致死性肿 往：与大分割组比较， Ｐ＜０．０５ ３讨论 放疗是ＮＳＣＬＣ主要治疗手段之一，其中常规放 疗疗效较差，Ⅲ期ＮＳＣＬＣ患者的５ ａ生存率仅５％ ～瘤细胞有机会进行再修复而影响疗效。 目前Ⅲ期ＮＳＣＬＣ应采用综合治疗已成为共识。 考虑到同步放化疗不良反应的叠加不利于三种放疗 分割模式问不良反应的比较，我们选择了序贯放化 疗模式，以尽量剔除化疗因素对部分结果的影响。 １０％。３ＤＣＲＴ的引入使高剂量区分布的形状在 三维方向上与病变（靶区）的形状更为一致，能在减 少或不增加不良反应前提下提高靶区剂量，即提高 了治疗增益比。研究发现３ＤＣＲＴ能显著提高 ＮＳＣＬＣ的局部控制率和生存率 ０ｊ，但其最佳的时 间一剂量分割方式尚无定论，即在分次剂量、照射问 隔时间和总治疗时间之间如何进行分配更为合理尚 无统一标准。本研究发现常规大剂量组完全缓解 率、３ ａ生存率和局部控制率优于常规组及大分割 ４６ 本研究发现，不同剂量分割模式对患者的急性不良 反应的发生无明显影响。远期不良反应主要是放射 性肺纤维化，理论上讲单次大剂量放疗有可能加重 远期肺损伤。本研究也观察到大分割组放射性纤维 化发生率高于常规组，提示当单次剂量升至３．３～ 山东医药２０１０年第５０卷第４０＿期 ３．６ Ｇｙ时，远期肺损伤可能会明显增加。但这种增 加是相对于三维适形放疗的常规分割而言，当ＰＴＶ 以ｔ＞９５％剂量包绕、肺Ｖ：。＜３０％、平均肺剂量＜２０ 深入研究的课题。 参考文献： ［１］吴德华，陈龙华．非小细胞肺癌三维适形放射治疗疗效观察 ［Ｊ］．中华放射肿瘤学杂志，２００３，１２（４）：２２０—２２２． ［２］Ｂｒａｄｌｅｙ ＪＤ，Ｉｅｕｍｗａｎａｎｏｎｔｈａｃｈａｉ Ｎ，Ｐｕｎｙ ＪＡ，ｅｔ ａ１．Ｇｒｏｓｓｔｕｍｏｒ ｖｏｌｕｍｅ，ｃｒｉｔｉｃａｌ ｐｒｏｇｎｏｓｉｃ ｆａｃｔｏｒ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｒｅｅ－ｄｉ— ｍｅｎｓｉｏｎａｌ ｃｏｎｆｏｒｍａｌ ｒａｄｉａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｎｏｎ－－ｓｍａｌｌ ｃｅｌｌ ｌｕｎｇ ｃａｒｃｉ－－ Ｇｖ情况下，射野路径上肺组织受量即使在３．３～ ３．６ Ｇｙ／次时，也只有１．６～２．０ Ｇｙ／次仍略低于普通 放疗肺组织受量；因此仍较普通放疗肺纤维化发生 率低。即便如此，由于肺属于中晚期反应组织，在单 次剂量及总剂量均较高时对晚期放射性肺损伤仍须 ｎｏｍａ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｒａｄｉａｔ Ｏｎｃｏｌ Ｂｉｏｌ Ｐｈｙｓ，２００２，５２（１）：４９—５７． ［３］Ｃｈｅｎ Ｍ，Ｊｉａｎｇ ＧＩ，Ｆｕ ＸＬ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｅ ｉｍｐａｃｔ ｏｆ ｏｖｅｒａｌｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｔｉｍｅ ｏｎ ｏｕｔｃｏｍｅｓ ｉｎ ｅａｄｉａｔｉｏｎ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｎｏｎ—ｓｍａｌｌ ｃｅｌｌ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ 给予高度重视 。 总之，２．５～２．８ Ｇｙ／次，５次／周，治疗２５～２０次 的常规大剂量模式具有疗效较好、不良反应仍在可 ［Ｊ］．Ｌｕｎｇ Ｃａｎｃｅｒ，２０００，２８（１）：１１－１９． ［４］Ｍｅｈｔａ Ｍ，Ｓｃｒｉｍｇｅｒ Ｒ，Ｍａｃｋｉｅ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ａ ｎｅｗ ａｐｐｒｏａｃｈ ｄｏｓｅ ｅｓｃａ— ｌａｔｉｏｎ ｉｎ ｎｏｎ—ｓｍａｌｌ ｃｅｌｌ ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｊ Ｒａｄｉａｔ Ｏｎｃｏｌ Ｂｉｏｌ Ｐｈｙｓ， ２００１，４９（１）：２２－３３． 接受范围的特点，减少了放疗次数，既有利于摆位精 确性的提高，又可减少患者的经济负担和心理不适， 可考虑作为三维适形放疗Ⅲ期ＮＳＣＬＣ的首选治疗 模式。３ＤＣＲＴ技术为改变分割方式提供了技术支 持，但时间～剂量分割的最佳方式仍是放疗界需要 ［５］Ｆａｒｒａｙ Ｄ，Ｍｉｒｋｏｖｉｃ Ｎ，Ａｌｂａｉｎ ＫＳ．Ｍｕｌｔｉｍｏｄａｌｉｔｙ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ｓｔａｇｅ ＩＩ ｎｏｎ．ｓｍａｌｌ—ｃｅｌｌ ｌｕｎｇ ｃａｎｃｅｒ［Ｊ］．Ｊ Ｃｌｉｎ Ｏｎｃｏｌ，２００５，２３（１４）： ３２５７．３２６９． （收稿日期：２０１０－０３－１７） 胃癌术后经三腔胃肠管早期肠内营养的应用 赵滢，王强，冯勇 （中国医科大学附属盛京医院，沈阳１１０００４） 摘要：目的探讨胃癌术后早期肠内营养中三腔胃肠管（ＦＴ）与螺旋鼻肠管在应用中的效果。方法对６０例胃 采用ｒｒ 癌术后患者进行早期肠内营养支持，分别放置门与螺旋鼻肠管，观察相应生理指标。结果 所有患者术后第８天 复查肝肾功，均未见明显异常。两组患者在恶心呕吐、腹痛腹胀等方面存在统计学差异（Ｐ＜０．０５）。结论进行胃癌术后早期肠内营养是安全可行的。 关键词：三腔胃肠管；胃肿瘤；早期肠内营养 中图分类号：Ｒ７３５．２ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００２－２６６Ｘ（２０１０）４０－００４７－０２ 胃癌术后早期应用肠内营养已成为目前多数外 科医生的共识…，但肠内营养途径的建立方法各家 １．２置管方法①螺旋鼻肠管置管法：术前将胃管 ＋营养管一并置入胃内，术中将两者分开，胃管置于 医院不尽相同ｌ２ Ｊ。２００９年４～１０月，我们总结了６０ 例分别采用螺旋鼻肠管及三腔胃肠管（ＦＴ）行肠内 胃内，营养管置于最远吻合口远端２０ ａｍ。②ＦＴ置 管法：术晨将盯置人胃中，术中将ｆＴｒ向下后，使营 养输注腔至最远吻合口以下２０ ｃｍ处，胃减压腔（吸 引腔）位于残胃内，拔去钢丝，检查鼻孔处Ｆｖｒ刻度 为５０～５５ ｏｎ时固定。 １．３肠内营养方法营养液选择华瑞公司生产的 营养的病例，以探讨两种途径的优缺点。 １资料与方法 １．１ 临床资料本组６０例胃癌患者，男４２例、女 １８例，年龄３５～８２岁、平均５９．３岁，其中全胃切除 １８例、远端胃切除３２例、近端胃切除１０例。随机 肠内营养产品瑞能，糖尿病患者选用瑞代。营养液 由肠内营养输注泵装置匀速恒温滴入，术后第１天 分为螺旋鼻肠管组和ＦＴ组，各３０例。两组患者一 般资料比较无统计学差异，具有可比性。 先滴人５％葡萄糖氯化钠注射液（ＧＮＳ）５ｏｏ ｍｌ；若无 明显不良反应，第２天滴入５％ＧＮＳ ５００ ｍｌ＋瑞能 ５００ ｍｌ，逐渐加量，第４—５天肠内营养达到瑞能 通讯作者，Ｅ—ｍａｉｌ：ｆｅｎｇｙ＠ｓｊ—ｈｏｓｐｉｔａ１．ｏｒｇ ４７