为期半年的康复医师进修学习即将结束了，即将参与我院开展的康复业务，自从接到进修的通知后，我感到很荣幸，也很珍惜这次难得的学习机会，进修期间我不忘院长与各位领导的信任和期望，我本着多学多问多动手的原则向带教老师和同事们学习，把握这次进修机会，努力完善自我。在进修期间，我遵守进修医院和科室的各项规章制度，积极参加科室各种形式的讲课，与老师及同事们和睦相处。我进修的单位是青岛阜外医院和青岛大学医学院附属医院，主修脑卒中、脑外伤恢复期、脊髓损伤疾病的诊断与康复治疗，下面我从理论知识、康复技术和在两家医院学到的不同知识做一下自我总结。
首先总结我对脑卒中康复理论知识的进一步认识：一、现在国际通用的三级康复网络符合我国康复医疗服务体系的要求，即一级康复指脑卒中急性期在神经内科或神经外科住院期间进行的康复治疗；二级康复是指脑卒中恢复早起在康复医学科或康复中心进行的康复治疗；三级康复是指脑卒中恢复中后期和后遗症期在社区或家庭开展的康复治疗。二、在康复训练之前我们应给予准确的康复评定，即1.脑损害严重程度评定，现多用格拉斯哥昏迷量表。2.运动功能评定，现多用Brunnstrom运动功能评定法。3.平衡功能评定，现多用Berg平衡量表。4.日常生活活动能力评定，现多用功能活动问卷。5.其他评定有感觉功能评定、认知功能评定、失语症评定等。三、把握康复治疗基本原则，即1.选择合适的病例和早期康复时机；2.康复治疗计划应建立在功能评定的基础上，由康复治疗小组共同制订，并在实施过程中酌情加以调整；3.综合康复治疗要与日常生活活动相结合，并有脑卒中患者的主动参与及其家属的配合；4.在整个康复治疗过程中积极防治并发症以提高康复效果。四、急性期的康复治疗，即一级康复，是指发病后的1-2周，相当于Brunnstrom分期1-2期，此期患者从患侧肢体无主动活动到肌张力开始恢复，并有弱的屈肌与伸肌共同运动。此期主要方法有体位与患肢的摆放；偏瘫肢体的被动活动；床上活动；物理因子治疗；传统的针灸按摩。五、恢复早期的康复治疗，即二级康复，是指发病后的3-4周，
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相当于Brunnstrom分期2-3期，患者从患侧肢体弱的屈肌与伸肌共同运动到痉挛明显，能主动活动患肢，但肌肉活动均为共同运动。主要方法有床上与床边活动；坐位活动；站立活动；减重步行训练；平衡杠内行走；上下楼梯训练；物理因子治疗；传统针刺按摩；步行架与轮椅的应用；言语治疗。六、恢复中期的康复治疗，本期为二级康复向三级康复过渡，是指发病后的4-12周，相当于Brunnstrom分期3-4期，此期患者从患侧肢体肌肉痉挛明显，能主动活动患肢，但肌肉活动均为共同运动到肌肉痉挛减轻，开始出现选择性肌肉活动。此期训练重点是正常运动模式和运动控制能力的恢复。主要方法上肢和手的治疗性活动；下肢的治疗性活动；作业性活动；认知功能训练。七、恢复后期的康复治疗，即三级康复，指发病后4-6月，相当于Brunnstrom分期5-6期，此期患者能主动活动，从不受肢体共同运动影响到肢体肌肉痉挛消失，分离运动平稳，协调性好，但速度较慢。主要方法有上肢和手的功能训练；下肢的功能训练，日常生活活动能力训练；言语训练；认知功能训练；支具与矫形器的应用。八、恢复慢性期的康复治疗，亦属于三级康复，临床有些在发病后6-12月，但多在1-2年，指脑损害导致的功能障碍经过各种治疗，在长时间内不会有明显改善。次期以代偿性功能训练为主，防止异常肌张力和挛缩的进一步加重。九、脑卒中特殊临床问题的处理，有肩部问题，例如肩手综合征，肩关节半脱位，肩部软组织损伤；肌痉挛与关节挛缩；下肢深静脉血栓形成；肺炎；压疮；抑郁。十、脑卒中的预后与年龄、合并症与继发性功能损害、病灶部位与严重程度、早期与综合治疗及家庭与社会的参与有关。
其次，总结一下在阜外医院的学习结果。我在阜外医院主修的康复技术，对各种物理治疗，作业治疗，言语治疗有了全面系统的认识。由于以前接触的少，学起来有很多障碍，所以我买了老师给我推荐的书，在跟老师一起跟病人做康复训练之外，我就看书明白所做手法的原理和注意事项，不懂的就问老师直至真的明白。这里的技师均为专业毕业，他们没有纸质的康复评定量表，但接待每一个新病人都要给予评定，这就是他们的经验所在，也是我重点学习内容，评定过程：1.评价头颈部各个方向活动情况：屈、伸、侧屈(双侧)、
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旋转（双侧）。偏瘫病人一般头向患侧屈曲，面部转向健侧。检查时注意有无低级反射的存在，即：对称性紧张性颈反射、非对称性紧张性颈反射、阳性支撑反射、联合反应、紧张性迷路反射、抓握反射等。2.评价躯干：冠状面一般表现向患侧屈曲并向后反旋转，同时思考躯干向患侧屈曲的原因，例如肌张力低、痉挛等。检查两肩是否在同一水平。检查脊柱有无侧弯，若有应考虑原因，例如骨性问题、肌张力问题等。检查骨盆是否对称，同时考虑原因。矢状面检查肩在骨盆的位置，若在前即驼背状态，应考虑原因有躯干控制能力差、腰背肌肌张力低等。应想到腰椎生理前屈消失。若在后应考虑躯干伸肌痉挛，髋过伸。最后评价躯干的旋转情况。3.评价骨盆：若躯干对位线关系正常则检查骨盆的运动，例如前倾、后倾、侧屈。4.评价上肢：首先给予Brunnstrom分期；明确肌力及张力；肩胛带的运动情况：上、下、前、后；手功能评价。5.评价下肢：给予Brunnstrom分期；明确肌力肌张力。6.平衡功能评定：坐位检查保护性反应、平衡反应、调整反应的情况；立位检查踝对策、髋对策、跨步对策的情况。7.感觉功能评定：浅感觉检查：痛觉、触觉、温度觉；深感觉检查：运动觉、位置觉、振动觉；复合感觉检查：皮肤定位觉、两点辨别觉、实体觉、体表图形觉。评定时注意采取左右、远近端对比的原则，并嘱患者闭目。8.日常生活活动能力评定：翻身、坐起、从坐到站、行走能力等。注意行走时分别观察矢状面和冠状面，观察顺序从远端到近端。在接待新病人时的第一节课就是给予以上8项康复评定并牢记在心或记在本子上，然后对待病人的功能障碍严格的按照评定结果给予循序渐进的规范康复训练，虽然这是我跟老师学的他们的经验，不如课本上细致，但是在没有纸质评定时我们必须给予这样的评定来明确患者存在的功能障碍，而不是盲目的给予患者训练。还有一点我很敬佩，值得学习，他们都是专业毕业，他们的病员量很大，但是他们对待自己的病人很热情，很关心，从不以貌取人或者以经济条件或者内部亲戚关系有不同的态度，在训练时很认真，每一个动作都很到位，他们与患者的关系很融洽，这样不仅利于技师工作还会促进患者病情康复，更重要的是病员量只能有增无减。具体到康复训练方法有很多，约有70个，我买了相应的书以供学习，每个老师都有自己习惯的训练方法，我在进修期间训练病人时也总结了自己的常用方法。这是在阜外医院学到的康复评定，康复技术和态
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度几个方面。
再次，总结一下我在青医附院的学习情况，在青医附院我主修康复医师，主要针对脑卒中、脑外伤恢复期、脊髓损伤疾病的诊断与康复治疗，这里的老师知识渊博，经验丰富，使我受益匪浅，我买了最新版教材，努力看书以便于更快更准确的理解他们在诊疗过程中的方法和手法。1.在给病人用药方面老师们有自己习惯的药物，其原理和我们是一样的，但是我学到他们用药很全面，这就是在治疗疾病时要全方面考虑的，例如脑卒中病人在患病的不同时期，就要给予不同的药物及不同的剂量，而且要积极的全面防治并发症，这些临床经验需要我要在以后的工作中摸索积累。2.注射技术也是我学习的重点，是指在肌肉、神经和骨骼结构（滑囊、关节、肌腱）注射特定的药物以减轻疼痛、改善功能的方法，包括激痛点注射、神经阻滞、交感神经阻滞、关节腔内注射，主要药物有局麻药、神经溶解药、糖皮质激素、肉毒毒素，具体药物例如利多卡因、酒精、醋酸倍他米松、保妥适等。不同的注射方法和部位有各自的适应症、注意事项和并发症，例如不是所有的痉挛都要注射肉毒毒素，得看该痉挛是否影响到功能和日常护理以及影响的程度；再如脑卒中病人在恢复慢性期即发病后1-2年时，仍有很难纠正的踝内翻，我就要给予利多卡因实验以验证该功能障碍是肌肉痉挛还是关节挛缩，若是肌肉痉挛就要给痉挛肌肉注射肉毒毒素，然后再配合适应的康复训练；若是关节挛缩，就要考虑给予跟腱延长术。3.手术纠正脑卒中病人在恢复慢性期遗留的功能障碍，老师们用这项技术做过很多病人，效果很好，就是要求外科医生和康复医师共同讨论病例以后再决定术式，鉴于我在进修期间见过的几例手术难度小，术后效果好，就是要外科和康复科的相互结合，我想这也是我们医院需要开展的新项目吧，不但收益高，而且利于科室之间的团结，增加病员量。4.有一项制度值得我们学习，即他们医师和治疗师一起讨论病例，每天下午最后一小时医师和治疗师一起到病房结合病人病情和存在的功能障碍一起讨论下一步的康复计划和目标，医师负责介绍病情、查体及发起提问，负责该病人的治疗师给出合理的解释及康复计划，预期目标，其他治疗师各抒己见给出更好的解释和康复训练计划，最后大家一起制定一个明确合理的康复计划。
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一般先查看新入院的患者，在查看入院时间长而康复效果不明显的患者，我感觉这种查房方式很好，对患者来说：很多患者在制定新的康复计划并配合一段时间训练后都有不同程度的提高；对科室来说：医师和治疗师的专业水平在相互促进下都有提高，还加强医务人员的责任心，而且促进同事之间关系和睦，便于科室管理，促进科室整体水平的提高，这样自然会有好口碑，提高病员量。我把这项制度理解为磨刀不误砍柴工。
最后，我想说通过这次进修我收获了很多知识，更加明确了康复医学的必然性。我看到院长为康复科的职工找一条出路，谋一份发展付出很多心血，比如购进新设备、给员工创造进修机会等，虽然我年轻，临床经验少，但是我对这份工作有热情，有信心，要不是个人身体原因，我真想再申请多进修一段时间，现在我要回来参加工作了，我不会辜负院长和领导们的期望，在以后的工作中我要学以致用，要不断为自己充电，团结同事相互学习共同进步。最后祝愿院长和院领导们身体健康，工作顺利，祝愿医院顺利发展，也祝愿自己能胜任以后的工作。
方蕊
2014年4月12日
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