流行病学实习指导
流行病学与统计学教研室
实习一 疾病的分布
【目的】 掌握流行病学常用疾病频率测量指标的概念、应用条件和具体计算方法，掌握疾病按时间、地区及人群分布的流行病学描述方法。 【时间】 3学时 【内容】
一、频率指标计算
流行病学研究中疾病频率测量常用的指标有发病率（incidence rate）[包括累积发病率（cumulative incidene, CI）和发病密度（incidence density, ID）]、罹患率（attack rate）、患病率（prevalence raet）、感染率(infection rate)、续发率（secondary attack rate, SAR）、引入率（introducing rate）、死亡率（mortality rate, death rate）、病死率（fatality rate）、超额死亡率（excess mortality rate）、累积死亡率（cumulative death rate）等。
请复习上述指标的概念。 【课题一】 某地1995年年初人口为2528人，1995~1998年某病三年间发病情况见图1-1，期间死亡、迁走或拒绝检查者。
图1-1 1995~1998年某病发生情况
问题：请计算1995年1月1日、1996年1月1日、1997年1月1日的患病率，三年平均的年患病率。
【课题二】 1998年在某镇新诊断200名糖尿病人，该镇年初人口数为9500人，年末人口数为10500人，在年初该镇有800名糖尿病患者，在这一年中有40人死于糖尿病。 问题：1. 1998年该镇糖尿病的发病率。 2. 1998年该镇糖尿病的死亡率。 3. 1998年该镇糖尿病的病死率。
4. 1998年1月1日该镇糖尿病的患病率。 5. 1998年该镇糖尿病的期间患病率。
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二、疾病三间分布
（一）疾病的时间分布
【课题三】 1. 意大利（在北半球）和阿根廷（在南半球）脊髓灰质炎的季节分布如图1-2。
2. 麻疹、脊髓灰质炎、百日咳、脑膜炎和风疹的季节高峰示意图如图1-3。
问题：你能解释意大利和阿根廷两国脊髓灰质炎季节不同的原因吗？同在北半球、脊髓灰质炎和麻疹的季节性高峰为什么不同呢？
图1-2 意大利和阿根廷脊髓灰质炎病例总数的月别构成比
图1-3 急性呼吸道传染病的季节高峰图
（二）疾病的地区分布
【课题四】 1965年7个国家35-64岁男性冠心病标化死亡率及总死亡率资料如表1-1。 表1-1 7个国家冠心病标化死亡率及总死因死亡率（35~64岁男性，1965年）
死亡率（1/10万）
冠心病 总死因
希 腊 78 712 日 本 79 986 南斯拉夫 116 950
意 大 利 187 985 荷 兰 243 831
2
美 国 461 1286 芬 兰 534 1432
问题：各国之间冠心病死亡率的差别可能原因是什么？可能的偏倚是什么？、
【课题五】我国既往地方性甲状腺肿的分布大致趋势是：内地多于沿海，山区多于平原，农村多于城市。江苏、浙江、广东省无病区；发病较严重的省区有：河北、山西、内蒙古、辽宁、河南、安徵、陕西、新疆、云南、贵州、西藏；其余地区发病较轻。下述资料供思考（表1—2，1—3，1—4）。
表1—2 不同海拔高度空气中含碘量 表1—3不同土质中含碘量 海拔高度 含碘量（%） 土 质 含碘量（μg/kg） 0 1000 2000 4000 5000
31.1 17.5 4.0 2.1
栗色土
0.7
6.0
沙 土 灰化土 黑 土
1.0 1.0~3.5 7.0
*以海平面空气中含碘量为100.
表1—4 食盐中含碘量
产 地 含碘量（mg/kg） 四川富平 1.8546 青 海 0.0073 内 蒙 古 0.0220
说 明
吃这种盐的人甲状腺患病率0.34%~3.69% 吃这种盐的人甲状腺患病率0.36%~29.39% 同上
问题：你认为地方性甲状腺肿流行地区与环境中碘含量有关吗？ （三）疾病的人群分布
【课题六】1964~1965年，上海市进行了一次麻疹血凝抑制抗体调查。婴儿的抗体阳性率如表1-5。
表1-5 婴儿的麻疹血凝抑抗体阳性率（上海，1964~1965年）
月龄 0~ 1~ 2~ 3~ 4~ 5~ 6~ 7~ 8~ 9~ 10~ 11~ 人数 40 75 52 54 49 45 39 30 36 30 22 25 阳性率（%） 100 94.7 86.5 83.0 49.0 40.0 20.5 10.0 8.3 16.7 27.3 24.0
问题：从表1-5可见，8个月龄时是麻疹凝血凝抑制抗体阳性率的低谷，这一分布特点是由哪两因素决定的？
【课题七】 中国人红绿色盲发生率男性为7.0%，女性0.5%，血友病的发生率男女差
3
别更大，男性为1.0%，女性为1/千万。
问题：你知道色盲、血友病男女发生率差别的原因吗？
实习二 筛检方法评价
【目的】 掌握评价筛检试验的指标及其计算方法，熟悉各项指标间的相互关系和筛检的策略。
【时间】 3学时
【课题一】 在沿江农村用皮肤试验来筛检肝血吸虫病，试验结果见表2-1。
表2-1 皮肤试验筛检肝血吸虫病的结果 试验 阳性 阴性 合计
肝血吸虫病
有 117 8 125
无 53 312 365
合计 170 320 490
问题1：试验的灵敏度、物异度、正确指数和预测值是多少？
问题2：试验的假阳性和假阴性是多少？试验的假阳性率和假阴性率是多少？ 问题3：筛检阳性率是多少？人群患病率是多少？
【课题二】 某社区的人口为5万人，现拟用血糖试验来筛检糖尿病。不同的筛检标准及其准确性见表2-2。
表2-2 血糖试验不同筛检标准的准确性
筛检标准（mg/dl）
≥130 ≥180
灵敏度（%）
81.4 50.0
特异度（%）
82.4 99.8
问题1：按下面3种情况，分别列出四格表，通过计算填入相应数字，并计算预测值。
1. 社区患病率为1.0%，筛检标准为≥130 mg/dl 2. 社区患病率为1.0%，筛检标准为≥180 mg/dl 3. 社区患病率为2.0%，筛检标准为≥180 mg/dl
问题2：通过本课题的学习，试总结各项指标间的相互关系。 【课题三】通过检测血清中的甲胎蛋白（AFP）、铁蛋白（SF）或谷氨酰转移酶I（GGT-I），可以用来诊断肝癌。表2-3列出了这3种方法的准确性。
表2-3 3种血清学试验诊断肝癌的准确性
AFP
灵敏度（%）
59.8
特异度（%）
92.5
4
SF GGT-1
80.38 90.9
50.0 97.1
问题1：如果要在人群中筛检肝癌，用这3种方法中的哪种收益会最大？
问题2：如果某社区有50万人口，肝癌的患病率为20/10万，在该社区用GGT-1来筛检肝癌时，会造成多少假阳性？阳性预测值是多少？它表示什么？
问题3：通过本课题学习，你得到什么启发？
【课题四】有人用红外扫描和X线摄片两种方法在一批妇女中筛检乳腺癌，试验结果见表4-4。
表2-4 两种方法筛检乳腺癌的结果
试验结果
红外扫描
+ + — —
合计
问题1：根据上表提供的数据，通过计算完成表4-5。
表4-5 不同方法筛检乳腺癌时的相应指标（%）
单用红外扫描 单用X线摄片 并联试验 串联试验
问题 2：请总结一下并联试验和串联试验的效应。
问题3：用联合试验在妇女中筛检乳腺癌，你认为应该采用并联试验还是串联试验？为什么？
乳腺癌
X线摄片
+ — + —
有 44 5 26 6 81
无 26 9 22 2546 2603
灵敏度
特异度
阳性预测值
阴性预测值
5
思 考 题
1.在筛检中，对于下列疾病，若误将非病人认为病人，将会产生后果？ （1）乳腺癌。 （2）糖尿病。
2.若将可能的病例遗漏，你对试验的道德问题有何意见？ （1）乳腺癌。 （2）糖尿病。
3.你认为一个好的筛检试验应具备哪些特征？
4.在筛检试验的准确度或精确度方面，实验的或人为的观察所起的作用如何？试验本身会有什么影响？
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实习三 病例对照研究
【目的】通过课题资料分析，掌握病例对照研究常用指标的计算及资料基本整理分析方法。 【时间】3小时 【内容】
病例对照研究资料分析
一、成组匹配资料的分析
（一）一般资料分析（表3-1）
表3-1 成组病例对照研究资料整理表
病例 对照 合计
【课题一】HBV感染与原发性肝癌关系的一项病例对照研究所获资料见表3-2。
表3-2 HBV感染与原发性肝癌的关系
病例 对照 合计
问题1：根据上表资料计算X2、OR、OR的95%CI，计算结果说明了什么问题？ 问题2：根据上述资料能否计算ARP及PARP？ （二）不分层多暴露水平的资料分析
【课题二】某医院一项吸烟与膀胱癌关系的病例对照研究得到如下结果（表3-3）：
暴露 a c a+c=m1
非暴露 b d b+d=m2
合计 a+b=n1 c+d=n2 a+b+c+d=t
HBV+ 98 49 147
HBV— 11 60 70
合计 109 109 218
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问题1：请计算不同暴露水平的OR、X 2、OR的95%CI。
问题2：上述计算结果说明了什么问题？并对其进行解释（表3-3）。
表3-3 吸烟量与膀胱癌的关系
病例 对照 合计
吸烟量（支/日）
0 24 41 65
1~ 10 20 30
10~ 22 23 45
20~ 54 26 80
合计 110 110 220
二、个体匹配资料的分析
（一）1：1配对资料的分析（表3-4）
表3-4 配对病例对照研究资料归纳表
病例 暴露 非暴露 合计
【课题三】一项吸烟与肺癌关系的1：1配对病例对照研究资料见表3-5，计算X2及OR值。
表3-5 吸烟与肺癌关系的1：1配对病例对照研究
病例 吸烟 不吸烟 合计
对照
暴露 a c a+c
非暴露 b d c+d
合计 a+b c+d a+b+ c+d
对照
吸烟 69 10 79
不吸烟 33 1 34
合计 102 11 113
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三、分层资料分析
【课题四】对435例食管癌及451例对照作病例对照研究，病例中有107例，对照中有193例不饮酒。
问题1：饮酒者患食管癌的相对危险度是多少？相对危险度95%可信限为多少？ 问题2：食管癌与饮酒的联系在统计学上是否显著？ 问题3：你认为饮酒与食管癌有因果关系吗？ 本例中309名病例及208例对照均为吸烟者。
问题4：吸烟者患者食管癌的相对危险度为多少？相对危险度95%可信限为多少？ 问题5：吸烟与食管癌有无联系？
问题6：你认为吸烟与食管癌是否为因果关系？
问题7：在吸烟与食管癌的联系上，饮酒是不是一项混杂因素？为什么？ 吸烟者中260名病例及156例对照为饮酒者，不吸烟者中68名病例与102例对照为饮酒者。 问题8：你如何列表比较？
问题9：在饮酒与食管癌的联系上，吸烟是否为混杂因素？
问题10：排除吸烟影响后，饮酒的相对危险度有多少？其95%可信限为多少？ 问题11：这样分析是否排除了吸烟的混杂作用？
问题12：请检查在吸烟与食管癌的联系上，饮酒是否为混杂因素？
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实习四 流行病学实验研究
【目的】了解流行病学实验研究基本概念，掌握预防接种效果评价的常用指标，药物疗效评价方法。
【时间】3学时 【内容】
【课题一】某地对育龄期（18~35岁）健康妇女进行破伤风类毒素（TT）免疫效果的人群观察，于免疫前和免疫后1个月、1年、3年分别采用间接细胞凝集试验（IHA）测定破伤风抗素（TAT）的抗体水平，不同观察时间的抗体分布情况见表7-4。
表4-1 育龄妇女TT免疫前后TAT分布
观察时间 免疫前 免疫后1月 免疫后1年 免疫后3年
观察人数 248 177 173 125
抗体滴度（倒数）
<2 193 6 7
2 13 1 4 5
4 15 10 8 9
8 10
16 8
32 9 31 35 28
GMT
≥0.01Iuml 人数 %
64 128 256 512 （IU/ml） 39 30 22
21 24 16
28 19 8
5
23 19 24 23 18 12
注：血细胞对抗毒素的敏感度为0.0078IUml；TAT≥0.01IUml为达到保护水平。（李立等，1996）
问题1：请计算不同观察时间TAT的平均浓度及保护水平。 问题2：对破伤风类毒素的免疫学效果作出评价。
【课题二】为了评价流感减毒活疫苗的预防效果，对某一集体单位206人鼻腔喷雾疫苗，194人给予某药物预防作对照，在同一观察期内，两组的发病情况如表4-2所示。
表4-2 流感减毒活疫苗预防接种效果评价
疫苗喷备接种组 药物预防组
观察人数 206 194
发病数 5 33
效果指数
保护率（%）
问题1：两组的发病率是否有关异？
问题2：计算流感疫苗的效果指数（ET）和保护率（PR）。
【课题三】为考核卡介苗的接种效果，某学者对当地1981~1994年0~4岁儿童卡介苗的接
种、阳转及其发病情况进行了统计，结果如表4-3和图4-1所示。 问题1：你准备采用何种方法对卡介苗的效果作出评价。
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问题2：从上述资料，请对卡介苗的接种率、阳转率及发病规律进行分析，并解释可能的原因。
表4-3 某地1981~1994年0~4岁儿童卡介苗接种效果观察 年份 卡介苗接 种苗后12周 结核性脑膜炎 发病率（%） 种率（%） 阳转率（%） 年份 卡介苗接 种苗后12周 结核性脑膜炎 发病率（%） 种率（%） 阳转率（%） 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987
70.61 59.88 69.04 76.93 76.55 83.35 93.67 65.69 84.92 89.60 84.60 90.52 92.18 93.79 3.93 3.61 2.90 2.31 2.14 1.17 1.32 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 96.06 97.13 93.24 98.14 98.84 99.03 98.98 94.92 92.32 95.91 96.41 96.41 96.37 96.91 0.95 0.65 0.81 0.56 0.46 0.36 0.21 * : 新登记发病率 （苏娅等 1995）
图4-1 某地1981~1994年0~4岁儿童卡介苗接种效果观察
【课题四】
疗效评价的6项标准
1. 病人是真正按随机原则分组接受治疗观察，对照组设置是否合理，各组病例数量是否足够。
2. 是否观察和报告了全部的临床有关结果。 3. 受试对象是否有明确可靠的纳入及排除标准。
4. 疗效是否同时具有统计学和临床两方面的实际意义。 5. 防治措施是否确实可行。
6. 结果是否包括了全部纳入的病例（要求必须>90%）。 对梅核油治疗化脓性中耳炎170例疗效观察评价。
摘要 化脓性中耳炎（单纯型）现尚无特效药物。目前首选为复方新霉素，虽有较好疗效，但有一定毒副反应。作者仿用中医古方冰片核桃油自制梅核油治疗急慢性中耳炎病265例，以复方新毒素治疗212例为对照。全部病例均经专科检查确诊。两组采用随机抽样、同步观察，分别接急、慢性进行观察统计。两组的年龄、职业、病程及患侧等分布有可比性。疗效按统一标准，分痊愈、明显好转、好转及无效等四个等级进行评定。最后以两组中资料完整、可作疗效统计分析者进行统计，结果见表4-4，梅核油组治疗的病例中，未见任何毒副反应。
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表4-4 梅核油与复方新霉素治疗化脓性中耳炎的疗效对比 梅核油组：
急性 慢性
复方新霉素组：
急性： 慢性：
总例数 45 125 45 63
痊愈 19 37 10 5
明显好转
17 81 20 5
好转 4 7 15 36
无效 5 0 0 17
显效率（%）
80.0 94.4 66.7 15.9
结论：梅核油对急慢性中耳炎疗效均优于复方新霉素。 （全文见：刘叔林，等.中西医结合杂志，1990，10（2）：93~95） 要求：
1. 分别对两组间急、慢性病例显效率作统计学处理。 2. 按前述6项标准对本项研究作出评价。
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