操作表1 组织管理（总分18分）
机构名称：
代码 指标 指标内容及要求 是否安排专人（副院长/副主任）负责管理基本公共卫生服务项目 考核记录 1=是；2=否 满分 得分 扣分原因 0.5 不得分。 查阅文件，“1”得1分，“2”“3”不得分。 实地查看当地乡委书记、乡长（街1=是；2=否 0.5 道办事处书记、主任）的健康档案。（有一份即得分） 由当地乡委书记、乡长（街道办事处书记、主任）填写领导问卷。 当地乡委政府（街道办事处）主要领导是否了解基本公共卫生服务的主要内容 1=了解；2=不了解 0.5 使用《领导问卷：基本公共卫生服务了解情况调查问卷》（7分及以上算合格）每1人不合格，扣0.25分。 1.2 日常参加县级或县级以上的基本公共卫生服务总次数： 管理 项目技术培训的次数和人次数 总人次： 1 查培训证书或相关依据，以总次数评分。≥3次/机构，得1分；评分细则 查看文件， “1”得0.5分，“2”是否制定本机构的基本公共卫生项目绩效1=是； 考核方案（方案至少要包括考核指标、考核2=是，但不全面； 工具、对村医的考核细则。） 组织保障 是否有当地乡委政府（街道办事处）主要领导的健康档案 3=否 1 1.1 — 1 —
1-2次/机构，得0.5分 查阅培训教材、日期照片、签到机构自身举办基本公共卫生服务项目技术总次数： 培训的次数和人次数 代码 指标 指标内容及要求 总人次： 考核记录 1 表等。以总次数评分，≥3次/机构，得1分；1-2次/机构，得0.5分 满分 得分 扣分原因 评分细则 使用《培训问卷1：基本公共卫生服务专业人员培训质量调查问培训质量是否合格（抽查基层医疗机构3名业务人员填写培训问卷1，其中管理慢病、妇幼、重精的业务人员各1人；请基层医疗卫生机构分管业务领导1人填写培训问卷合格人数： 人 2；随机抽查1名承担基本公共卫生服务经费管理的财务人员和1名卫生院院长/社区卫生服务中心主任填写培训问卷3） 2 卷》、《培训问卷2：基层医疗机构基本公共卫生服务专业培训质量调查问卷》和《培训问卷3：基层医疗机构财务人员培训质量调查问卷》（问卷1，60分及以上为合格；问卷2、3，7分及以上算合格） 6人全部合格得2分，每少一人合格扣0.5，扣完为止。 对上级督导、考核、指导发现的薄弱环节、1=未整改 突出问题或反馈意见及时整改，有整改落实2=整改无记录 措施记录 3=整改有记录 1 查阅相关文件、纪要、记录等；未整改不得分；整改无记录扣0.5分；未要求整改的不扣分 — 2 —
4=未要求整改 1.3 信息系统建设与应用 每月5日前报送基本公共卫生服务月报表，1=按时报送2=不且内容真实。 卫生院、村卫生室开展了贫困人员的健康管理有名册、有体检、有档案、有管理记录等 报送 逐项检查 1 “1”得1分，“2”不得分 查阅资料、电话访问，每少一项扣0.5分。 使用上级统一的信息系统 1=使用 2=未使用 0.5 现场检查，是否使用“四川省基层医疗卫生机构管理信息系统”。 “1”得1分，“2”不得分 村卫生室3 1.4 开展了签约服的、乡村两级实施了一体化管理，社区务工作。对村卫生室（社区卫生服务站）开卫生展公卫工作督导、检查。绩效考核。补助资服务金及时到位。 站的管理 对村医（社区服务站工作人员）举办基本公共卫生服务项目技术培训的次数和人次数 逐项检查 3 查阅资料每少一项扣0.5分 查阅培训教材、日期照片、签到总人次数 1 表等。以总次数评分， ≥4次/机构，得1分； — 3 —
1-2次/机构，得0.5分 现场查看村卫生室，使用《培训问卷2：基层医疗机构基本公共卫村医（社区服务站工作人员）是否了解相应的基本公共卫生服务项目工作任务 生服务专业培训质量调查问卷》 1 （7分及以上算合格）对村医进行考核合格得1分，不合格扣0.5，扣完为止。 1.5 项目宣传 有在机构内显著位置公示项目免费政策、服务内容的实物和/或记录 有在基层机构相应辖区内显著位置公示项目免费政策、服务内容的实物和/或记录 合计
1=是；2=否 0.5 “1”得0.5分，“2”不得分。 1=是；2=否 0.5 “1”得0.5分，“2”不得分。 1 —— —— 18 —— 考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2017年 月 日
— 4 —
操作表2 资金管理（总分7分）
机构名称：
代码 指标 指标内容及要求 考核记录 满分 得分 扣分原因 1=无违规支出 2=购医疗仪器设备 是否将补助资金用于购置医疗仪器设备，房3=房屋维修、改扩屋维修和改扩建，购置无形资产而发生的支建 2 出，滞纳金、罚款、违约金、赔偿金、各种4=购置无形资产 赞助、捐赠等。 5=滞纳金、罚款、违约金、赔偿金等 6=各种赞助、捐赠 资金7=培训 2.1 使用 是否设立了基本公共卫生服务项目专项补助资金专账，进行专账管理，确保专款专用 注：是否严格执行《四川省基本公共卫生1=是；2=否 0.5 服务项目管理手册和成本核算指导意见》相关政策 1=增设三、四级 2=仅增设三级 是否增设三、四级明细科目 0.5 3=仅增设四级 4=均未增设 评分细则 查阅单位账目明细科目。随机抽查至少10张以上凭据。有任一违规支出，,2分全扣。 查阅单位账目。 “1”得0.5分，“2”不得分。 查阅单位账目明细科目。 “1”得0.5分，“2、3、4”不得分。 — 5 —
1=均规范使用 2=规范使用出库是否规范使用了《四川省基本公共卫生服务单 项目物资出库单》和《四川省基本公共卫生3=规范使用审批服务项目费用报销审批单》 单 4=均未规范使用 及时对村卫生室拨付基本公共卫生服务补1=拨付； 助资金 2=资金未达到； 是否及时、规范的拨付了村医的基本公共卫1=及时 生服务经费 2=规范 2 合计 —— —— 1 查阅单位账目明细科目。 “1”得1分，“2、3”得0.5分，“4”不得分。 2 查阅文件，财务凭证等 1得2分；2得0分 —— 查阅单位账目明细科目。 不及时或不规范，均不得分。 —— 1
考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2017年 月 日
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操作表资金管理2-2附1表 国家基本公共卫生服务项目考核资金管理现场考核抽查凭证记录表 考核县（区）： 考核乡镇（社区）： 考核机构： . 违规资金总额（将违规支出逐步记录在下表中） 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 凭证号 总 计 1、考核机构是否专项核算：（ ）是 （ ）否 凭证摘要 违规金额（元） 违规率 % 违规问题描述（写清事实、性质、金额、时间） — 7 —
2、考核机构2017年度项目支出总额（2016.10.1—2017.9.30）： （元） 3、考核机构抽查资金总额： （元） 注：将2016年10月1日至2017年9月30日期间的项目支出明细账复印件作为本表的必要附件，并注明抽查的20笔凭证。 操作表资金管理2-2附2表 村卫生室国家基本公共卫生服务项目补助落实核查情况记录表 考核县： 考核乡镇： 考核乡镇卫生院： . 2016年 序号 2017年 村卫生室名称 服务人口从事基本公上级补助 收入其中：基本服务人口从事基本公上级补助 收入其中：基本项目补助被考核单位相关负责人签字 共卫生服务公共卫生共卫生服务公共卫生数 （元） 数 （元） 的村医数 （元） 的村医数 （元） 是否落实 1 2 1、村医考核频次：每月1次（ ）、每季度1次（ ）、每半年1次（ ）、全年仅年底考核1次（ ） 2、项目补助费用发放方式，考核后由：县财政定期银行付款发放（ ）、县卫生局期银行付款发放（ ）、乡镇人卫生院考核后发放（ ） 考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2017年 月 日
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操作表3 居民健康档案（总分8分）
机构名称： 代码 指标 考核记录 实际电子健康档案建档率电子建档数①： 常住人口数②： =电子建档数/常住人口数 实际电子健康档案建档率①/②： 指标内容及要求 满分 得分 1 扣分原因 评分细则 ≥98%得1分； <98% 得分=实际率×1分 查阅各基层医疗卫生机构电子建档率。 复核电子建档率误差≤3%,得1分； 1.现场核查： 将抽查表1的相关结果记录在此 2.评分:得分=抽查的健康档2 案合格率/100%×2分-（不真实档案数×0.5分）； 不真实档案数≥4，现场考核不得分。 3.1 电子建复核电子建档率误差=当档率 地自查考核电子建档率-实际电子建档率 当地自查考核电子建档率： 复核电子建档率误差： 1 3.2 电话核查实际抽查份数： 其中：有电话数： 接通数： 受访数①： 受访中真实数②： 实际健康档案合格率=抽健康档电话核查真实率②/①： 查档案中填写合格的份数案合格其中：规范数③： 电话规范率③/抽查的档案总份数×/②： 率 100％ 抽查档案数④： 其中：档案规范数⑥： 抽查档案规范率⑥/④： 总规范率（③+⑥）/（②+④）： — 9 —
在县（区、市）卫生局（指导中心）查阅当地自查考核复核健康档案合格率误差=当地自查考核健康档案合格率-实际健康档案合格率 当地自查考核健康档案合格率率： 健康档案合格率误差： 1 健康档案合格率。允许误差范围为5%。 误差≤5%或地方自查考核结果小于现场考核结果的，复核情况得满分； 误差＞5%，得分=1分×（5%/误差） 抽查档案总数①: 有动态记录档健康档使用率=抽查档案中有动案总数②: 3.3 案使用态记录的档案份数/抽查其中抽查重点人群档案总数: 2 率 档案总份数×100％。 重点人群有动态记录档案总数: 健康档案使用率(%)②/①: 死亡报告率 死亡报告率＝死亡报告数②： /户籍人口数 死亡报告率③： 死亡报告数①： 户籍人口数1 现场核查：将抽查表2的相关结果记录在此；得分=抽查的健康档案使用率/50%×2分；健康档案使用率≥90%，得满分 现场核查：死亡登记报告信息系统，死亡患者的健康档案；得分＝死亡率≥6‰1分；3.4 3 ＜5.5‰不得分. 合计 —— —— 8 —— —— 考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2017年 月 日
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操作表3 居民健康档案（抽查表1 居民健康档案现场核查表）
机构名称：
说明:随机抽取该机构2017年以前建立的不失访的居民健康档案5份，根据2017档案记录，电话核查健康档案真实性且核查其档案填写是否符合2011年国家规范要求；再随机抽查5份健康档案，根据2017年档案记录，核查档案填写是否符合2011年版国家规范要求。打电话 个，打通 个，接受访问 个，最多打20个电话。 序号 抽中档案的人群种类：1=非重点人群2=儿童；3=孕产妇；4=老年人；5=高血压；6=糖尿病；7=重精 1.电话是否接通并接受访问： 1=接受访问，2=接通但不接受，3=不通 2.请问您是***吗？（判断对象是谁）1=本人；2=亲属；3=医生；4=其他； 5=不相干的人（结束，视为不真实） 3.请问您/核查对象是否在**社区/卫生院建立过健康档案？ 1=是；2=否（结束，视为不真实）；3=记不清或不了解（结束，视为失访） 4.根据声音判断性别是否一致（1=是，2=否） 5.请问您的年龄？（核查是否一致，1=是，2=否） 6.请问您的职业？（核查是否一致，1=是，2=否） 7.若4-6均不一致，不真实（填2），结束访问 8.您在过去一年内/建档时，接受过基层医疗卫生机构健康体检或有医生到家里体检过吗？（根据档案记录核实） ①体检过，与记录相符②没有体检，与记录相符③没有健康体检，有体检记录（视为不真实，结束问卷）④体检过，没有体检记录（视为真实但不规范，跳至12题） 9.请问都分别做过哪些检查？（对照个人体检表询问，是否作“①身高；②体重；③血压；④心、肺检查；⑤询问吸烟、饮酒情况；1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 — 11 —
序号 ⑥询问疾病及用药情况” 10.以上6项中有≥1 项与记录不符，视为不真实 1=真实；2=不真实 11. 最后判断是否真实：1=真实；2=不真实 （第7、8、10项任1不真实，判为不真实） 12.若该档案为真实档案，请问您对该机构的服务是否满意？1=满意；2=不满意（此题后，结束电话） 13.健康管理档案相应表单或内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）》要求 1=是；2=否（视为不规范） 14.居民个人基本信息表核查：（可多选，将空项、漏项或错项编码填写在右侧表格中） ①性别 ②出生日期 ③联系人电话 ④血型⑤药物过敏史 ⑥既往史 ⑦家族史 ⑧残疾情况 15.以上8项中有2项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格：1=规范；2=不规范 16.居民健康体检表核查：（可多选，将空项、漏项或错项编码填写在右侧表格中） ①体检日期 ②症状 ③一般状况 ④生活方式 ⑤脏器功能⑥查体（心、肺） ⑦现存主要健康问题 ⑧主要用药情况（无健康问题，可空项）⑨健康评价 ⑩健康指导⑾危险因素控制（无明确危险因素，可空项） 17.以上10项中有3 项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格：1=规范；2=不规范 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 18.最后判断是否规范：1=规范；2=不规范 （第14、16、18项任1不规范，判为不规范） 注：从第11题结果最终判断是否真实，第18题结果最终判断是否规范，统计后填入操作表3。第12题满意度结果填入操作表13。
考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2017年 月 日
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操作表3 居民健康档案（抽查表2 居民健康档案动态使用情况）
机构名称：
说明：随机抽取2017年以前建立的居民健康档案,每个基层机构抽查5份非重点人群的健康档案、5份重点人群健康管理档案。根据2017年记录，核查档案在2017年内是否有按照2011年版国家规范要求的动态记录（建档体检不记为动态使用）。 非重点人群 重点人群 问题 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1.档案类型 ①纸质档案 ②电子档案 2.抽中档案的人群种类：1=非重点人群2=儿童；3=孕产妇；4=老年人；5=高血压；6=糖尿病；7=重精 3.居民健康档案使用情况 动态记录种类（可多选） ① 健康体检记录（建档体检除外） ②随访记录 ③健康教育记录 ④就医诊疗记录 4.最后判断是否有动态记录：1=是；2=否 （有以上任何一项判断为有动态记录，没有为无动态记录） 注：从第4题结果最终判断是否有动态记录，统计后填入操作表3。
考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2017年 月 日
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操作表4 健康教育（总分4分）
代码 4.1 机构名称： 指标 指标内容及要求 健康教育宣传栏 宣传栏至少更新6次 考核记录 总次数： 完整次数： 中医药次数： 次数： 满分 0.5 得分 扣分原因 评分细则 至少更新6次并附有完整的记录（包括主题、内容、日期、主办方、照片等）得1分；少一次扣0.1分，记录不完整一次扣0.1分；扣完为止 0.5 4.3 健康教育讲座 全年开展健康知识讲座次数 全年开展的包含中医内容的健康知识讲座次数 次数： 0.5 一年开展9次以上健康咨询活动并有完整记录（主题、内容、日期日期照片、居民签到表、工作简报等），得1分，少一次扣0.1分，记录不完整的一次扣0.1分，扣完为止 一年开展12次及以上并附有完整记录（讲座内容、居民签到表和居民对讲座的满意度评价资料、日期照片、活动记录表/简报），得0.5分；少一次或资料不完整每次扣0.1分；扣完为止 健康知识讲座包含中医药内容2次以上得0.5分，否则不得分 4.2 公众健康咨询活动 开展健康教育咨询活动次数 次数： 拦截调查人数①： 高血压人数②： 糖尿病人数③： 完成调查数④=①+②+③： 知晓人数⑤： 知晓率⑤/④： —— 0.5 4.4 群众基本公共卫生服务相关信息知晓率 =知晓人数/调查人数 2 随机拦截10名常住居民，以及按照电话通知来机构进行现场血压（血糖）测量的慢性病患者，使用《调查问卷：群众基本健康知识与行为问卷》进行调查，并将结果记录在此。 ≥80%，得2分； ＜80%，得分=实际率/80%×2分 —— 4 合计 —— 4 —— 考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2017年 月 日
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操作表5 预防接种（总分8分）
机构名称： 代码 5.1 指标 建卡率 指标内容及要求 建卡率=已建立接种卡的儿童数/抽查的儿保档案数×100% 考核记录 抽查儿保档案数①： 已建接种卡儿童数②： 建卡率②/①： 核查时账面数量： 核查时实物数量： 是否相符：1是 2否 2017年度报废数量： 报废率： 2017年度接种剂次数： 2017年度出库数： 差距率： 1=规范2=不规范 满分 3 得分 扣分原因 评分细则 使用抽查表3 建卡率≥98%，得分=3分； ＜98%，得分=建卡率/98%×2分 1.是否账物相符。不相符，3分全扣。 2.报废率=报废数量/计划数量×100%。>5%，3分全扣。 3.疫苗出库数与接种登记是否相符合。差距率=（疫苗出库数-接种登记数）/疫苗出库数×100%，>5%，3分全扣。 5.2 疫苗管理情况 疫苗规范管理及疫苗出库数与接种登记相符合情况 4 5.3 预防接种室建设情况 按照预防接种流程设置开展预防接种 1 规范得1份，不规范不得分 5 合计 —— —— 8 —— ——
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操作表5 预防接种（抽查表3 预防接种情况抽查表）
说明：抽查20份1-2岁组（即2015年10月1日-2017年9月30日出生）儿童健康档案，记录儿童姓名、家长/监护人姓名，在接种卡中查
阅接种情况。 序号 儿童姓名 家长姓名 1.是否有接种卡？1=有，2=无。 如无，结束核查，视为未建卡。 2.接种卡上是否有儿童在8月龄-12月龄期间接种麻风疫苗的记录？ 1=有，2=无。
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 — 16 —
操作表6 传染病及突发公共卫生事件报告和处理（基层医疗卫生机构，总分4分）
机构名称： 代码 指标 指标内容及要求 考核记录 1=有突发公共卫生事件，有处置记录或《突发公共卫生事件相关信息报告卡》； 2=有突发公共卫生事件，没有服务记录； 3=没有突发公共卫生事件，有报告制度； 4=没有突发公共卫生事件，没有报告制度 登记数①： 网报数②： 报告率②/①： 满分 得分 扣分原因 评分细则 6.1 核查社区卫生服务中心和乡镇卫生院按照卫生应急管理有关突发公共卫法律、法规和国家规范要求，开生事件处置 展突发公共卫生事件管理的情况。 1 查阅相关记录和文件， 1或3得1分 2或4得0分 6.2 传染病报告率 法定传染病疫情报告率=网络直报传染病数/传染病登记册或门诊日志上登记的传染病数 1 6.3 6.4 抽查10例传染病上报记录（不足10例全抽） 报告及时率 法定传染病疫情报告及时率=及时报告病例数/抽查病例数 同上， 法定传染病报告一致率=纸质记报告一致率 录与网报信息一致例数/抽查病例数 合计 抽查数①： 及时报告数②： 及时率②/①： 1 一致份数③： 一致率③/①： -- 1 对照登记册或门诊日志查报告情况； 达100%，得1分； ＜100%，得分=实际率×1分； 使用抽查表4 达100%，得1分； ＜100%，得分=实际率×1分 使用抽查表4 达100%，得1分； ＜100%，得分=实际率×1分 -- 6 4 -- — 17 —
操作表6 传染病报告和处理（抽查表4 疫情报告抽查表）
抽查10例传染病上报记录 报告是否及时 纸质记录与网报信息是否一致
注：随机抽查10例传染病（不足10例全查）上报记录，查报告是否及时，登记簿、传报卡与网络直报记录三者是否一致，是，打“√”；否，打“×”。
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 计算 及时报告率： 一致率： 备注 结果填入代码6．2 结果填入代码6．3 考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2017年 月 日
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操作表7 儿童健康管理（总分7分）
机构名称： 代码 指标 指标内容及要求 考核记录 儿童档案数①： 年度辖区内应管理的0~6岁儿童数②： 管理率①/②： % 满分 得分 扣分原因 评分细则 核查基层卫生机构实际为0~6岁儿童建立的健康档案数，此建立的档案数视为辖区内0~6岁儿童健康管理人数。 儿童健康管理率≥85%，得分=1分； ＜85%，得分=儿童健康管理率/85%×1分 使用抽查表5。 1.核查真实性：拨通5份1岁以内儿童档案中家长电话，核查真实性。 2.核查规范性：除上述真实档案外，再抽取10份档案，核查是否符合国家规范要求。 3.得分计算：系统管理率≥85%，得分=4.5分-（不真实档案数×1.5分）； 系统管理率＜85%，得分=（系统管理率/85%×[4.5分-（不真实档案数×1.5分）]。 使用抽查表5，核查0～36个月儿童中医药健康管理服务率 ≥30%，得1分； ＜30%，得分=实际值/40%×1分 核查机构是否有儿童体格检查工具，没有扣0.5分； 有，6项中缺一项扣0.1分，扣完为止。（查看体格检查工具时，请将具体缺少某样物品的序号记录在扣分原因中。） 儿童健康管理率=辖区内0~6岁儿童健康管理人数7.1 儿童健康管理率 /年度辖区内应管理的0~6岁儿童数×100%。 1 7.2 抽查的儿童系统管理率 =抽查年度辖区中按相应频次要求管理的0-6岁儿童数/抽查的管理的0-6岁儿童总数×100%。 1.核实真实性份数①： 其中真实份数②： 真实率②/①： % 2.核查规范性份数③： 其中规范份数④： 系统管理率④/③： % 4.5 0-3岁儿童中医7.3 药健康管理服务率 =抽查年度辖区内按照月龄接受中医药健康管理服务的0-36月儿童数/抽查的0-36月儿童总数×100％ 儿童保健室有儿童体格检查工具 -- 抽查份数①： 开展中医药服务数②： 0-3岁儿童中医药健康管理服务率②/①： % 1=有（包括①体重计；②卧式量床；③身高计；④压舌板；⑤儿童诊查床；⑥软尺） 2=无 -- 1 7.4 儿童保健基本设施 合计 0.5 7 7 考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2017年 月 日 — 19 —
操作表7 儿童健康管理（抽查表5 儿童健康管理抽查表）
机构名称： 市（州） 县（市、区） 乡镇/社区
说明：在接种卡中等距抽查2015年10月1日-2017年9月30日出生，且户籍和现住址均在本地的1岁以内儿童10名，记录儿童姓名、家长/监护人姓名，核查儿童健康档案的真实性和规范性；保证5个电话拨通并接受访问，但最多只拨打15份。等距抽取1-3岁、3-6岁儿童档案各5份，核查规范性。
抽查的1岁以内儿童有健康档案数： ，有电话数： ，总共拨打电话数： ，接通数： ，受访数： 。 询问/核查以下项目，判断是否与档案记录一致 姓名(记录在右侧表格中) 家长姓名(记录在右侧表格中) 联系电话(记录在右侧表格中) 1.请问宝宝的出生年月（是否一致，1=是，2=否） 2.请问宝宝的性别(是否一致，1=是，2=否) 3.是否接受过新生儿家庭访视？（医务人员到家中访视）1=接受过 2=没有，与记录相符（视为真实，跳至7） 3=没有，与记录不符（视为不真实，结束） 4.请问访视医生是否做过下列检查？（将不符合的编号记录在右侧框内）①体重；②心肺检查； ③腹部触诊；④询问新生儿疾病筛查情况”， 5.判断是否真实（4题4项中有≥2 项与记录不符，视为不真实） 1=真实;2=不真实 6.最后判断是否真实（1、2、3、5任一项不真实，视为不真实）：1=真实; 2=不真实 7. 若该档案为真实档案，请问您对该机构的服务1岁以内儿童（拨通电话） 1 2 3 4 5 12个月-36个月婴幼儿 1 2 3 4 5 1 3岁-6岁儿童 2 3 4 5 — 20 —
询问/核查以下项目，判断是否与档案记录一致 是否满意？ 1=满意；2=不满意（此题后，结束电话） 8.档案中相应表单或内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）》要求？ 1=是 2=否（视为不规范） 9.是否按国家 0-6岁儿童健康管理服务规范要求，按儿童年龄完成相应的健康管理频次？ 1=是，2=否（视为不规范） 10.最近 1 次儿童健康检查记录表填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，将编码填写在右侧表格中。） ①随访日期②新生儿目前体重/体重③身长④听力⑤血红蛋白⑥户外活动情况⑦服用维生素D⑧发育评估⑨新生儿疾病筛查/两次随访间患病情况⑩转诊建议⑾健康指导⑿随访医生签名 11. 以上12项中，有2项及以上空项、漏项或错项为不规范。 1=规范；2=不规范 12.儿童系统健康管理是否规范（8、9、11题任一项不规范，则视为不规范） 1=规范 2=不规范 13.是否有中医药健康管理服务记录？ 1=是 2=否（视为未开展） 注：应在6、12、18、24、30、36月龄开展 1岁以内儿童（拨通电话） 1 2 3 4 5 12个月-36个月婴幼儿 1 2 3 4 5 1 3岁-6岁儿童 2 3 4 5
考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2017年 月 日
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操作表8 孕产妇健康管理（总分6分）
机构名称： 县（市、区） 乡镇/社区 代码 指标 指标内容及要求 考核记录 孕妇建档率 辖区内孕妇建档率=年度内辖区内建立了档案的产妇数∕年度内活产数×100% 年度活产数①： 年度辖区内建立的孕产妇档案数②： 建档率②/①： % 满分 得分 扣分原因 评分细则 核查基层卫生机构实际为孕产妇建立的健康档案数。 辖区内孕妇建档率≥90%，得分=1分； ＜90%，得分=辖区内孕妇建档率/90%×1分 使用抽查表6。 1.核查真实性：拨通5份2017年第1-2季度产妇档案，核查真实性。 2.核查规范性：除上述真实档案外，再抽取5份档案，核查是否符合国家规范要求。 3.得分计算： 孕妇健康管理率≥85%，得分=1.5分-（不真实档案数×0.5分）；＜85%，得分=（健康管理率/85%×[1.5分-（不真实档案数×0.5分）]。 产后访视率≥85%，得分=3分-（不真实档案数×1分）；＜85%，得分=（产后访视率/85%×[3分-（不真实档案数×1分）]。 核查机构是否有产后访视包，没有扣0.5分； 有产后访视包，12项中缺一项扣0.1分，扣完为止。（查看产后访视包时，请将具体缺少某样物品的序号记录在扣分原因中。） 8.1 1 抽查的孕产妇健康8.2 管理率 =抽查档案中按照规范要求在孕期接受5次及以上产前随访服务档案数∕抽查总数×100% 1.核实真实性份数①： 其中真实份数②： 真实率②/①： % 1.5 2.核查规范性份数③： 产前随访规范数④： 健康管理率④/③： % 抽查的产后访视率=抽查抽查的产8.3 产后访视规范数/抽查总后访视率 数×100% 产后访视规范数⑤： 产后访视率⑤/③： % 1=有（包括①血压计;②听诊器;③体温计;④75%酒精;⑤酒精棉球;⑥消毒棉签;⑦塑料布;⑧一次性消毒手套;⑨婴儿秤;⑩布兜、⑾电筒;⑿压舌板） 2=无产后访视包 —— 3 8.4 产后访视包 机构有产后访视包 0.5 8 合计 —— 6 —— —— 考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2017年 月 日 — 22 —
操作表8 孕产妇健康管理（抽查表6 孕产妇随访档案抽查表）
机构名称：
说明：等距抽取 2017年第1-2季度产妇健康管理档案，拨打电话核查健康管理服务真实性，保证5个电话拨通并接受访,但最多拨打15份档案；再抽查5份档案与真实档案共同核查其规范性。
核查档案真实性时，总共抽查档案数： ，有电话数： ，总共拨打电话数： ，接通数： ，受访数： 。 问题（1-4题电话访问，其余核查档案） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 姓名(记录在右侧表格中) 联系电话(记录在右侧表格中) 1.您在怀孕时接受过当地社区/乡镇卫生院提供的免费随访（包括电话随访）或体检服务吗？ 1=接受过（若为电话随访，跳转4）；2=未接受过,但与记录相符（跳转4）； 3=未接受过，但与记录不相符（视为不真实） 2.是否接受过下列服务？（将不符合的编号记录在右侧框内） ①产科检查（宫高、腹围、胎位、胎心率）； ②测量血压 ③检测血红蛋白 3.以上3项任一项与记录不符，视为不真实。 1=真实； 2=不真实 4.分娩出院后，是否接受过社区/乡镇卫生院医务人员的访视服务 ①是②没有，但与记录相符③没有，但与记录不符合（视为不真实） 孕产妇健康管理是否真实（1、3、4任一项不真实，视为不真实） 1=真实；2=不真实 5. 若该档案为真实档案，请问您对该机构的服务是否满意？1=满意；2=不满意（结束电话） 6.健康管理档案相应表单或内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）》要求 1=是 2=否（视为不规范） 7.是否按规范的要求，在孕期对孕妇进行了产前随 — 23 —
访（孕早期至少1次，孕中期和孕晚期分别至少2次） 1=是 2=否（视为不规范） 8.查第1次产前随访记录表，将空项、漏项或错项的编号填在右侧表格内。①丈夫电话②孕周③预产期④孕产史⑤身高 ⑥体重⑦血压⑧辅助检查（血常规、尿常规、血型、肝功、肾功、乙肝、梅毒、HIV任一空项、漏项或错项均算此项不合格）⑨总体评估⑩指导⑾转诊 9.第1次产前随访是否规范（2项以上空、漏、错视为不规范） 1=规范 2=不规范 10.查2~5次产前随访记录表，将空项、漏项或错项的编号填在右侧表格内。①随访日期②孕周③血压④体重⑤宫高⑥胎位⑦血红蛋白⑧尿蛋白⑨分类⑩指导⑾转诊 11.产前随访是否规范（以上11项中任何一次产前随访中有2项及以上空项、漏项或错项为不规范）1=规范 2=不规范 产前随访管理是否规范（6、7、9、11任一项不规范，则产前随访视为不规范）1=规范；2=不规范 12.是否产后 28 天内进行了产后访视 1=是；2=否（视为不规范） 13.核查“产后访视记录表”（将不规范项填写在右侧表格内，可多选）。①随访日期②体温③一般健康状况④一般心理状况⑤血压⑥乳房⑦恶露⑧分类⑨指导⑩转诊⑾随访医生签名 14. 以上2 项及以上空项、漏项或错项为不规范。）1=规范 2=不规范 据12、14题判断最终产后访视管理是否规范 1=规范 2=不规范
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考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2017年 月 日
操作表9 老年人健康管理（总分6分）
机构名称： 代码 指标 指标内容及要求 考核记录 满分 得分 扣分原因 评分细则 年度辖区内65岁及以上常老年人健康管理率=年度辖区内老年人住居民数①： 健康管理人数/年度辖区内65岁及以上年度辖区内为老年人建立常住居民数×100%。 健康档案人数②： 管理率②/①： 9.1 老年人健康管理率 复核老年人健康管理率误差=当地自查考核老年人健康管理率-实际老年人健康管理率 当地自查考核老年人健康管理率： 复核老年人健康管理率误差： 0.5 ≥60%，得分=0.5分； ＜60%，得分=实际值/60%×0.5分 在区卫生局（指导中心）查阅各基层医疗卫生机构老年人健康管理率。允许误差为3%。 复核老年人健康管理率误差≤3%得0.5分； ＞3%，得分=3%/复核老年人健康管理率误差×0.5分 根据档案记录，使用抽查表7核查老年人健康体检表完整率。 ≥70%，得2分； ＜70%，得分=实际值/70%×2分 ≥30%，得1分； ＜30%，得分=实际值/30%×1分 根据档案记录，使用抽查表7核查老年人中医药健康管理服务记录表完整率。 ≥50%，得1分； ＜50%，得分=实际值/50%×1分 0.5 9.2 老年居民健康体检表完整率 老年人中医药健康管理服务率 老年人中医药健康管理服务记录表完整率 合计 抽查的健康体检表完整率=抽查档案中规范数/抽查总数 抽查总数①： 规范数②： 完整率②/①： 其中接受中医药管理的人数③： 老年人中医药健康管理服务率③/①： 填写完整数④： 老年人中医药健康管理服务记录表完整率④/①： —— 3 9.3 老年人中医药健康管理服务率=抽查档案中接受中医药健康管理服务65岁及以上居民档案数/抽查总数×100％ 老年人中医药健康管理服务记录表完整率=抽查填写完整的中医药健康管理服务记录表/抽查的中医药健康管理服务记录表×100％ —— 1 9.4 9 1 6 — 25 —
考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2017年 月 日
操作表9 老年人健康管理（抽查表7 老年人健康档案抽查表）
机构名称：
说明：等距抽取 2017年 65 岁及以上老年人健康管理记录10份，根据健康体检表记录，核查健康体检服务是否符合国家规范要求，判断是否开展老年人中医药健康管理服务，服务记录表是否完整。 问题 1.健康体检表相应表单或内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）》要求 1=是 2=否（视为不规范） 2.是否有健康体检中的辅助检查报告单（原件或复印件）1=有；2=没有（视为不规范）①血常规；②尿常规；③肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）；④肾功能（血清肌酐和血尿素氮）；⑤空腹血糖；⑥血脂；⑦心电图 3.健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，将不规范项填入右侧表格中，2 项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不规范。） ①症状②血压③空腹血糖 ④身高、体重 ⑤老年人生活自理能力评估生活方式(有评估表) ⑥生活方式⑦视力、听力 ⑧运动功能⑨血常规 ⑩尿常规⑾肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶、总胆红素） ⑿肾功能（血清肌酐、血尿素氮） ⒀血脂 ⒁心电图 ⒂主要用药情况（无健康问题，可空项）⒃ 健康评价 ⒄危险因素控制 4.老年人健康体检记录是否规范？ （以上15项中，2项及以上空项、漏项或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不规范。） 1=规范 2=不规范 5.老年人档案中是否有老年人中医药健康管理服务记录表？ 1=是 2=否（视为未进行老年人中医药健康管理服务）（如选择1，跳转7） 6.未开展原因①不知道②没时间③技术不够④患者或患者家属拒绝⑤其他（注明： ）（确定原因后，跳转8） 7.老年人中医药健康管理服务记录表中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，将不规范项填入右侧表格中，3项及以上空项、漏项或错项为不规范。） ①姓名 ②体质辨识 ③体质类型 ④中医药保健指导 ⑤填表日期 ⑥医生签名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 — 26 —
8.老年人中医药健康管理服务记录表是否完整？（以上6项中2项及以上空项、漏项或错项为不完整。） 1=完整 2=不完整 考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2017年 月 日 操作表10 慢性病管理（总分12分）
机构名称： 县（市、区） 乡镇/社区 代码 指标 指标内容及要求 高血压患者管理率=年度辖区高血压患者管理人数/年度辖区内高血压患者9.1 高血压患者管理率 总人数×100%。 复核高血压患者管理率 误差=当地自查考核高血压患者管理率-实际高血压患者管理率 考核记录 年度辖区内高血压患者总人数①： 年度辖区为高血压患者建立健康档案人数②： 高血压患者管理率②/①： 当地自查考核高血压患者管理率： 复核高血压患者管理率误差： 核实真实性抽查份数①： 抽查的高血压患者规范管理率 =抽查的档案中规范份数/抽查的高血压患者档案数×100%。 其中真实份数②： 抽查档案真实率②/①： 核查规范性抽查份数③： 规范化份数④： 规范管理率④/③： 4 0.5 0.5 满分 得分 扣分原因 评分细则 辖区内高血压患者总人数=辖区内常住成年人口数×成年人高血压患病率。 患病率以全国患病率（18.8%）为主；如果当地有流行病学调查获得的患病率，则使用当地患病率。 ≥60%，得0.5分； ＜60%，得分=实际率/60%×0.5分 在区卫生局（指导中心）查阅各基层医疗卫生机构的高血压患者管理率。 复核高血压患者管理率误差≤3%得0.5分； ＞3% 得分=3%/复核高血压患者管理率误差×0.5分 核查档案真实性（抽查表8）：等距随机抽查2014年5名高血压患者健康档案记录，5份中有1份不真实扣1分，有4份不真实此项不得分。 核查档案规范性（抽查表8）：除以上真实档案外，再抽取5名高血压患者健康档案，核查所提供的服务是否符合国家规范要求。 规范管理率≥60%，得4分 ＜60%，得分=实际率/60%×4分 9.2 — 27 —
复核高血压患者规范管理率误差=地方自查考核高血压患者规范管理率-现场考核高血压患者规范管理率 自查高血压患者规范管理率： 复核高血压患者规范管理率误差： 记录血压达标人数⑤： 记录血压控制率⑤/0.5 在区卫生局（指导中心）查阅当地自查考核的各基层医疗卫生机构高血压患者规范管理率。 误差≤5%，或地方自查考核结果小于现场考核结果的，复核情况得满分； 误差＞5%，得分=0.5分×（5%/误差）。 使用抽查表8，档案中填写的最后一次随访血压值仅记录，不记分。 ≥40%，得0.5分 ＜40%，得分=实测血压控制率/40%×1分 同时请实际测量者填写《调查问卷：群众基本健康知识与行为问卷》，将结果汇总至操作表4。 满分 得分 扣分原因 评分细则 辖区内糖尿病患者总人数=辖区内常住成年人口数×成年人糖尿病患病率。 0.5 患病率以全国患病率（9.7%）为主；如果当地有流行病学调查获得的患病率，则使用当地患病率。 ≥50%，得0.5分； ＜50%，得分=实际率/50%×0.5分 在区卫生局（指导中心）查阅各基层医疗卫生机构0.5 的糖尿病患者管理率。 复核糖尿病患者管理率误差≤3%得0.5分； ＞3%得分=3%/复核糖尿病患者管理率误差×0.5分 9.3 抽查的管理人群血压控制率 实测血压控制率=实测血压达标人数/实际测量的高血压患者人数×100% ②： % 实际测量患者人数⑥： 0.5 实测血压达标人数⑦： 实测血压控制率⑦/⑥： % 代码 指标 指标内容及要求 糖尿病患者管理率=年度辖区糖尿病患者管理人数/年度辖区内糖尿病患者总人数×100%。 复核糖尿病患者管理率误差=当地自查考核糖尿病患者管理率-实际糖尿病患者管理率 考核记录 年度辖区为糖尿病患者建立健康档案人数①： 年度辖区内糖尿病患者总人数②： 糖尿病患者管理率②/①： 当地自查考核糖尿病患者管理率： 复核糖尿病患者管理率误差： 9.4 糖尿病患者管理率 — 28 —
核查档案真实性（抽查表9）：等距随机抽查2014核实真实性抽查份数①： =抽查的档案中规范份数/抽查的糖尿病患者档案数抽查的糖尿病患9.5 者规范健康管理率 复核糖尿病患者规范管理率误差=地方自查考核糖尿病患者规范管理率-现场考核糖尿病患者规范管理率 自查糖尿病患者规范管理率： 复核糖尿病患者规范管理率误差： 记录血糖达标人数⑤： 记录血糖控制率⑤/9.6 抽查的管理人群血糖控制率 实测血糖控制率=实测血糖达标人数/实际测量的糖尿病患者人数×100% ②： % 实际测量患者人数⑥： 0.5 实测血糖达标人数⑦： 实测血糖控制率⑦/⑥： % 9 合计 —— —— 12 —— 0.5 ×100%。 其中真实份数②： 抽查档案真实率②/①： 核查规范性抽查份数③： 规范化份数④： 规范管理率④/③： 4 年管理5名糖尿病患者健康档案记录， 5份中有1份不真实扣1分，有4份不真实此项不得分。 核查档案规范性（抽查表9）：除以上真实档案外，再等距随机抽查2014年度管理的5名糖尿病患者健康档案，核查所提供的服务是否符合国家规范要求。 规范管理率≥60%，得4分 ＜60%，得分=实际率/60%×4分 在区卫生局（指导中心）查阅当地自查考核的各基层医疗卫生机构糖尿病患者规范管理率。 误差≤5%，或地方自查考核结果小于现场考核结果的，复核情况得满分； 误差＞5%，得分=0.5分×（5%/误差）。 使用抽查表9，档案中填写的最后一次随访血糖值仅记录，不记分。 ≥35%，得0.5分 ＜35%，得分=实测血糖控制率/35%×0.5分 同时请实际测量者填写《调查问卷：群众基本健康知识与行为问卷》，将结果汇总至操作表4。 —— 考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2017年 月 日
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操作表10 慢性病管理（抽查表8 高血压患者健康管理抽查表）
机构名称：
说明：等距抽取 2017 年高血压患者健康管理档案，拨打电话核查健康管理服务真实性，保证5个电话拨通并接受访；再抽查5份档案与真实档案共同核查其规范性。
打电话 个，打通 个，接受访问 个，最多打20个电话。 问题（1-7题电话访问，其余核查档案） 姓名(记录在右侧表格中) 联系电话(记录在右侧表格中) 1.请问您是***吗？（判断对象是谁）1=本人；2=亲属；3=医生；4=其他；5=不相干的人（视为不真实） 2.您/核查对象是否是高血压患者？1=是（继续问题的同时，请患者到门诊测量血压） 2=否（视为不真实） 3.您/核查对象在2015年接受过社区/卫生院组织的健康体检吗？1=接受过（跳转到5）；2=没有，与健康体检记录相符； 3=没有，与健康体检记录不符（视为不真实） 4.没做体检的原因是①没接到通知②没时间③没必要④其他原因（请记录在右侧框中） 5.您/核查对象在2015年接受过医生的随访管理吗？①接受过（跳转到7）②没有，与记录相符③没有，与记录不符（视为不真实） 6.没接受随访的原因（跳转到9）①没接到随访预约或通知②没有医生上门随访③没必要④其他原因（记录在右侧框中） 7.是否接受下列服务？(询问结果与2015年最后1次随访记 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 — 30 —
问题（1-7题电话访问，其余核查档案） 录不符的项目编号写在右侧框中，可多选）①询问症状②测量血压③询问用药情况④提供生活方式指导 （结束访问） 8.以上任何1项与记录不符，判断为不真实。1=真实；2=不真实 9.这些健康检查和随访服务是免费的吗？ ①是②不清楚③不是（收费金额及原因：） 10.判断档案是否真实? 1=真实；2=不真实 11.若该档案为真实档案，请问您对该机构的服务是否满意？1=满意；2=不满意（此题后，结束电话） 12.健康管理档案相应表单或内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）》要求①是 ②否（视为不规范） 13.2014年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范） ①有 ②有，未测量血压③有，现存主要健康问题未填写④有，健康评价错误⑤有，危险因素控制不正确⑥2013年没有体检 14.面对面随访次数（除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）①达到 2011 年国家规范要求次数②没有达到 2011 年国家规范要求次数 ③没有随访 15.最后 1 次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，将不规范项代码填在右侧表格中。）①随访日期②症状③血压④生活方式指导⑤服药依从性⑥此次随访分类⑦用药情况 ⑧随访医生签名 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 — 31 —
问题（1-7题电话访问，其余核查档案） 16.最后 1 次面对面随访是否规范（以上8项中2 项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不规范。） 1=规范 2=不规范 17.若连续两次血压控制不满意，是否建议转诊？ ①建议转诊②未建议转诊（视为不规范） 18.高血压患者档案是否规范 1=规范 2=不规范 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 19.2015年最后 1 次随访记录中者血压值：（填在右侧表中） 20.2015年最后1次随访血压是否达标（<140/90mmHg）。 1=是 2=否 21.预约的高血压患者是否到门诊测量血压？ 1=是；2=否 22.门诊现场实际测量血压值：（血压填在右侧表格中） 23. 门诊现场实际测量血压是否达标（<140/90mmHg）。 1=是 2=否 注：请实际测量者填写《调查问卷：群众基本健康知识与行为问卷》。
考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2017年 月 日
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操作表10 慢性病管理(抽查表9 II型糖尿病患者健康管理抽查表)
机构名称： 县（市、区） 乡镇/社区
说明：等距抽取 2017年糖尿病患者健康管理档案，拨打电话核查健康管理服务真实性，保证5个电话拨通并接受访；再抽查5份档案与真实档案共同核查其规范性。打电话 个，打通 个，接受访问 个，最多打20个电话。 问题（1-7题电话访问，其余核查档案） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 姓名(记录在右侧表格中) 联系电话(记录在右侧表格中) 1.请问您是***吗？（判断对象是谁）1=本人；2=亲属；3=医生； 4=其他5=不相干的人（结束，视为不真实） 2.您/核查对象是否是糖尿病患者？ 1=是（继续问题的同时，请 患者到门诊测量血压） 2=否（视为不真实） 3.您/核查对象在2015年接受过社区/卫生院组织的健康体检 吗？1=接受过（跳转到5）；2=没有，与健康体检记录相符； 3=没有，与健康体检记录不符（视为不真实） 4.没做体检的原因是：①没接到通知②没时间③没必要④其他原 因（请记录在右侧框中） 5.您/核查对象在2015年接受过医生的随访管理吗？ ①接受过（跳转到7）②没有，与记录相符③没有，与记录不符 （视为不真实） 6.没接受随访的原因（跳转到9）①没接到随访预约或通知②没 有医生上门随访③没必要④其他原因（记录在右侧框中） 7.是否接受下列服务？（询问结果与2015年最后1次随访记录 不符的项目编号写在右侧框中，可多选）①询问症状②测量空腹 血糖③测量血压④询问用药情况⑤提供生活方式指导 8.以上任何1项与记录不符，判断为不真实。1=真实；2=不真实 9.这些健康检查和随访服务是免费的吗？①是②不清楚③不是（收费金额及原因：） 10.判断档案是否真实? 1=真实；2=不真实； 11.若该档案为真实档案，请问您对该机构的服务是否满意？1=满意；2=不满意（此题后，结束电话） 10 — 33 —
问题（1-7题电话访问，其余核查档案） 12.健康管理档案相应表单或内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2011 年版）》要求①是 ②否（视为不规范） 13.2015年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）①有 , ②有，未测量血压③有，未测量空腹血糖④有，现存主要健康问题未填写⑤有，健康评价错误⑥有，危险因素控制不正确⑦有，足背动脉搏动未测⑧2014年没有体检 14.面对面随访次数（除①以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）①达到 2011 年国家规范要求次数②没有达到 2011 年国家规范要求次数③没有随访 15.最后 1 次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，将不规范项的代码填写在右侧表格中）①随访日期②症状③血压④空腹血糖⑤足背动脉搏动⑥生活方式指导 ⑦服药依从性⑧此次随访分类⑨用药情况⑩随访医生签名 16.最后 1 次面对面随访是否规范（以上有2 项及以上空项、漏项或错项，或空腹血糖值未填为不规范。）1=规范2=不规范 17.若连续两次血糖控制不满意，否按国家规范要求建议转诊？①是②否（视为不规范） 18.糖尿病患者档案是否规范 1=规范 2=不规范 19.2015年最后 1 次随访记录中患者空腹血糖值（mmol/L）：（血糖填在右侧表格中） 20.2015年最后1次随访空腹血糖是否达标（＜7.0mmol/L） 1=是 2=否 21.预约的糖尿病患者是否到门诊测量血糖？ 1=是；2=否 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 22.门诊现场实际测量血糖值：（血糖填在右侧表格中） 23．门诊现场实际测量血糖值是否达标（空腹血糖＜7.0mmol/ L， 非空腹血糖≤10.0mmol/L）。 1=是 2=否 注：请实际测量者填写《调查问卷：群众基本健康知识与行为问卷》。 考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2017年 月 日
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操作表11 严重精神障碍患者管理（总分8分）
机构名称： 县（市、区） 乡镇/社区 代码 指标 指标内容及要求 考核记录 所有登记在册的确诊11.1 患者检出率 =所有登记在册的确诊患者数/辖区内常住人口总数×100% 患者数①： 辖区内常住人口总数②： 患者检出率①/②： 要求提供登记在册的11.2 检出患者管理率 =在管患者人数/所有登记在册的确诊患者数×100%。 重性精神疾病患者统计名单人数： 在管患者数： 0.5 05 满分 得分 扣分原因 评分细则 要求提供登记在册的重性精神疾病患者统计名单，辖区内常住人口总数。 （1）不能提供相关材料，扣0.2分； （2）按照筛查率不得低于4‰的要求，每少0.5‰扣0.2，扣完为止。 要求从国网系统查年度管理率，截止时间为2017年10月。不能提供相关材料，扣0.2分； ≥80%，得0.8分； ＜80%，得分=实际率/80%×0.8分 从国网中等距离抽10个患者，查看其纸质档案（不足10份全抽取）。使用抽查表10核查提供的服务是否符合2011版规范要求，是否真实。 抽查的规范管理率≥70%，得2分； ＜70%，得分=抽查的规范管理率/70%×2分。 1份不真实档案数扣1分，直到此项分数扣完为止。 11.3 患者规范管理 按照规范要求管理 4 11.4 健康教育 及时对患者家属开展健康教育 1 查看资料，有得一份，没有不得分。 — 35 —
11.4 信息交换 抽查的重精患11.5 者每年的健康体检率 11. 合计 按照要求与辖区派出所和综治进行数据交换。 =抽查每年按照规范要求进行健康体检人数/抽查人数×100%。 抽查份数： 按规范体检份数： 体检率率： ——
1 查看信息交换相关表册有得一分，没得不得分。 体检率本次不作为考核指标，将在下一个年度纳入考核指标。 —— 1 6 —— （注：患者检出率、检出患者管理率以国家重性精神疾病基本数据收集分析系统数据为准）
考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2017年 月 日
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操作表11 重性精神病患者管理（抽查表10 重性精神患者健康管理抽查表）
机构名称：
说明：随机抽查2017年度10份重精患者档案，核查是否规范。 问题 1 2 1.健康管理档案相应表单或内容是否符合《国家基本 公共卫生服务规范（2011年版）》要求？ ①是 ②否（视为不规范） 2.是否有精神专科医生的诊断证明？ ①有 ②没 有（视为不规范） 3.患者个人信息补充表填写空项、漏项或错项的栏 目：（可多选，将不规范项的代码填写在右侧表格中）①监护人姓名、电话②知情同意③既往主要症状④既往治疗情况⑤诊断情况⑥治疗效果⑦对家庭社会的影响⑧关锁情况⑨经济状况⑩专科医生意见⑾医生签字 4.个人信息补充表是否规范？（以上11项中2项及以 上空项、漏项或错项为不规范）1=规范；2=不规范 5.2014年健康体检记录①有 ②没有，但注明原因 （跳转到8） ③没有，且未注明原因（不规范，跳转8） 6.2015年健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏 目（未做辅助检查项目需注明合理原因）（可多选，将不规范项的代码填写在右侧表格中）①症状②体重③血压④血糖⑤一般体格检查⑥血常规（含白细胞分类）⑦转氨酶⑧心电图⑨用药情况 3 4 5 6 7 8 9 10 — 37 —
7.2015年健康体检是否规范（以上9项中2项及以上空项、漏项或错项，或血压、血糖任一项未填且未注明合理原因，为不规范）。1=规范 2=不规范 8.2015年随访次数①达到国家规范要求次数②没有达到国家规范要求次数（视为不规范）③没有随访（视为不规范） 9.2015年最后1次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，将不规范项的代码填写在右侧表格中）①随访日期 ②危险性分级 ③症状 ④自知力 ⑤睡眠情况和饮食情况 ⑥社会功能情况 ⑦患病对家庭社会的影响 ⑧关锁情况 ⑨住院情况 ⑩实验室检查 ⑾服药依从性和药物不良反应 ⑿治疗效果 ⒀转诊 ⒁用药情况 ⒂康复措施 ⒃随访分类 ⒄随访医生签名 10.随访是否规范？（以上17项中3项及以上空项、漏项或错项，为不规范） 1=规范 2=不规范 11.对判断病情不稳定患者，是否按照国家规范要求转诊？1=是；2=否（视为不规范） 12.没有进行随访管理的原因：①不知道 ②没时间 ③技术不够 ④患者或家属拒绝 ⑤其他（填在右侧框中） 13.重性精神疾病患者健康管理档案是否规范 1=规范 2=不规范 14.病情是否已稳定，1=稳定，2=不稳定
考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2017年 月 日
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机构名称： 代码 指标 操作表12 卫生监督协管（总分3分）
指标内容及要求 建立辖区内监督单位本底资料 1=是 2=否 考核记录 满分 得分 扣分原因 评分细则 查阅资料，未建立本底资料不得分。 查阅信息登记报告表和巡查登记表。 巡查次数： 发现数： 报告数： 报告率： 1 报告率100%得1分， 95%以上得0.5分， ＜95%不得分。 注：巡查记录中确未发现事件或线索，不扣分。 开展食品安全信息报告、职业卫生咨询指导、饮用1=职业卫生 2=饮水卫生 3=学校卫生 4=两非报告 5=食品安全 —— 3 —— 1 查巡查记录，实地巡查均开展，且登记完整得1分；有1项未开展扣0.25分，扣完为止 （确因职能划分，未开展食品安全信息报告的不扣分） —— 12.1 监督单位本底清楚 1 12.2 卫生监督协管信息报告率 报告率=报告的事件或线索次数/发现的事件或线索次数 12.3 服务内容开展 水卫生安全实地巡查、学校卫生服务、非法行医和非法采供血信息报告 12
合计 —— 考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2017年 月 日
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操作表13 肺结核患者的健康管理（总分4分）
机构名称： 代码 指标 结合病患者筛查和入户随访 指标内容及要求 建立本单位的患者名册；接收上级机构流转后72小时内开展随访 2 考核记录 满分 得分 扣分原因 评分细则 查阅资料，有花名册得1分，72小时内开展首次随访得1分。未开展不得分 13.1 13.2 督导服药和随访管理 指导患者服药和开展随访 1=是 2=否 2 开展得2分，未开展不得分 12 合计 —— —— 4 —— ——
考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2017年 月 日
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机构名称： 代码 指标 指标内容及要求 考核记录 人群： 满意数/调查数
操作表14 满意度调查（基层医疗卫生机构，总分5分）
满分 得分 扣分原因 评分细则 考核记录来源 居民健康档案核查人群： / 13.1 群众满意率 =满意人数/调查人数 儿保儿童家长： / 孕 产 妇： / 高血压患者： / 糖尿病患者： / 以 上 求和： / = % 13 合计 —— —— 5 —— 5 社区卫生服务中心和乡镇卫生院抽查20人，社区卫生服务站抽查10人。满意度≥80%，得5分； 满意度＜80%，得分=实际率/80%×5分 —— —— 考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2017年 月
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