《出生医学证明》补发申请表
原证编号 申请补发原因 新生儿姓名 姓名 新生儿母亲 新生儿母亲有效身份证件类型 新生儿母亲有效身份证件号码 新生儿性别 办理户口登记情况 □已办理户口登记 □未办理户口登记 《出生医学证明》存根粘贴处 领证人需提供和提交的证明材料 1.新生儿父母的书面申请（ ） 2.原签发机构提供的签发记录复印件或出生医学证明存根复印件（ ） 3.新生儿父母有效身份证件原件和复印件（ ） 4.领证人的有效身份证件原件和复印件（ ） 5.新生儿父母户口登记簿原件和复印件 （ ） 6.其他 姓与新生儿关 名 系 领有效身份证件类证 别 人 有效身份证件号 码 页脚内容2
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以上内容由领证人填写和提交，请核对正确无误后签字确认，并承担相应法律责任。 领证人签字： 填表日期： 年 月 日
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