・２９４・ ＣＨＩＮＥＳＥ ＮＵＲＳＩＮＧ ＲＥＳＥＡＲＣＨ Ｆｅｂｒｕａｒｙ，２０１２ Ｖｏ１．２６ Ｎｏ．２Ａ 慢性阻塞性肺疾病病人稳定期的中医护理研究 ＴＣＭ ｎｕｒｓｉｎｇ ｒｅｓｅａｒｃｈ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ ｓｔａｂｌｅ ｐｈａｓｅ 蔡丽娇．陈锦秀 Ｃａｉ Ｌｉｊｉａｏ，Ｃｈｅｎ Ｊｉｎｘｉｕ（Ｎｕｒｓｉｎｇ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｆｕｊｉａｎ ＴＣＭ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｆｕｊｉａｎ ３５０１０８ Ｃｈｉｎａ） 摘要：对慢性阻塞性肺疾病 （ＣＯＰＤ）稳定期病人的辨证施护、四时调护、传统康复技ｇ－如 Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｉｔ ｒｅｖｉｅｗｅｄ ｔｈｅ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｄｉａｌｅｃｔｉｃａｌ ｎｕｒｓｉｎｇ’ｓｅａｓｏｎｓ ｎｕｒｓｉｎｇ＇ ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ ｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ ｓｕｃｈ ａｓ ｓｉｘ ｗｏｒｄｓ，ｅｉｇｈｔ ｓｅｃｔｉｏｎ ｂｒｏｃａｄｅ， Ｔａｉ Ｃｈｉ ａｎｄ ｓｏ ｏｎ ｆ０ｒ ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍ０ｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ（ＣＯＰＤ）ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ “六字诀 ‘八段锦”、太极拳等的 ｓｔａｂｌｅ ｓｔａｇｅＩｔ ｐｕｔ ｆｏｒｗａｒｄ ｔｈａｔ ｓｈｏｕｌｄ ｃａｒｒｙ ｏｕｔ ａ １ａｒｇｅ ｓａｍｐｌｅ ｃｌｉｎｉｃａ１ ｒａｎ－ ．． 用进彳亍！ ，． 出应，． ．开 样 ． 护理的临床应用提供理论依据。ｄｏＯｍ・ｍｌ 一ｚｅｄ ｃｏｎｔｒｏｌｌｅ ｓｄ ，， ｔｕｄｙ Ｓ， Ｏ ａｓ ｔｏ Ｐｒｏ ｌｖＶｉ ｄｏ ｈｅ ｔｎｅｏｒｅｔｉ １ｃａｌ ｉ ｅｖｌｄｏｅ ｎｃｅｓ ｏｆ ｌｒ Ｃｌｉｌｎｎｌ １ｃａｌ ａｐ一 Ｐｌ ｃａｔ ｏｎ ｏｉ ｌ Ｍ ｎ“ ｍｇ‘ 关键词：慢性阻塞性肺疾病；辨证 施护；四时调护；中医护理技术 Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ；ｄｉａｌｅｃｔｉｃａｌ ｎｕｒｓｉｎｇ；ｓｅａｓｏｎｓ ｆｏｕｒ ｎｕｒｓｉｎｇ；ｎｕｒｓｉｎｇ ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ 中图分类号：Ｒ４７３．５６ 文献标识码：Ａ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—６４９３．２０１２．０４．００３ 文章编号：１００９—６４９３（２０１２）２Ａ一０２９４一ｏ０ 慢性阻塞性肺疾病（ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ， 善ＣＯＰＤ病人生存质量，但对于肺功能的影响不明显，并指出 这可能与病人广泛肺血管病变、气体弥散功能障碍和呼吸肌退 行性萎缩等因素短期内不可逆转有关［５ ］。 ２ 四时调护 ＣＯＰＤ）是一种常见的呼吸系统疾病，以不完全可逆性、呈进行 性发展的气流受限为特征。本病属中医“肺胀”“喘证”范围。大 量的临床资料和实验研究表明，中医护理在ＣＯＰＤ稳定期病人 护理方面具有一定的优势，通过辨证施护能明显地减轻病人临 床症状、延缓肺功能下降、改善病人生活质量。现就稳定期 ＣＯＰＤ病人的中医护理研究综述如下。 １ 辨证施护 中医注重“天人合一”的自然观和“身心统一”的整体观，故 有“顺四时而适寒暑”的养生要求和“春夏养阳、秋冬养阴”的四 时养生原则。以后者为理论依据，指导稳定期ＣＯＰＤ病人在夏 季进行中药内服、穴位贴敷、穴位注射、拔药罐等综合疗法；以扶 正固本、截治病根；调整人体阴阳平衡；祛除机体内伏寒邪，达到 防治疾病的目的。有研究表明，在社区开展防治慢性阻塞性肺 疾病的冬病夏治菜单式服务方式（包括穴位贴敷、循经灸、穴位 稳定期ＣＯＰＤ病人多属本虚标实之证，本虚表现为不同程 度的肺、脾、肾三脏之虚；标实表现为各有侧重的痰淤内阻，而偏 寒偏热之象不明显［１］，其常见的中医证型有肺脾两虚、肺肾两虚 等。结合“虚者补之 ‘急则护其标，缓则护本”的中医护理原则， 针对稳定期ＣＯＰＤ病人不同证型可以采取相应的辨证护理措 施［２ ］。①病室要求：保持室内空气新鲜，阳光充足，室温宜偏 暖。②饮食：肺脾两虚者应适当进食健脾补肺之品如百合、扁 注射、提供个性化食疗、药疗方案及健康教育处方、呼吸保健体 操指导），与一般传统西医治疗相比，中医冬病夏治的治疗方案 确实有明显疗效；而且通过治疗阻止了绝大部分病人的肺功能 进一步下降甚至使其得到改善；与传统疗法相比，新疗法费用低 廉［７］。中医药冬病夏治社区防治ＣＯＰＤ的适宜技术为ＣＯＰＤ 豆、山药、茯苓、薏苡仁、大枣、桂圆等食物。肾阳虚者可选食温 热性食物，如狗肉、姜粥、桂圆红枣汤、猪肺羊肉汤、胡桃肉、冬虫 夏草、灵芝核桃膏等。肺肾气虚型可选用食疗方如鳖炖淮山杞 子汤等以补益。肾气、纳气归元。③中药汤剂：阳虚者汤药宜热 服，肺阴虚、脾气虚者汤药宜温服。④耳穴按摩：肺脾虚取脾、 肺、气管等，肾虚加。肾、耳背肾、皮质下。⑤针灸：肺肾气虚型，选 肺俞、肾俞、足三里、三阴交、气海等穴，予弱刺激以达滋肾润肺、 止咳定喘，每日１次，持续５ ｄ。许畅等口］的研究表明，针对 ＣＯＰＤ病人在常规护理基础上采用中医辨证施护措施，与对照 社区预防、康复、治疗提供了“简、便、廉、验、效”的服务手段，提 高了ＣＯＰＤ病人的生活质量，减低卫生资源的支出，不失为一 种控制和预防ＣＯＰＤ的良好措施。同时根据“顺四时而适寒 暑”的养生要求，对稳定期ＣＯＰＤ病人开展健康教育，指导病人 不同季节采取不同的情志、起居、饮食、环境、衣着、锻炼、药物等 方面进行自我护理，达到顺应自然气候和环境变化的要求，从而 促进机体康复。如春季，阳气生发，气候变化无常，指导病人注 意防寒保暖；肝喜条达，注意保持情绪舒畅；饮食方面适当多吃 些温补阳气的食物Ｉ在锻炼方面，以升发阳气、健脾调肝胆为主， 如早晨在庭院散步、做气功、打太极拳等。甘小燕［８］通过对 ＣＯＰＤ病人为期２年的家庭康复干预发现，通过中医四时调护 教育能有效地提高病人的自我护理能力，提高病人的生活质量。 ３传统康复护理技术 组（常规护理措施）相比，可以明显改善病情。张航等［４］采用圣 乔治呼吸问卷（ＳＧＲＱ）评价中医辨证施护对ＣＯＰＤ病人生存质 量的影响，结果表明，中医辨证施护可改善稳定期Ｃ０ＰＤ病人 生存质量，治疗组（除基础治疗和常规护理外给予中医辨证施 护）治疗后活动受限、疾病影响和总分与对照组（给予基础治疗 和常规护理）比较显著下降。另有研究分别采用蔡映云等设计 的生活质量评分表及采用汉化版简明健康调查量表（ＳＦ一３６） 中医传统康复护理技术包括按摩、推拿、针灸、刮痧、敷药 法、贴药法、耳穴压豆、拔罐、中药熏蒸、气功等。这些疗法具有 操作简便、取材容易、适应范围广、见效快、费用低廉、创伤小、易 接受等特点，为病人节省了大量的医疗费用，满足了病人的需 对ＣＯＰＤ病人辨证施护后的效果进行评定，结果进一步证实了 在常规护理基础上给予中医辨证施护比单纯常规护理可显著改 护理研究２０１２年２月第２６卷第２期上旬版（总第３８４期） 求，体现了以“安全、优质、高效、低耗、创新、发展”为一体的护理 ・２９５・ 太极拳训练可减轻ＣＯＰＤ病人的呼吸困难症状。Ｃｈａｎ等＿ｚ１ 探 讨太极拳对ＣＯＰＤ病人生活质量和领悟社会支持的影响，经３ 个月的前瞻性、随机对照试验，将病人分为太极气功组、运动组、 管理模式＿９］。在ＣＯＰＤ病人稳定期采用中医传统康复护理技 术如穴位贴敷、拔罐、“六字诀”、“八段锦”、太极拳等进行干预， 有利于稳定期ＣＯＰＤ病人康复和生活质量的提高。 ３．１穴位贴敷对稳定期ＣＯＰＤ病人在夏季行中药穴位贴敷 对照组。太极气功组采用传统太极运动，每周２次，每次１ ｈ，练 习３个月；对照组采用常规护理；运动组采用呼吸和步行运动相 结合。采用多维度领悟社会支持量表（ＭＳＰＳＳ—Ｃ）和香港中文 可以调节机体免疫指标，提高其免疫力Ｅｌｏ３，并能改善肺功能，治 疗后病人１ ｓ用力呼气量（ＦＥＶ ）值、１ ｓ用力呼气量／用力肺活 量百分比预计值（ＦＥＶ ／ＦＶＣ）比值均有改善［１１３。贴敷穴位多 取肺、脾、肾三脏在内的膀胱经背腧穴，加上大椎、天突、定喘等 穴，能发挥补肺、健脾、益肾作用ｌ＿ ；一般于夏季初、中、末三伏 １版本乔治呼吸问卷（ＳＧＲＱ—ＨＫＣ）对康复效果进行评价。结果 显示，３组ＭＳＰＳＳ—ｃ得分差异无统计学意义，但太极气功组在 呼吸症状、活动方面与其他两组相比有显著改善，表明太极气功 运动可以改善ＣＯＰＤ病人呼吸系统症状，减轻日常活动受限。 当天中午各贴药１次，贴敷时间一般为４ ｈ～６ ｈ，３次或４次为 １个疗程。或有的采取每伏第１天、第４天、第７天各贴敷１次， 共９次为１个疗程，延续２年～３年＿１ 。贴敷前应注意询问病 人药物过敏史，警惕皮肤过敏；贴后不能过分运动、不洗澡、避免 出汗，以防药物脱落或者移位等。经实践证明，对于Ｃ０ＰＤ稳 定期病人行中药穴位贴敷的治疗护理效果良好，对７２０例 ＣＯＰＤ稳定期病人采用中药穴位贴敷，在治疗同时加强整体护 理，结果总有效率达９５ 以上Ｅ“］。 ３．２拔罐贴敷可以配合拔罐进行，拔罐可温通经络，使腠里 开泄，有助于药物的吸收。拔罐在贴敷之前进行，取穴在背部大 椎、肺腧、肾腧等所选穴位，操作时按拔罐、留罐、取罐的火罐流 程进行。临床证实，采用拔火罐、冬病夏治穴位贴敷治疗后，病 人的免疫功能和抗病能力得到了提高，呼吸道感染的发生率亦 明显减少ｌ１ 。 ３．３气功 ３．３．１“六字诀”传统“六字诀”呼吸操揉合了缩唇呼吸、腹式 呼吸和肢体运动，在呼气时合并嘘、呵、呼、咽、吹、嘻６个字的发 音训练，强调调身、调心、调息三者相结合，从而达到调整全身利 局部的功能。有研究表明，传统“六字诀”呼吸操能改善ＣＯＰＤ 稳定期病人的肺功能和减轻病人呼吸困难症状，肺康复组（在常 规健康指导的基础上进行“六字诀”呼吸操）训练３个月后 ＦＥＶ 、１ ｓ用力呼气量百分比预计值（ＦＥＶ１ ）、ＦＥＶ１／ＦＶＣ 均显著高于对照组（接受常规健康指导），而呼吸困难症状级别 显著低于对照组，差异均有统计学意义＿１ 。陈锦秀等＿１ ］的研 究结果表明，将传统“六字诀”呼吸操作为一种综合的训练方法 引入ＣＯＰＤ病人的康复训练，可以减缓肺功能的进行性下降， 显著提高病人的运动耐力，较临床常见的全身呼吸操效果更好。 其进一步的研究表明，“六字诀”呼吸操可以显著提高ＣＯＰＤ病 人的生活质量，总体效果优于全身呼吸操，且在提高病人日常生 活活动能力、减轻疾病对心理社会影响方面效果更佳＿１ 。该方 法不受场地限制，简单易行，对病人体力要求不高，是一种简便、 价廉、有效、易于在社区和家庭推广的ＣＯＰＤ康复护理方法。 ３．３．２“八段锦”“八段锦”具有改善气血运行、调整脏腑功能 的功效。冯毅种等＿】 观察“八段锦”运动对ＣＯＰＤ稳定期老年 病人肺功能、血气分析和６ ｍｉｎ步行距离（６ＭＷＤ）的影响，结果 与单纯常规药物治疗组相比，“八段锦”干预组在治疗１２周、２４ 周后肺功能指标ＦＥＶ 、ＦＥＶ 、ＦＶＣ、ＦＥＶ ／ＦＶＣ和６ＭＷＤ 均有显著改善，差异有统计学意义。表明“八段锦”运动对 ＣＯＰＤ稳定期老年病人肺功能，尤其在锻炼２４周以后效果更为 显著。而防止其肺功能下降的机制有待于进一步研究。 ３．３．３太极拳传统太极拳术要求缓慢、深沉、均匀的呼吸，对 改善和提高病人的呼吸功能大有益处。姚彦萍 的研究表明， 太极气功不受场地的限制，且不受器材限制，可以说是一种 ｃＯＰＤ病人既价廉又有效健身养生法，也是易于在社区和家庭 推广运用的康复护理技术。 ３．４其他张雯等＿２ 根据中医三线放松功、八段锦配合呼吸 体操制定了中医养生锻炼运动处方，并应用于慢性阻塞性肺疾 病，结果表明对ＣＯＰＤ稳定期病人的治疗是有效的，通过标准 化评定证明可以提高病人的运动能力，减轻呼吸困难和焦虑、抑 郁，提高其生活质量。沈曼玲［２ 的研究也表明，采用中医拍打 功、穴位按摩配合呼吸肌锻炼、氧疗、宣教的综合干预措施，能明 显增加Ｃ０ＰＤ病人６ ｍｉｎ步行距离，改善病人生活质量。杨小 梅等ｒ２ 的研究结果显示，对稳定期ＣＯＰＤ病人进行耳穴贴压及 戒烟、心理护理、运动训练、营养指导及健康教育等针对性的出 院指导，对延缓ｃ０ＰＤ病人肺功能下降和提高生活质量有积极 的作用。 ４小结 稳定期ＣＯＰＤ病人的中医辨证施护、四时养生和健康教育 以及传统康复护理技术如穴位贴敷、拔罐、气功等可以明显改善 病人症状，减轻呼吸困难，提高其生活质量，值得临床推广应用。 应继续发挥中医护理在稳定期ＣＯＰＤ病人中的作用，进一步挖 掘中医护理特色内容，在生活起居、饮食调护、情志及运动等方 面，开展大样本临床随机对照研究，为临床护理提供理论依据； 同时加强护理人员中医理论知识和技术的培训。强化护理人员 应用中医护理知识的意识和能力，推动和促进中医护理的开展， 以促进稳定期ＣＯＰＤ病人的康复。 参考文献： ［１］ 周海云，张凤字．中西医结合治疗稳定期慢性阻塞性肺疾病５Ｏ例 疗效观察［Ｊ］．中国中医急症，２００８，１７（１２）：１６７７—１６７８． Ｅ２３张亚明，姚姝娇．慢性阻塞性肺疾病的辨证护理ＥＪ３．辽宁中医杂 志，２００９，３６（１０）：１７９２—１７９３． Ｅ３３许畅，王珊萍，李东雅．慢性阻塞性肺气肿的辨证施护体会ＥＪ３．湖 南中医杂志，２００７，２３（３）：８１—８２． Ｅ４３张航，郑秋红，刘刚．中医辨证施护对慢性阻塞性肺疾病患者生存 质量的影响研究ＥＪ］．实用中医内科杂志，２００８，２２（５）：１１０—１１１． ［５］邹学敏，杨其华，郑芳，等．辨证施护对慢性阻塞性肺疾病患者生活 质量的影响ＥＪ３．护理学杂志，２００８，２３（９）：４３—４５． Ｅ６３彭汪．辨证施护对慢性阻塞性肺疾病患者生存质量和肺功能的影 响ＥＪ］．中医药导报，２００９，１５（６）：７１—７２． Ｅ７３陈璐，沈伟珍，陈中萍，等．中医冬病夏治社区防治慢性阻塞性肺病 的效果研究——菜单式服务方案的可行性探析ＥＪ３．中华中医药学 刊，２００８，２６（２）：３１２—３１４． Ｅ８］甘小燕．四时调护对慢性阻塞性肺疾病康复生活质量的影响［Ｊ］． 国际医药卫生导报，２００９，１５（１３）：１６—１９． 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ＯＵＳ ｅｍｐｈｙｓｅｍａ；ｎｕｒｓｉｎｇ 中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标识码：Ａ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９—６４９３．２０１２．０４．００４ 文章编号：１００９—６４９３（２０１２）２Ａ一０２９６—０３ 近年来腔镜外科手术异军突起，渗透到各个外科和专业，其 创伤小、出血少、恢复快、美容效果好等优势逐渐取代传统手术， 被广大病人所接受＿１］。随着腔镜外科手术的广泛开展，也存在 不少并发症，常见的并发症为皮下气肿［２］。据文献报告，腔镜手 吸收Ｃ０。，最终由于Ｃ０ｚ的物理溶解增多而引起高碳酸血 症［８］。而高碳酸血症可使血浆中儿茶酚胺含量上升２倍～３ 倍，引起交感神经兴奋，使平均动脉压（ＭＡＰ）升高、心率（ＨＲ） 加快，且高碳酸血症有直接抑制心肌的作用 ］，使心搏指数（Ｓ１） 与心脏指数（ＣＩ）下降［１ “］。严重的皮下气肿还可能引起气栓， 如果气栓进入肺循环，引起肺动脉高压，将导致右心衰竭，甚至 心搏骤停［１ 。研究发生皮下气肿的危险因素，将有助于预防其 并发症的发生，现就发生皮下气肿的原因及护理干预进展综述 如下。 术时二氧化碳（Ｃ０ ）气腹所致皮下气肿的发生率为２．７％［ 。 不同手术部位其发生率又有差异，腹腔镜甲状腺切除术皮下气 肿的发生率为５．９ ，腹膜后腹腔镜手术皮下气肿的发生率为 ４５．０ ，其发生率高的原因与腹膜后间隙较疏松，易于吸收ＣＯ 有关ｎ ］。发生皮下气肿时，一方面由于气肿限制胸廓运动，加 之腹腔灌注ＣＯｚ后压力升高，使膈肌上移而致潮气量减少，导 致ＣＯｚ潴留，产生高碳酸血症［６］，一方面由于Ｃ０。气腹期间，腹 膜ＣＯｚ吸收增加，使更多的ＣＯｚ进入血液，动脉血二氧化碳分 压（ＰａＣＯｚ）不断升高＿７］，同时皮下气肿时皮下组织较腹腔更易 １ 腹腔镜手术引起皮下气肿的原因 皮下气肿是腹腔镜手术中常见的并发症，一般发生在注气 后３０ ｍｉｎ左右，腔镜手术发生皮下气肿的主要因素有体重、皮 下脂肪厚度、术式、气腹流量和压力、手术时间、穿刺器重复穿刺