．７Ｏ． 华北煤炭医学院学报２０１０年１月第１２卷第１期Ｊ Ｎｏａｈ Ｃｈｉｎａ ＣｏＭ Ｍｅ￣ｃＭ Ｕｎｉｖｅｍｉｔｙ ２０１０ Ｊａｎｕａｒｙ，１２（１） 经桡动脉行冠状动脉造影术的效果 张红雨 曹艳君 仇宝华 （天津市宝坻医院心内科［关键词］ 冠状动脉造影术桡动脉并发症 天津宝坻３０１８００） ２．２手术成功率２７２例患者获得成功，成功率９５．１０％；１４例 失败，其ｑＪ ６例因桡动脉痉挛穿刺失败，占２．０９％，５例穿刺成 功但发生严重痉挛失败，占１．７５％，３例因上肢血管严重迂曲而 ［中图分类号】Ｒ ５８７．１ ［文献标识码］Ｂ ［文章编号］１００８—６６３３（２０１０）０１—０７０—０２ 冠状动脉造影是确立有无冠状动脉疾病的“金标准”，在需 要对药物治疗、血管成形术或旁路手术作出重要决定时可提供 最可靠的信息…。冠状动脉造影不仅能准确地判断冠状动脉的 病变程度和范围，还可以通过指出受损血管数及受损心肌的范 围，准确地判断预后 』。近年来，经桡动脉途径已成为行诊断性 冠状动脉造影及冠状动脉介入的重要方法 。本文分析２００４ 年５月～２００８年４月在我院经桡动脉路径行冠状动脉造影２８６ 例患者的临床资料，报告如下。 １资料与方法 １．１一般资料２８６例患者接受了经桡动脉途径行冠状动脉 造影术，男１９５例，女９１例；年龄３１—８４岁，平均年龄（６０．５± ８．１）岁；稳定型心绞痛５５例，不稳定型心绞痛１０２例，陈旧性心 肌梗死２２例，急性心肌梗死７４例，其他疾病３３例。 １．２手术方法 １．２．１术前准备。所有患者术前除进行常规冠状动脉造影前 准备外，还需进行Ａｌｌｅｎ试验，即术者用双手同时压迫患者的桡 动脉和尺动脉后，嘱患者做握拳和放松动作１０次至手掌变苍 白，松开对尺动脉的压迫，观察手掌颜色变化，若１０秒之内手掌 颜色恢复正常，为试验阳性，足桡动脉穿刺的适应证。应注意的 是患者松拳时不要过度松开，以免影响血循环的观察。 １．２．２桡动脉穿刺方法。患者仰卧于导管床上，首选右桡动脉 为穿刺部位，患者右手自然伸直，外展手背，腕部放置纱布卷使 手背屈以利穿刺，消毒范围为手指至肘关节，穿刺点距腕关节２ —４ｅｒａ，局部１％利多卡因麻醉后，选择２０号穿刺针，穿刺时，取 桡动脉搏动最强点为穿刺处，进针方向和桡动脉走行一致，角度 为４５。一６ｏ。，见有血喷出后送入导丝，沿导丝送人５Ｆ或６Ｆ桡动 脉鞘管，随后经鞘管注入肝素３０００单位，硝酸甘油２００￣ｇ。 １．２．３导管选择。冠状动脉造影应用左右冠状动脉共用造影 导管（产品）或ＪＬ、ＪＲ、ＡＬ造影导管，导引导丝常规应用０．０３５ 超滑导丝，更换或退出导管时送入导丝导引。 １．２．４造影操作。经鞘管将左右冠状动脉共用型造影导管送 至主动脉根部，先进行左冠状动脉造影，再操作导管进行右冠状 动脉造影，难以完成造影时酌情选儿或ＪＲ造影导管，极少病例 用ＡＬ导管。 １．２．５术后处理。造影结束后立即拔除动脉鞘管，用圆纱布卷 压住穿刺处，绷带加压包扎，胶布固定，包扎后注意保持桡动脉 搏动，常规于术后６小时解除绷带，患者术后无须卧床，仅限制 腕关节活动。 ２结果 ２．１冠状动脉造影结果８２例冠状动脉正常，１２６例示单支血 管病变，７８例为双支及三支冠状动脉病变，其中左主干病变５ 例６ 失败，占１．０５％。 ２．３手术路径２８６例均经右侧桡动脉，其中失败的１４例中３ 例改穿右侧肱动脉，１ １例改穿右侧股动脉成功。 ２．４器材选择２３５例（８２．１３％）患者应用左右冠状动脉共用 型造影导管，其余多用儿或ＪＲ完成，极少病例用ＡＬ导管，导引 导丝常规选用长１５０ｃｍ的０．０３５”超滑指引导丝。 ２．５并发症桡动脉痉挛１１例，占３．８５％。其中严重痉挛５ 例，占１．７５％；２例局部血肿，占０．７０％，无桡动脉闭塞及其他严 重合并症。 ２．６随访均接受了门诊随访，随访时间３个月，桡动脉搏动 减弱１Ｏ例，占３．５０％，其中１８例患者２次接受了经桡动脉途径 行冠状动脉造影。 ３讨论 Ｃａｍｐｅａｕ 于１９８９年首次报道了经桡动脉行冠状动脉造 影，该路径具有以下优点：易于压迫止血，相比较股动脉，穿刺局 部出血并发症发生率明显降低 』，术后患者不需卧床休息，避免 了患者因长时间卧床而带来的痛苦及下肢动静脉较长时间受压 可能并发的血栓形成和肺梗塞，同时减少了住院费用，住院时间 缩短，多数可当天出院。 经桡动脉途径进行冠状动脉造影，桡动脉穿刺成功与否是 关键，也是难点之一 ６’ 。因桡动脉血管直径细于股动脉，在桡 动脉旁进行局麻，麻醉剂剂量要小并待吸收后再穿刺，以免不易 触摸桡动脉搏动，穿刺时，进针的角度要比穿刺股动脉时大，进 针时速度快，见有血喷出立即停止进针，退针时速度要慢，若在 同一部位反复穿刺或因疼痛，容易引起血管痉挛，造成穿刺失 败，故应尽量减少穿刺次数。如在同一穿刺点附近穿刺１—２次 后仍未成功，应将穿刺点向近端移１—２ｅａｒ再行穿刺。本组１４ 例穿刺失败病例，大部分发生于初期病例，随着穿刺技术熟练， 提高了首次穿刺成功率，并且在出现桡动脉因穿刺不顺利而痉 挛时，运用盲穿或耐心等待约５分钟，待桡动脉痉挛好转后再行 穿刺，均可成功。 经桡动脉路径冠状动脉造影在插管过程中血管痉挛的发生 率较高，尤其以桡动脉远端及肱动脉痉挛较为多见，因血管痉挛 致使造影操作难度明显增大，故造影成功的另一关键在于有效 预防血管痉挛的发生。发生血管痉挛时，术者可感觉到操纵导 管阻力增加或推送导管受阻，严重时甚至不能抽动导管。此时 可通过导管注入硝酸甘油或地尔硫卓，用药后需等待数分钟后 再行操作 本组中因桡动脉严重血管痉挛导致造影难以完成， 中途改为股动脉路径者仅占３．８５％，虽然经桡动脉路径行冠状 动脉造影较股动脉难度高，但是随着操作医师熟练程度和经验 舶提高，成功率同时也提高。 桡动脉狭窄或闭塞是经桡动脉路径冠状动脉造影严重并发 症之一 。一些文献报道，桡动脉闭塞发生率６％一１０％，发生 华北煤炭医学院学报２０１０年１月第１２卷第１期Ｊ Ｎｏａｈ Ｃｈｉｎａ Ｃｏａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ２０１０ Ｊａｎｕａｒｙ，１２（１） ・７１ 的主要原因是术中血栓及术后止血时用力不当，注意术中肝素 用量可在一定程度上减少此并发症 。另外术后立即拔除鞘 管，缩短鞘管留置时间，压迫止血时尽量缩短完全阻断血流的时 ｐｒｏａｃｈ ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙ ｌｅａｒｎｉｎｇ ｃｕｒｖｅ ｏｎｅ ｏｐｅｒａｔｏｒｓ ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ［Ｊ］．Ａｒｃｈ Ｍａｌ Ｃｏｅｕｒ Ｖａｉｓｓ，１９９８，９１（２）：２０９ ［４］ Ｃａｍｐｅａｕ Ｌ，Ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ．Ｒａｄｉａｌ ａｒｔｅｒｙ ａｐｐｒｏａｃｈ ｆｏｒ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｎｇｉｏｇ— 间，尽早使桡动脉血流再开通，可能有助于降低桡动脉狭窄及闭 塞的发生率。本组２８６例无１例发生桡动脉闭塞。 总之，经桡动脉路径行冠状动脉造影具有术后患者不需严 格卧床、创伤小、并发症低、痛苦少和住院时间短的优点，值得临 床推广应用。 参考文献 ［１］Ｂｒａｕｎｗａｌｄ．心脏病学［Ｍ］．第５版．北京：人民卫生出版社，２００１． ｒａｐｈｙ［Ｊ］．Ｃａｔｈｅｔ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｅ Ｄｉａｇｎ，１９９９，１６（１）：３ ［５］ 田东华，韩献华，李春鹏，等．经桡动脉途径行冠状动脉造影临床应 用［Ｊ］．山西医药杂志，２００６，３５（１１）：１１０９ ［６］ 张小娟，张春盛，乔树宾，等．桡动脉５Ｆ共用导管与股动脉左右冠 导管冠脉造影对比分析［Ｊ］．山东医药，２００７，４７（７）：１１３ ［７］ 姚民，乔树宾，王东方，等．使用５Ｆ造影导管经桡动脉冠状动脉 造影６８９例体会［Ｊ］．中国循环杂志，２００２，１７（５）：３７４ ［８］ 虞准，罗颖，廖志勇，等．经肱动脉途径行冠状动脉造影２６０例 ２２６ ［Ｊ］．实用医学杂志，２００６，（１７）：１６５ ［２］李占全．冠状动脉造影与临床［Ｍ］．沈阳：辽宁科学技术出版社， （２００９—０３—０３收稿）（肖永红编辑） ２０ｏ１．３４ ［３］Ｌｏｕｖａｙｄ Ｙ，ｐｅｚｚａｎｏ Ｍ．Ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｎ＃ｏｇｒａｐｈｙ ｂｙ ａ ｒａｄｉａｌ ａｒｔｅｒｙ ａｐ— 改良臂丛麻醉穿刺针临床应用的可行性 邱卫华 胡长和 王红梅 （江西省乐平市中医院麻醉科乐平３３３３００） ［关键词］ 臂丛麻醉改良留置针临床应用 败，甚至造成麻醉意外，后果不堪设想。当滑入血管时，必然要 ［中图分类号】Ｒ ７４１．０５［文献标识码】Ｂ 拔出针，重新穿刺，这样反复穿刺既增加了患者的痛苦，又易造 ［文章编号］１００８—６６３３（２０１０）０１—０７１—０１ 成感染和皮下血肿，影响呼吸。如果手术时间长，不得已再行穿 刺，为不破坏手术野，需改用全麻，无形中增加了患者和医生的 随着医疗技术的发展和患者要求的提高，臂丛神经阻滞因 麻烦，费时费力，也增加了患者的开支。 其操作简单，效果好，价格低廉，相对安全” ，在临床麻醉中应用 用留置针行阻滞时，穿刺成功后，拔出针芯，因针头柔软，易 越来越广。我们从２００７年１月～２００９年７月，对本院行臂丛神 于固定，很少有渗血，便于手术中追加药物及术后镇痛，其在临 经阻滞患者１００例，分别用普通注射器及留置针行阻滞，通过 床中的应用，已被许多麻醉医生认可 Ｊ。改良后的穿刺针，主 对比观察统计分析，对留置针进行改良，探求一种更适宜临床臂 体为留置针，此留置针前端有刻度以免进针过深入硬膜外腔等 丛麻醉的穿刺工具。 间隙。穿刺成功后，回抽无血液，固定好后通过加长的透明连接 １资料与方法 管注药，因其远离颈部便于另行追加药液。改良后的穿刺针有 １．１一般资料选择本院肱骨骨折、尺桡骨等上肢骨折１００例 如下优点：①此连接管注药口远离针头，注药时因良好固定不易 患者行臂丛麻醉，ＡＳＡ Ｉ级或Ⅱ级，性别不限，年龄２０～６５岁， 使针头滑动，损伤血管；②针头柔软无毒，不易损伤血管，可长时 身高１５０～１７６ｃｍ，体质量５０～７０ｋｇ，心肺功能未见异常，无凝血 间留置；③因针头有刻度，可提醒术者，以免刺入过深造成意外； 功能障碍，无精神病史，随机分成两组，一组用普通注射器行臂 ④延长管为透明，易于固定及可观察回抽时有无血液渗出，安全 丛阻滞，一组用留置针。两组性别、年龄、体质量、身高均无统计 性高；⑤延长管远离术野，可根据手术要求追加药液，配合手术 学差异。 治疗，减少了穿刺几率，减轻了患者痛苦，降低了麻醉意外的发 １．２方法麻醉ｆ－ｌ￣３０ｍｉｎ肌肉注射鲁米那Ｏ．１ｇ，阿托品０．５ｒａｇ。 生率，减少了患者的经济负担；⑥便于术后镇痛。此操作容易， 患者人手术室后，开放静脉通道输注生理盐水，均行前中斜角肌 易于普及推广，有很强的社会效益和经济利益。 间沟阻滞，麻醉药为１％利多卡因＋０．３７５％甲磺酸罗呱卡因 综上所述，改良臂丛穿刺工具在临床上应用效果可行可靠， ０．３ｍＬ／ｋｇ，两组患者常规行心电监护。 既可减轻患者的痛苦及意外发生，又减轻了患者的经济开支，值 ２结果 得应用和推广。 普通注射器组注药时回抽渗血１０例，留置针组１例，普通 参考文献 注射器组明显多于留置针组。普通注射器穿刺成功回抽无血液 ［１］庄心良，曾因明，陈伯銮．现代麻醉学上册［Ｍ］．第３版．北京：人民 后，虽然固定针头，当注药及反复回抽时，针头仍易误伤血管，不 卫生出版社，２００３．１０５６—１０５８ 得已另行阻滞。用留置针行阻滞时，穿刺成功后，拔出针芯，因 ［２］ 吴红，陆文汉．动静脉留置针连续臂丛神经阻滞用于上肢手术的 针头柔软，易于固定，很少有渗血现象。两组患者术中ＭＡＰ、ＨＲ 临床观察［Ｊ］．床麻醉学杂志，２００５，２１（４）：２７９ 差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），术中ＳＰＯ 均正常。 ［３］李宪华，王际孟，马卫东，等．“Ｙ”形静脉留置针用于连续臂丛神经 ３讨论 阻滞麻醉及术后自控镇痛的Ｉ临床研究［Ｊ］．山东医药，２００５，４５ 临床上臂丛阻滞应用广泛，在基层医疗单位用普通注射器 （８）：３５ 行臂丛阻滞仍比比皆是，此种方法针头易滑入血管，导致阻滞失 （２００９—０８—１７收稿）（肖永红编辑）