项目编号：
宿州学院2014年大学生志愿者 暑期“三下乡”社会实践活动
项 目 申 报 书
学院名称： 团队名称： 团队队长及联系方式： 带队教师及联系方式： 团队类别： □省级重点团队 □校级重点团队 □教学学院级重点团队 □教学学院级普通团队 □班级普通团队 项目类别： □课题调研类 □社会服务类 □就业创业类 □其他
共青团宿州学院委员会 二〇一四年六月
填 表 说 明
一、此表由参加暑期社会实践的团队负责人逐一填写。 二、请下载本表后认真填写，不得改变本表结构。
三、本表第一页“项目编号”团队不用填写，由校团委统一填写。 四、本表中B类社会服务类实践计划和C类实践课题类要根据实践主题选择其中之一类填写。
五、团队名称填写：宿州学院××（教学学院/年级班级/学生团体）赴××（实践地点，具体到县市乡镇）××（实践活动内容，如：义务支教）暑期社会实践团；
六、“实践地点”一栏应详写，例：××省××市××区××乡××村或××省××市××公司（企业）；
七、团队学生负责人的联系方式请尽量详细。
八、此表格及相关资料可在校团委网页上下载。若对表格填写情况有疑问，可到校团委咨询或拨打办公室电话：2871885
九、申报书一式二份上报至指定地点（校级学生组织及社团组建的团队需将申报材料上交至校团委社会实践部，其他团队以第一负责人学院为准将申报材料上报至学院团总支）。此申报书可复制。
十、此申报书上交截止日期为2014年6月30日之前。
宿州学院2014年暑期社会实践项目登记表
A 基本情况 团队名称 团队情况 指导单位 实践地点 活动参与人数 姓 名 工作单位 团队 指导 老师 联系方式 职务职称 是否随团 电话： 手机： E-mail： 姓 名 学院专业 团队 队长 联系方式 宿舍号 电话： 手机： E-mail： 学号 年级班级 政治面貌 活动起止时间 实践地是否为已建成的实践基地 团队组成 团队成员 党员人数 姓 名 系院专业 是 学生干部人数 班级年级 否 随团老师人数 性别 联系方式
B 社会服务类实践计划
社会服务方向可多选 □宣传教育 □义务支教 □扶困助残 □文艺演出 □挂职锻炼 □文化服务 □社区服务 □科技服务 □关注灾区 □就业创业 □环境保护 □勤工助学 □医疗卫生服务 □技能培训 □法律援助 □其它 团队暑期实践活动计划 一、前言（阐明活动的背景） 二、实践主题 三、预期成果形式 四、实践前准备工作 五、新闻媒体联系宣传工作 六、实践期间完成的任务、详细计划及日程安排（突出特色活动项目） 主要活动内容 七、实践后的总结内容 八、团队安全应急预案（主要针对实践过程中预计可能发生的问题提前准备的应急措施，比如当地的民俗情况、当地可能出现的危险情况、可能对于实践活动带来不便的情况，如何预防、如何解决等等）（注：由于篇幅原因，本则活动计划只列出大致框架，供参考。各领队上交立项申请书时，应根据实际情况另附页详细阐述。） 接收单位名称： 通 讯 地 址： 联 系 人： 电 话： 手 机： 接收单位 支教：受益 人，累计授课 学时 文艺演出： 场，讲座： 场；捐赠（价值）： 元/衣物/药品/文体用品/其它 实践预期宣讲会： 场，专业培训： 场；咨询场次： 次，成果形 图片展： ；是否拍摄DV： ，其它： 式 新闻媒体报道： 实践成果： 其他：
C 实践课题类
□科学发展观 □新农村建设 □农民生活质量 □我的中国梦 □农村义务教育 □农业发展 □留守儿童 □三农问题 □人口与计划生育 □教育发展 □文化建设 □高新技术 □传统工业 □能源工业 □第三产业 □科技发展 □信息化建设 □社会管理 □资源节约，环境保护 □城镇和谐 □人才强国 □社区建设 □创业促就业 □法制建设 □医疗卫生 □未成年人思想道德建设□弱势群体 □社会经济 □弘扬传统文化 □校园文化建设 □大学生群体 □共青团建设 □大学生就业 □大学生创业 □优秀毕业生跟综调查 □其它 课题研究方向 实践课题研究内容 课题研究的意义和目的 课题研究的基本思路 课题的可行性分析 课题预期目标
团队安全应急预案 （注：此部分主要针对实践过程中预计可能发生的问题提前准备的应急措施，比如当地的民俗情况、当地可能出现的危险情况、可能对于实践活动带来不便的情况，如何预防、如何解决等等）
团队实践日程安排 地点： 内容： 参加成员： 分工： 月 日 至 月 日 地点： 内容： 参加成员： 分工： 地点： 内容： 参加成员： 分工： 地点： 内容： 参加成员： 分工： 用 途 由学校或家庭所在地到实践地点间的交通费 实践地点的住宿费 经费小计 合 计
D 项目审核意见
月 日 至 月 日 月 日 至 月 日 月 日 至 月 日 经费预算实践活动必需的打字复印费
本人自愿参加宿州学院2013年暑期社会实践活动，并保证本人身体和心理状况适合参加本次社会实践，对本次社会实践的目的、性质、实践地的情况以及可能的风险有清楚的了解，团 队 成 员 安 全 承 诺 详细阅读并全部理解教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》（2002年9月1日生效）。在我团队社会实践期间，本人保证将自觉遵守国家法律法规和学校纪律，严格执行学校关于暑期社会实践的各项规定，遵守团队纪律，不私自行动，并保证个人安全，圆满完成团队实践任务。 团队成员亲笔签字 年 月 日 辅导员班主任意见团队负责人所在班级意见： □同意 □不同意 该团队的项目内容。 评价： 签字盖章： 年 月 日 团队负责人所在团总支意见： 团总支意见学院党总支意见校团委意见 □同意 □不同意 该团队的项目内容。 评价： 评价：
签字盖章： 年 月 日 □同意 □不同意 该团队的项目内容。 签字盖章： 年 月 日 根据该团队申报内容，学校团委 □同意 □不同意 组建该团队并立项。 审批经费： 元 签字盖章： 年 月 日
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