工程序号：DRGC— 工程名称 开工日期 工程地址 施工单位 验收记录 1、 管道路由： 2、 管道管位： 验收内容 4、附件安装位置验收：: 1) 三通： 2）阀门： 3) 支管： 4) 水平定向钻入、出土点： 验收结果 建设规划部门： 设计单位： 业主技术负责人： 放线验收人员 确认签字 业主代表： 监理： 施工方技术负责人： 验收日期： 说明：
1、现场放线验收由监理主持，业主工地代表及业主技术负责人共同参与。 2、现场放线验收后，业主及参与放线验收人员应对验收内容及结果进行确认。 3、本表一式四联，业主、监理、施工、建设规划部门各执一联作为验收依据。
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