４０ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１３．Ｖｏ１．２０，Ｎｏ．１ 中国临床医学２０１３年２月 第２０卷第１期 论著 ２型糖尿病的疗效比较 两种胰岛素强化方案 厶—，口７ Ｊ 薛云 胡继红 成金罗 杨科春 （南京医科大学附属常州市第二人民医院内分泌科，江苏常州 ２１３００３） 摘要 目的：比较采用两种胰岛素强化方案治疗２型糖尿病的有效性及安全性。方法：２型糖尿病患者１８０例，随机分为Ａ、Ｂ 两组。Ａ组８２例，每日三餐前１０ ｍｉｎ皮下注射双时相门冬胰岛素３０；Ｂ组９８例，三餐前１０ ｍｉｎ皮下注射门冬胰岛素注射液， 并在睡前皮下注射甘精胰岛素注射液。比较两组治疗前后空腹血糖、餐后２ｈ血糖、每日胰岛素用量、低血糖发生率、随访３个 月后两组脱落率及糖化血红蛋白（ＨｂＡ１ｃ）。结果：Ａ、Ｂ组患者的日胰岛素平均用量分别为（３８．６５±７．７７）Ｕ、（４０．２７±１１．７２） Ｕ（Ｐ＞０．０５）；Ａ组在治疗期间发生低血糖１１例（１３．４１ ），Ｂ组发生低血糖１０例（１０．２Ｏ ），两组差异无统计学意义（Ｐ＞ ０．０５）；两组治疗后空腹血糖、餐后２ｈ血糖水平均较治疗前显著下降（Ｐ＜０．０１），但组间比较差异无统计学意义；随访３个月 后Ａ、Ｂ组的ＨｂＡ１Ｃ水平分别为（６．９１±０．７４） 和（６．９１±０．７１） ，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；Ａ组脱落５例（６．１０ ）， Ｂ组１７例（１７．３５ ），两组脱落率比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论：两种强化治疗方案均安全、有效，但每日３次皮下 注射双时相门冬胰岛素３Ｏ的方案更方便，患者的依从性更好。 关键词２型糖尿病； 胰岛素强化治疗； 双时相门冬胰岛素３０ Ｒ５８７．１ 文献标识码Ａ 中图分类号Ｃｏｍｐａｒａｔｉｏｎ ｏｆ Ｔｗｏ Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ Ｉｎｓｕｌｉｎ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｆｏｒ Ｔｙｐｅ ２ Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｐａｔｉｅｎｔｓ ＸＵＥ Ｙｕｎ ＨＵ Ｊ ｉ— ｈｏｎｇ ＣＨＥＮＧ Ｊ ｉｎｌｕｏ ＹＡＮＧ Ｋｅｃｈｕｎ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｅ ０ｃｒ ０Ｚ０ｇ ，Ｃｈａｎｇｚｈｏｕ Ｎｏ．２ Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ ｔｏ Ｎｎｎｊ ｉｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈａｎｇｚｈｏｕ ２ １ ３００３，Ｃｈｉｎａ Ａｂｓｔｒａｃｔ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Ｔｏ ｃｏｍｐａｒｅ ｔｈｅ ｅｆｆｉｃａｃｙ ａｎｄ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ｔｗｏ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｉｎｓｕｌｉｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ（ａｓｐａｒｔ ３０ ｉｎｊ ｅｃｔｉｏｎ ｂｅｆｏｒｅ ｔｈｒｅｅ ｍｅａｌｓ ａｎｄ ａｓｐａｒｔ Ｒ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ ｂｅｆｏｒｅ ｔｈｒｅｅ ｍｅａｌｓ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｏｎｅ ｌａｎｔｕｓ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ：Ａ ｔｏｔａｌ ｏｆ １８０ ｔｙｐｅ ２ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｐａ— ｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｄｉｖｉｄｅｄ ｉｎｔｏ Ｇｒｏｕｐ Ａ ａｎｄ Ｇｒｏｕｐ Ｂ．Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ８２ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ Ｇｒｏｕｐ Ａ ａｎｄ ｔｈｅｙ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｓｕｂｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ａｓｐａｒｔ ３０ ｂｅｆｏｒｅ ｔｈｒｅｅ ｍｅａｌｓ．Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ９８ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｉｎ Ｇｒｏｕｐ Ｂ ａｎｄ ｔｈｅｙ ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｓｕｂｃｕｔａｎｅｏｕｓ ｉｎｊ ｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ａｓｐａｒｔ Ｒ ｂｅｆｏｒｅ ｔｈｒｅｅ ｍｅａｌｓ ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ ｌａｎｔｕｓ ａｔ ｂｅｄ ｔｉｍｅ．Ｔｈｅ ｌｅｖｅｌｓ ｏｆ ｆａｓｔｉｎｇ ｐｌａｓｍａ ｇｌｕｃｏｓｅ（ＦＢＧ），２一ｈｏｕｒ ｐｏｓｔｐｒａｎｄｉａｌ ｐｌａｓｍａ ｇｌｕｃｏｓｅ （２ｈＰＢＧ）ｂｅｆｏｒｅ ｏｒ ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｔｈｅ ｄａｉｌｙ ｉｎｓｕｌｉｎ ｄｏｓｅ，ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｈｙｐｏｇｌｙｃｅｍｉａ，ｇｌｙｃｏｓｙｌａｔｅｄ ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ（ＨｂＡ１ ｃ） ａｆｔｅｒ ３ ｍｏｎｔｈｓ ｉｎ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｂｏｔｈ ｔｈｅｒａｐｉｅｓ ｃａｎ ｄｅｃｒｅａｓｅ ｂｌｏｏｄ ｇｌｕｃｏｓｅ（Ｐ＜０．０１）．Ｔｈｅ ｉｎｓｕｌｉｎ ｄｏｓｅ ｄｉｄ ｎｏｔ ｓｈｏｗ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＞０．０５）．Ａｆｔｅｒ ３ ｍｏｎｔｈｓ，ｔｈｅ ｄｒｏｐ ｏｕｔ ｒａｔｅ ｏｆ Ｇｒｏｕｐ Ｂ ｗａｓ ｈｉｇｈｅｒ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ Ｇｒｏｕｐ Ａ（Ｐ＜０．０５）．ＨｂＡ１ｃ ａｎｄ ｔｈｅ ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｈｙｐｏｇｌｙｃｅｍｉａ ｈａｄ ｎｏ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐｓ（Ｐ ＞０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ：Ｂｏｔｈ ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｔｈｅｒａｐｉｅｓ ｃａｎ ｃｏｎｔｒｏｌ ｂｌｏｏｄ ｇｌｕｃｏｓｅ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙ ａｎｄ ｓａｆｅｌｙ，ｂｕｔ ｔｈｅ ｔｈｅｒａｐｙ ｏｆ ａｓ ｐａｒｔ ３０ ｉｎ— ｊｅｃｔｉｏｎ ｂｅｆｏｒｅ ｔｈｒｅｅ ｍｅａｌｓ ｉｓ ｍｏｒｅ ｅａｓｙ ｔｏ ａｐｐｌｙ． Ｋｅｙ Ｗｏｒｄｓ Ｔｙｐｅ ２ ｄｉａｂｅｔｅｓ； Ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｉｎｓｕｌｉｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ； Ａｓｐａｒｔ ３０ 胰岛素的强化治疗可降低糖尿病并发症的发生 率。本研究旨在比较两种不同的强化治疗方案治疗 ２型糖尿病的有效性及安全性，Ａ方案：三餐前１Ｏ ｍｉｎ皮下注射双时相门冬胰岛素３０；Ｂ方案：三餐前 表１ 两组患者的一般资料比较 １０ ｒａｉｎ皮下注射门冬胰岛素注射液及睡前皮下注 射甘精胰岛素注射液。 １资料与方法 １．１ 一般资料 选取２０１１年１月一２０１２年６月 在我院内分泌科住院的２型糖尿病患者１８０例，所 有入选患者均符合世界卫生组织关于２型糖尿病的 诊断标准（１９９９年），排除糖尿病急性并发症，各种 感染以及心、肝、肾功能衰竭等情况。将１８０例患者 随机分为两组，两组患者一般资料比较见表１。 注：所有项目Ａ组与Ｂ组比较，Ｐ均＞０．０５ 中国临床医学２０１３年２月 第２Ｏ卷第１期 Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１３．Ｖｏ１．２０，Ｎｏ．１ ４１ １．２ 治疗方法两组患者住院期间均接受糖尿病健 康教育，体力活动相对固定，均进食糖尿病标准饮 食。Ａ组患者在早、中、晚餐前１０ ｍｉｎ皮下注射双 时相门冬胰岛素３０注射液，Ｂ组患者在早、中、晚餐 岛素强化治疗须更换胰岛素种类，且需每日４次 皮下注射胰岛素，患者难以长期坚持；（３）三餐前皮 下注射双时相门冬胰岛素３０ 这是近年兴起的一 种强化治疗方式。双时相门冬胰岛素３０由３０ 可 溶性门冬胰岛素和７０ 与鱼精蛋白结合的门冬胰 岛素组成，是一种双相释放的胰岛素类似物，可同时 补充基础和餐时胰岛素，能更好地模拟生理性胰岛 素分泌，其可溶性门冬胰岛素可迅速被吸收，具有起 前１０ ｍｉｎ皮下注射门冬胰岛素注射液且在睡前皮 下注射甘精胰岛素注射液。两组患者胰岛素起始剂 量由医生根据血糖水平、体质量等指标综合估算确 定，再根据血糖监测结果及时调整胰岛素剂量，直至 达到预期目标（空腹血糖为４．４～７．０ ｍｍｏｌ／Ｌ、餐 效快、峰值高的优点，能更好地降低餐后血糖，且在 后２ ｈ血糖＜１０．０ ｍｍｏｌ／Ｌ）。血糖≤３．９ ｍｍｏｌ／Ｌ 即为低血糖，血糖≤２．８ ｍｍｏｌ／Ｌ为严重低血糖。 １．３统计学处理 采用ＳＰＳＳ １７．０统计软件进行 统计分析，计量资料以均数±标准差（ ±ｓ）表示，组 间数据比较采用ｔ检验；计数资料以率（ ）表示，组 问比较采用 检验，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学 意义。 ２ 结 果 ２．１ 两组胰岛素用量及低血糖发生率比较 Ａ组 患者的日胰岛素用量平均为（３８．６５±７．７７）Ｕ，Ｂ组 平均为（４０．２７±１１．７２）Ｕ，两组比较差异无统计学 意义（Ｐ＞０．０５）；Ａ组在治疗期间发生低血糖１１例 （１３．４１ ），Ｂ组发生低血糖１０例（１０．２０ ），两组 比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。 ２．２两组治疗前后血糖的比较见表２。 ２．３ 两组的ＨｂＡ１Ｃ水平及随访脱落率比较 所 有患者随访３个月，３个月后Ａ、Ｂ组的ＨｂＡ１Ｃ水 平分别为（６．９１±０．７４） 和（６．９１±０．７１） ，差异 无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；Ａ组脱落５例（６．１Ｏ ）， Ｂ组脱落１７例（１７．３５ ），两组脱落率比较差异有 统计学意义（Ｐ＜Ｏ．０５）。 表２ 两组治疗前后血糖结果比较（ｍｍｏｌ／Ｌ） 注：与治疗前比较， Ｐ＜Ｏ．Ｏｌ ３讨 论 目前，临床上常用的胰岛素强化治疗方案主要 有３种：（１）采用胰岛素泵治疗可以精确控制基础 胰岛素量，减少餐前胰岛素剂量，故可以更加灵活地 控制血糖，但费用较高，患者局部皮肤有瘙痒不适 感，甚至发生感染，且使用过程较复杂ｌ＿】 ；（２）常规胰 餐后血糖降低后可溶性门冬胰岛素血药浓度迅速降 低，能有效降低下次餐前低血糖及夜间低血糖的发 生率。鱼精蛋白结合的门冬胰岛素释放缓慢，其等 电点与人血ｐＨ值相近，作用时间长，模拟了基础胰 岛素的分泌。双时相门冬胰岛素３０的快慢结合更 接近生理胰岛素分泌模式，可在餐前立即皮下注射， 而且在应用后代谢也快，可迅速恢复至基础状态，大 大降低低血糖的发生风险。其药代动力学特点使得 双时相门冬胰岛素３０的每日３次注射具备了可行 性，其是在每日４次胰岛素注射的基础上演变而来 的。本研究发现，中餐前双时相门冬胰岛素３０用量 很少，一般不影响下午或者晚上的中效胰岛素浓度， 也不影响晚餐前后的血糖。有研究 显示，每日３ 次皮下注射双时相门冬胰岛素３０的方案可使 ＨｂＡ１Ｃ达标率上升至７７ 。 甘精胰岛素平稳、无峰，作用时间长达２４ ｈ，其 配合三餐前门冬胰岛素皮下注射更符合人生理状态 下的胰岛素分泌模式，但甘精胰岛素配合三餐前门 冬胰岛素皮下注射须更换胰岛素种类，且每日需４ 次皮下注射胰岛素，患者依从性下降，且花费较高， 难以长期坚持。 本研究发现，Ａ组与Ｂ组的治疗方案均能有效 降低血糖，且低血糖尤其夜问低血糖发生率低，提示 两种强化治疗方案均安全有效；但Ａ方案更方便， 患者经济负担较轻，依从性更好。３个月后随访观 察，Ｂ组脱落率高于Ａ组，但ＨｂＡ１Ｃ水平两组比较 差异无统计学意义。综上所述，每日３次皮下注射 双时相门冬胰岛素３０不失为一种较好的糖尿病强 化治疗方案。 参考文献 ［１］Ｈａｎａｓ Ｒ，Ａｄｏｌｆｓｓｏｎ Ｐ．Ｉｎｓｕｌｉｎ ｐｕｍｐｓ ｉｎ ｐｅｄｉａｔｒｉｃ ｒｏｕｔｉｎｅ ｃａｒｅ ｉｍｐｒｏｖｅ ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ ｍｅｔａｂｏｌｉｃ ｃｏｎｔｒｏｌ ｗｉｔｈｏｕｔ ｉｎｃｒｅａｓｉｎｇ ｔｈｅ ｒｉｓｋ ｏｆ ｈｙｐ０ｇｌｙｃｅｍｉａ［Ｊ］．Ｐｅｄｉａｔｒ Ｄｉａｂｅｔｅｓ，２００６，７（１）：２５—３１． Ｅ２］Ｇａｒｂｅｒ ＡＪ，Ｗａｈｌｅｎ Ｊ，Ｗａｈｌ Ｔ，ｅｔ ａ１．Ａｔｔａｉｎｍｅｎｔ ｏｆ ｇｌｙｃａｅｍｉｃ ｇｏａｌｓ ｉｎ ｔｙｐｅ ２ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｗｉｔｈ ｏｎｃｅ一，ｔｗｉｃｅ一，ｏｒ ｔｈｒｉｃｅ—ｄｉａｌｙ ｄｏ— ｓｉｎｇ ｗｉｔｈ ｂｉｐｈａｓｉｃ ｉｎｓｕｌｉｎ ａｓｐａｒｔ ７０／３０（Ｔｈｅ １ ２—３ ｓｔｕｄｙ）［Ｊ］． Ｄｉａｂｅｔｅｓ Ｏｂｅｓ Ｍｅｔａｂ。２００６，８（１）：５８—６６．