・２０６・光明中医２０１０年２月第２５卷第２期ＣＪＧＭＣＭＦｅｂｒｕａｒｙ２０１０．Ｖｏｌ２５．２系统评价／Ｍｅｔａ分析在中医药Ｉ临床研究中的应用叶志桥福建中医学院（福州３５０１０８）欧阳学农余宗阳陈曦南京军区福州总医院肿瘤科（福州３５０００２）摘要：系统评价／Ｍｅｔａ分析是循证医学核心的研究方法，目前中医药在该方面的研究处于初期阶段，现将系统评价／Ｍｅｔａ分析在循证医学中的作用地位，以及在中医药临床研究中的应用现状、存在问题与展望综述如下。关键词：系统评价；Ｍｅｔａ分析；中医药；临床研究ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００３—８９１４．２０１０．０２．０１９文章编号：１００３．８９１４（２０１０）－０２－０２０６－０２ｌ系统评价／Ｍｅｔａ分析在循证医学中的作用及地位１９９２年加拿大临床流行病学家ＤａｖｉｄＳａｃｋｅｔｔ教Ｂａｓｅｄ中医药学要逐步实现现代化，除进一步重视基础研究以外，还应当使治疗从个体走向群体，引入西医领域发展的最新研究成果——循证医学，通过大样本、标准化研究，对中医药的疗效、安全性、剂型剂量给予科学的评价，使中医辨证论治的临床实践有据可循，从而打开中医药进入国际市场的渠道。应用系统评价／Ｍｅｔａ分析得到的更加接近真实情况的统计分析结果，已被循证医学专家列入质量最高的证据级别，是作为权威治疗依据和研究依据最重要的基础¨１。因此，利用系统评价／Ｍｅｔａ分析等定量评价手段，评价中医药成果并发现其中的优点和不足，对指导今后的中医药临床研究，改善研究方法，建立中医药疗效系统评价体系，提高中医药循证医学水平有很大帮助。国际上，对传统医学文献的系统评价予以重视。１９９５年１０月，在挪威召开的Ｃｏｃｈｒａｎｅ国际会议上，有传统医学文献评述专场，并成立了传统医学顾问小组。近十余年来，中医药临床研究文献的系统评价有了一定的发展，发表了一定数量的文献，研究得到的结论获得了国际上的认可。由于临床研究文献系统分析的重要性，上述情况表明在中医药领域中开展这项工作是十分必要的。开展中医药临床研究系统评价／Ｍｅｔａ分析，发挥其重要作用旧］：①全面了解中医药临床科研方法学的应用现状、存在问题，对研究质量的总体水平作出评估；②对中医药或中西医结合治疗疾病的有效性作出较客观的评估，以指导临床治疗决策；③对未来和临床研究决策提供建设性意见；④为进一步开展中医药临床研究在方法学上提出指导性意见；⑤合理的治疗决策及研究决策的推行，将极大地提高对卫生资源利用的合理性，提高卫生经济效益；⑥文献系统分析是国际医学界公认的研究方法，开展中医药临床医学文献的系统性评述将有利于中医药与国际学术界进行交流，促进中医药走向世界。授首先提出了循证医学（ＥｖｉｄｅｎｃｅＭｅｄｉｃｉｎｅ，ＥＢＭ）的基本概念：“应用最佳证据，通过谨慎、准确而明确的确认与评估，做出医学决策的实践活动”。ＥＢＭ作为近１０余年来在临床医学实践中发展起来的一门新兴交叉医学基础学科，是在继承临床传统医学决策模式基础上的创新，旨在将临床医学研究的最佳结果或证据应用于临床医疗实践，力争取得最好的防病治病的效果，从而促进临床医学的发展和进步。因此，循证医学的学术思想、研究方法和研究结果对于指导政府的卫生决策和医学教育，指导医师的临床实践和临床科研都有十分重要的意义，被誉为“２ｌ世纪的临床医学”¨“Ｊ。系统评价（ＳｙｓｔｅｍａｔｉｃＲｅｖｉｅｗ，ＳＲ）是“全面收集所有相关随机对照试验结论并进行科学的定量合成，从而得出综合可靠结论的过程”。ＳＲ是一种严格的评价文献的方法，它针对某一个具体的临床问题，采用临床流行病学减少偏倚和随机误差的原则和方法，系统、全面地收集所有已发表或未发表的临床研究结果，筛选出符合质量标准的文献，进行定量分析或定量合成，获得较为可靠的结论”１。其中最主要的是Ｍｅｔａ分析的方法。Ｍｅｔａ分析又称为荟萃分析，是对具有相同研究题目的多个医学研究进行综合分析的一系列过程，包括提出研究问题、制定纳入和排除标准、检索相关研究、汇总基本信息、综合分析并报告结果等。Ｍｅｔａ分析是系统评价的最后一个步骤，是循证医学核心的研究方法，它最大的优点¨１在于：①通过增大样本含量，减少随机误差所致的差异，借以增大检验效能；②探讨多个研究结果间的异质性，实现不一致结果间的定量综合；③增加效应量的估计精度，如能对某个研究因素是否为一个危险因素提供更准确的效应评估等，来增加结论的把握度，解决研究结果的不一致性‘７Ｊ。２开展中医药临床研究系统评价／Ｍｅｔａ分析的重要性３系统评价／Ｍｅｔａ分析在中医药临床研究中的应用现状自１９９８年第一篇中医药系统评价发表以来¨引，万方数据光明中医２０１０年２月第２５卷第２期系统评价受到越来越多中医药研究者的青睐，且发表的文献数量呈逐年上升。笔者利用中国期刊全文数据库（ＣＮＫＩ），以主题词“Ｍｅｔａ分析”和“中医药”依次进行文献检索，检索截止时间为２００９年，在３１４９篇Ｍｅｔａ分析文献中，共检出中医药类的文献５４篇，较２００４年的２７篇增多一倍。上述检索出的文献中，不乏有高质量的临床研究，其研究结果受到国内外的关注。如青蒿素类药物预防日本血吸虫感染效果及安全性评价¨“，共纳入１０个临床预防性研究，均为多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照试验，得出结论：青蒿类药物对日本血吸虫感染具有良好的预防作用，且安全剂量内的青蒿素类药物未发现毒副作用。这是通过纳入高质量文献经系统评价获得好的证据，标志循证医学在中医药研究中已初现成效。又如复方丹参滴丸治疗稳定型心绞痛随机对照试验的系统评价¨“，首先在Ｃｏｃｈｒａｎｅ图书馆注册，严格按Ｃｏｃｈｒａｎｅ系统评价方法广泛收集国内外已发表和未发表的阳性和阴性结果的文献。该研究结果已发表在ＳＣＩ收录的期刊，受到国际认可。以上例子说明系统评价／Ｍｅｔａ分析对中医药临床研究规范化及中医药走向世界起到重大作用。４问题与展望首先请看一个实例，郭氏¨列在清开灵注射液治疗急性中风的Ｍｅｔａ分析中存在的问题。首先，该研究所纳入的７篇文献均未报道药物的不良反应，而关于该药导致药物不良事件的其他报道则有多篇；其次，死亡作为急性中风的最重要结局，本应列为主要疗效判定指标之一，但纳入文献中仅２篇有死亡统计；再者，该研究存在结果趋同，已发表的文献存在明显的发表偏倚，如此等等。中医药系统评价／Ｍｅｔａ分析的研究目前在国内处于初期阶段，从上述类似例子中，不难发现，仍存在比较多的问题：（１）选题范围太大，难得出结果¨“。（２）临床随机对照试验设计不够严密¨５’”１：①随机分组方法没有说明或应用错误；②随机分配隐藏没有得到足够重视；③盲法使用过低；④受试者的纳入排除标准未充分报告；⑤中医证候分类缺乏规范统一；⑥组间基线资料统计不全。（３）样本量低且没有具体的估算方法。（４）疗效评价标准不够统一。（５）忽视依从性、病例脱落、随访情况的分析及伦理规范。从而导致了国内发表的中医药临床研究文献的规范性较差，难以提供循证医学所需的最佳证据，无法在国际上发挥中医药治疗应有的影响力。针对当前存在的问题，中国循证医学中心已正式成立了循证医学中医中心，为进行循证医学系统评价，万方数据ＣＪＧＭＣＭＦｅｂｒｕａｒｙ２０１０．Ｖｏｌ２５．２‘２０７・尤其是ＲＣＴ（随机对照试验）为进行Ｍｅｔａ分析提供了良好的平台。中医药研究者也应做到：首先，在中医药临床研究中运用循证医学思想来规范研究，强调科学性，避免盲目性；其次，开展国际认可的、高质量的随机对照临床试验；再者，对现有的临床随机对照试验进行收集、整理，并根据不同的疗法和病种建立相应的疗效数据库，采用循证医学系统评价的方法对以往的研究成果进行Ｍｅｔａ分析，为中医药走向世界提供确凿的科学证据。中医药学与循证医学的结合是必然趋势，是中医药实现现代化的需要；临床研究的科学性是进行系统评价／Ｍｅｔａ分析的前提，是循证医学证据产生的基础，系统评价／Ｍｅｔａ分析在中医药循证医学中的应用，将促使中医药事业得到更快更好地发展。参考文献［１］王吉耀．循证医学与临床实践［Ｍ］北京：科学出版社，２００２：６８，７４，１１８．［２］李幼平．循证医学［Ｍ］．北京：高等教育出版社，２００３，１１：２０，５９，６２，１８８．［３］康德英，洪旗，刘关键，等．Ｍｅｔａ分析中发表性偏倚的识别与处理［Ｊ］．中国循证医学杂志，２００３，３（１）：４５－４９．［４］李强．循证医学：临床证据的产生、评价与利用［Ｍ］．北京：北京科学出版社，２００１：１－６８．［５］王家良．循证医学［ＭＨＥ京：人民卫生出版社，２００５：５０，６０，６１．［６］何成奇，赵小玲．提高国内随机对照试验Ｍｅｔａ分析的质量［Ｊ］．中国临床康复，２００３，７（３）：３６６－３６７．［７］张博恒．Ｍｅｔａ分析中统计学方法［Ｍ］．北京：科学出版社，２００２：８６一１１０．［８］魏有东．应用Ｍｅｔａ分析提高临床医疗、教学、科研水平［Ｊ］．医学教育探索．２００３，２（４）：４０．４１．［９］赖世隆．开展中医药临床医学文献的系统性评述［Ｊ］．中国中医药信息杂志，２０００．７（２）：７８．［１０］陈志峰，侯浚，张俊会．我国中草药治疗癌前病变的Ｍｅｔａ分析［Ｊ］．中华变用中西医杂志，１９９８，１１（８）：７４６．［１１］吴泰相，刘关键，张鸣敏，等．青蒿素类药物预防日本血吸虫感染效果及安全性的系统评价［Ｊ］．中华医学杂志，２００３，８３（１４）：１２１９．１２２４．［１２］ＷａｎｇＧ，ＷａｎｇＬ，ＸｉｏｎｇＺＹ，ｅｔａ１．Ｃｏｍｐｏｕｎｄｓａｌｖｉａｐｅｌｌｅｔ，ａｔｒａｄｉｔｉｏｎｌＣｈｉｎｅｓｅｍｅｄｉｃｉｎｅ，ｆｏｒｔｒｅｓｔｍｅｎｔｏｆｃｈｒｏｎｉｃｓｔａｂｌｅａｎｇｌｎｎｐｅｃｔｉｒｌｓｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｎｉｔｒａｔｅｓ：ａｍｅｔａ—ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．ＭｅｄｉｃａｌＳｉｃｅｎｃｅＭｎｎｉｔ，２００６，１２（１）：ＳＲｌ－７．［１３］郭新峰，赖世隆．清开灵注射液治疗急性中风的Ｍｅｔａ分析［Ｊ］．广州中医药大学学报，２０００，１７（１）：９．［１４］李廷谦，刘雪梅，张鸣明，等．中文期刊发表的中医药系统评价／Ｍｅｔａ分析现状调查［Ｊ］．中国循证医学杂志，２００７，７（３）：１８０・１８８．［１５］花永强，陆金根，柳涛，等．中医药治疗非小细胞肺癌临床随机对照试验文献评价［Ｊ］．上海中医药大学学报，２００７，９（２１）：２９—３３．［１６］李延谦，毛兵。巫刚，等．中西医、中医核心杂志临床研究文献评价［Ｊ］．华西医学，２０００。１５（３）：２６６－２７０．作者简介：叶志桥（１９８４一），男，福建泉州，在读研究生，肿瘤方向。（本文校对：庞春渝收稿日期：２００９—０７—２０）