急性肺栓塞2例的诊治过程及经验总结

急性肺栓塞2例的诊治过程及经验总结

作者：吴道忠 胡昌盛 肖玲

来源：《中国社区医师》2014年第12期

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2014.12.97

摘 要 肺栓塞是一种临床常见病。本文总结了2例急性肺栓塞的诊治过程及经验。 关键词 肺栓塞 诊治过程 经验

Summary of diagnosis and treatment process and experience of 2 cases of acute pulmonary embolism

Wu Daozhong1，Hu Changsheng1，Xiao Ling2

The People's Hospital of Yiliang County，Zhaotong City，Yunnan 6570001

Department of Endocrinology，Jinshan Hospital Affiliated to Fudan University of Shanghai City，2015082

Abstract Pulmonary embolism is a common clinical disease.This paper summarizes the process and experience of diagnosis and treatment of two cases of acute pulmonary embolism. Key words Pulmonary embolism；Diagnosis and treatment process；Experience

血栓栓塞症（PTE）为肺栓塞的最常见类型，占肺栓塞中的绝大多数，通常所称肺栓塞即指PTE。肺栓塞是临床常见多发疾病，但因其临床表现多样，缺乏特征性，实验室检查及心电图等辅助检查也缺乏特征性病变，有很高的漏诊及误诊率。国外报道未经正确治疗的肺栓塞住院死亡率达到30%，但经过及时诊断和治疗，肺栓塞的死亡率可降低到2%～10%[1]。 病例资料

例1：患者，男，50岁，身高162cm，体重85kg，BMI 32.39kg/m2，厨师。因胸闷、胸痛、气促1小时，晕厥1次入院。患者1小时前无明显诱因出现胸闷、胸痛、气促。如厕后晕厥1次，持续约半分钟自行缓解。否认糖尿病、高血压病史，有反复痛风发作史，有长期服用强的松史，睡眠呼吸暂停综合征多年，有高血脂史。查体：体型肥胖，BP 70/50mmHg，P 118次/分，R 20次/分。双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音。入院后查AST 234U/L，LDH 568U/L，肌酸激酶同工酶32U/L，肌钙蛋白阴性。心电图呈现QⅢTⅢ，电轴右偏。CT增强扫描：右上肺动脉、右下肺动脉、左肺动脉主干及左上下肺动脉主干及大分支栓塞；两肺下叶磨玻璃样改变，考虑动脉栓塞灌注异常。治疗过程：入院后第2天经胸部增强CT确诊肺栓塞后，予尿激

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酶160万U溶栓，并予低分子肝素抗凝3～5天，联合长期华法林口服抗凝治疗。经溶栓及抗凝治疗后胸闷、胸痛、气促明显好转。血LDH、AST、肌酸激酶同工酶均有所下降，心电图呈现QⅢTⅢ好转。凝血功能INR维持在2～3左右出院，并定期随访凝血功能。转归：长期抗凝治疗后患者胸闷胸痛明显好转，3个月后复查CT增强扫描提示肺栓塞已经部分吸收。见图1。

图1 例1患者治疗前后CT增强扫描影像

例2：患者男，50岁，身高168cm，体重75kg，BMI 26.57kg/m2，长途汽车司机。右下肢肿胀半年，胸闷气急5月，加重半个月。患者半年前始有右下肢肿胀，未重视。5月前始胸闷、气促，反复发作多次。否认糖尿病、高血压、高血脂等病史，否认特殊用药史。查体：体型肥胖，BP 100/70mmHg，P 113次/分，R 23次/分。双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音。入院后查AST 28U/L（参考值8～40U/L），LDH 237U/L（参考值135～225U/L），肌酸激酶同工酶18U/L（参考值：0～24U/L），肌钙蛋白阴性。心电图SⅠQⅢTⅢ。CT增强扫描、血管超声示右下肢深静脉血栓。治疗过程：入院后经胸部增强CT确诊肺栓塞后，予尿激酶150万U溶栓，并予低分子肝素抗凝3～5天，联合长期华法林口服抗凝治疗。经溶栓及抗凝治疗后胸闷、气急症状明显好转，血LDH、AST、肌酸激酶同工酶无明显变化，心电图好转。转归：长期抗凝治疗后患者胸闷、胸痛明显好转，3个月后复查CT增强扫描提示肺栓塞已经部分吸收。见图2。 讨 论

肺栓塞在西方国家被列为常见的三种心血管疾病之一，具有诊断率低、死亡率高的特点。在中国，肺栓塞长期以来被误认为是一种罕见病，被临床医生严重忽视，但近年来逐渐引起医学界的重视并广泛普及。肺栓塞在临床上无特异性，极易被忽视，未及时诊断和有效诊治会导致大部分的栓塞患者死亡。

肺栓塞的临床表现缺乏特异性。小的肺栓塞（栓塞面积50%），可出现典型的栓塞四联症：①突发性呼吸困难（80%～90%）。②胸背部疼痛，吸气时加重，常呈胸膜炎样疼痛，少数类似心绞痛发作（88%～100%）。③咯血（30%～70%），多在栓塞后24小时内发生。④剧烈咳嗽（30～50%）。肺栓塞诊断方法复杂。实验室检查中D-二聚体的增高，血气分析中出现低氧血症，低碳酸血症和肺泡动脉血氧分压差增大及心肌生化标志物的增高有助于肺栓塞的诊断[2]。肺栓塞时典型的心电图变化是电轴右偏，顺钟向转位，呈SⅠQⅢTⅢ型。常见的还有窦性心动过速、T波倒置和ST段下降。然而也有10%～25%的肺栓塞患者心电图表现完全正常[3]。肺栓塞的典型X线胸片表现可见区域性肺血管纹理稀疏、纤细，肺透亮度增加，未受累部分纹理相应增多。肺梗死则表现楔形阴影。超声心动图及下肢深静脉血栓检查亦可协助肺栓塞的诊断。但许多基层医院缺乏相应实验室及辅助检查手段，增加了肺栓塞的诊断难度。

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这就要求基层医师更加重视完整的医学知识储备，具备严密的临床思维及从基础检查中捕捉细微信息的能力。

肺栓塞的危险因素包括任何可以导致静脉血流瘀滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素。主要危险因素包括原发性和继发性两类，原发性危险因素由遗传变异引起，包括Ⅴ因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等；继发性高危因素包括长时间不动（如卧床不起，长途旅行）、下肢骨折、大手术、既往静脉血栓栓塞史、恶性肿瘤、妊娠。一般危险因素包括肥胖、心血管疾病（如脑卒中、心力衰竭）、高龄、吸烟（每天超过25支）、高凝状态（凝血因子Ⅴ的Leiden突变，凝血因子Ⅷ浓度过高）、中心静脉导管、人体假体植入、隐性肿瘤（尤其是胰腺与前列腺肿瘤）、使用雌激素。

随着经济的发展，现代静止生活方式的流行，抽烟，肥胖、高脂血症、高血压、高尿酸血症等发病率的增加，使得肺栓塞发生趋于频繁。如本文报道的2个病例均为中年男性，肥胖，少动，静止生活方式为主。例1同时还合并高脂血症、高尿酸血症、睡眠呼吸暂停综合征，并有长期服用糖皮质激素药物史多种危险因素。发病前有如厕过度用力而诱发肺栓塞的发生。疾病发生特点显著，由于基层医生对疾病有充分认识而得到及时治疗，疗效显著。病例2是长途汽车司机，有长时间驾车史。半年前开始右下肢肿胀，考虑当时已有深静脉血栓形成，但未得到诊治。此次发病前也有多次活动后胸闷、气急4个月，但未行胸部增强CT检查。此次病情加重伴咽喉部疼痛，接近晕厥10天，咯血、胸痛2天。入院后心电图SⅠQⅢTⅢ，考虑肺栓塞可能，行胸部增强CT确诊后行溶栓治疗，症状明显好转，TV1～V3由直立变成倒置。从以上2例肺栓塞的诊治过程，我们体会到基层医生在掌握丰富的医学知识的基础上，从基础的心电图检查及心肌酶谱检查捕捉信息，对于患者能及时通过CT增强检查结果得到确诊和治疗，改善预后非常重要。

担负着我国广大老百姓尤其是偏远的农民群众的医疗保障工作的基层医院，服务人群比大型综合性医院更广泛。但基层医院往往存在着工作人员医疗知识相对匮乏，辅助检查手段有限，机器设备陈旧等缺陷，大大局限了基层医院的医疗服务质量。这更大大增加了肺栓塞的误诊和漏诊率，而威胁到患者的生命安全。因此定期组织加强基层医院医师医学理论知识学习，增加诊疗思路的开拓和训练，强调多科室协助，在有限的医疗条件下不断提高诊治水平，才能更好地保障广大群众的健康。 参考文献

1 Carson JL.The clinical course of pulmonary embolism[J].N Engl J Med，1992.326（19）：1240-1245.

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mortality in patients with acute pulmonary embolism[J].Am J Cardiol，2004，93（2）：263-264.

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3 Gorgels AP，Engelen DJ，Wellens HJ，et al.A mostly ignored but very valuable lead in clinical electrocardiography[J].J Am Coll Cardiol，2001，38（5）：355-356.

4 张墨洁，常晓悦.肺栓塞诊断的研究进展[J].医学综述，2012，（4）：535-538. 5 荆志.中国急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识.