世界中医药学会联合会脉象研究专业委员会第三届学术年会经方病证的寸口脉经验指感罗愚１，赵厚瑞２，郗洪滨３，张广中４’武汉全景式脉诊工作室湖北武汉４３００５０２湖北中医药大学诊断教研室湖北武汉４３００６５３泰安市中医医院山东泰安２７１０００４北京中医院１０００１８摘要：该文拟从全景视野角度出发，着重探讨经方寸口脉及其变化，以古代经方脉学结合现代脉学知识对经方寸口脉的指感做出细致阐释．关键词：全景视野；经方脉象ＣｌａｓｓｉｃａｌｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎｓｙｎｄｒｏｍｅｏｆＣｕｎｋｏｕｐｕｌｓｅｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ，ＬｕｏＹｕ；２ＺｈａｏＨｏｕｒｕｉ；３ＸｉＨｏｎｇｂｉｎ；４ＺｈａｎｇＧｕａｎｇｚｈｏｎｇ１ａｓｅｎｓｅｏｆｐａｎｏｒａｍｉｃＨｕｂｅｉＷｕｈａｎＷｕｈａｎｐｕｌｓｅｓｔｕｄｉｏ４３００５０；ｏｆＷｕｈａｎｄｉａｇｎｏｓｉｓ４３００６５；２ＨｕｂｅｉＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＣｈｉｎｅｓｅｍｅｄｉｃｉｎｅＨｕｂｅｉＤｅｐａｒｔｍｅｎｔ３ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＴａｉ’ａｌｌＣｉｔｙ，ＳｈａｎｄｏｎｇＴａｉ’ａｌｌ２７１０００；４ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＢｅｉｊｉｎｇ１０００１８Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｔｈｉｓｐａｐｅｒｐａｎｏｒａｍｉｃｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅ，ｆｏｃｕｓｉｎｇｏｎｔｈｅｃｏｎｆｕｓｉｏｎｏｆｅｘｐｏｒｔｖｅｓｓｅｌｓａｎｄｃｈａｎｇｅｓｔｏｔｈｅａｎｃｉｅｎｔｃｌａｓｓｉｃａｌｐｒｅｓｃｒｉｐｔｉｏｎ，ｃｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｍｏｄｅｍｋｎｏｗｌｅｄｇｅｏｆｔｈｅｃｌａｓｓｉｃａｌｐｕｌｓｅｐｕｌｓｅＣｕｎｋｏｕｐｕｌｓｅｆｉｎｇｅｒｆｅｅｌｉｎｇｔｏｍａｋｅｄｅｔａｉｌｅｄｅｘｐｌａｎａｔｉｏｎ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｐａｎｏｒａｍｉｃｖｉｅｗｏｆｃｌａｓｓｉｃａｌｐｕｌｓｅ多年以来，我们从经方条文入手，研究其中的寸口脉诊，并尽可能在临证实践中观察、印证，略有一些体会。如条文所涉及脉象记录很多，有一些只是写作的需要；又如我们现在能更加深刻的认识剑，经方体系属于广义的辩证论治范畴，脉诊是证据之一，毕竟脉表象不可能反应全部的人体变化。但是其客观、完整、即时、有效等特性，决定了它的确是最重要的证据，这就是脉证合参模式的实质。基于条文的经方固有寸口脉诊技术，与其它中医经典脉诊理法、后世脉诊实践及现、当代的脉诊实践结合，还有一定的完善空间，并且最终为确定方药直接对应，提供重要依据；再如，过去很少有人注意经方描述法，我们总结出，经方条文至少有三种脉象指感描述法，因为已经有专文论述，这里暂略。我们一直主张回归脉诊现场，然后还原经典脉诊原理、技术，本文有限的指感经验，是结合了包括《内》、《难》、１１４世界中医药学会联合会脉象研究专业委员会第三届学术年会《脉经》与后世、现代、当代寸口脉诊的相关知识，经实践总结而来。下面将经方病、证二个方面所对应寸口脉的相关经验指感，叙述于后，以供参考。１临证的六经病主脉象指感我们对指感的描述，不完全是根据脉名规范，而是尽可能使用当代语言，作现场化的描述，以方便当代的学习者。强调一点，这里的指感都是典型的脉表象片断，而实际临证，多是连续而变化多端，不可不知。简单分述如下：太阳病主脉为浮脉，浮脉的指感：在管体之上及管体，偶有管体略下的部分出现脉动，这个指感范围较宽；其分布以浮中、寸关层位为主，左手略先于右手变浮；胡希恕的促脉说，可以作为表病的特异脉象。经方条文中脉浮是最常见的字眼，可见经方本身尚未区分脉浮与浮脉的区别，脉浮只是强调整个脉管位置的向上、外移动倾向，而浮脉主要是脉搏的表层搏动，二者在实际现场会有不同层面的重合交叠现象。脉浮涉及到病势的向外、向上，病性的向外、向上，及其它复杂病理，而浮脉相对狭窄，主要是病邪在表，且以风寒为主，或邪正交争与表。临证注意表证与半表半里、阳明甚至少阴的连续性，即传交、合病、并病等，脉象会出现随从某一脉象倾向而变化，而没有变现为单纯的浮脉。少阳病主脉为弦脉类，管体的变化为主，少阳经病适中的弦类脉指感：以管体的轴向延伸张力明显，应指较长或有长的动势指感；其分布在以关为中心，前后延伸，中取层为主，出现在左手寸关部意义相对要大一些。这里为区别计，强调一点，后世发展的七表脉，这个思路有实践支持的，如果与少阳存在连续过渡的关联性，或许更多表现为浮弦相合的弦脉，而未必是典型的偏中、沉的少阳弦脉。阳明病主脉为大脉类，大脉的指感：是管体的扩张变粗与内容物的充盈，流动汹涌，可表现为大、洪中有滑；其分布以关部位中心，面积较大，浮、中为主，出现在右手意义相对大一些。同时，阳明腑实证，作为一个重要的、常见的证候，它单独可见一个重要的脉象类别，即沉实脉类，指感收敛而不紧张，充实而不沉静。其分布以中沉取的关尺层位为主。强调一点，右寸关出现枯燥指感，是《内》、《难》的病理重点。太阴病主脉为缓脉，也有紧实变化，典型缓脉的指感：管体张力减小，界限软，渐与周围组织融合而不分明，管内软而不空虚，其分布以中沉取关尺层位为主。右关尺意义较大，尤其整块呈低伏状的时候。厥阴病主脉多变，太阳病中风脉、少阳病脉、太阴病脉、少阴病脉，甚至阳明病脉，都可能出现，其分布以中沉取为主，三部都可出现。有时候左手关尺整块，可以提示厥阴病，脉象应该极端化，或明显弱、或明显有力、或低伏。少阴病主脉为弱类脉。通过一段时间的实践，初步认为，少阴类病，按后世脉名规范，出现微、弱、细类脉象约占七成以上。其它表现为少阴证候，经过辨证认定属于少阴病，而１】Ｓ世界中医药学会联合会脉象研究专业委员会第三届学术年会脉表象不是典型微、弱、细象的情形，约占二成。提纲的微细，是弱减无力，指下模糊稀薄，应指细小的指感。如果一定要从后世脉象里找到一个最近似的脉名，就是弱脉。典型弱脉的指感：应指偏细而无力，无力不仅是撞指的力不足，如果可以加力按下的话，指下更无力而稀薄无物，与周围界限较模糊而软。是有微脉倾向的弱脉。模糊稀薄到极端是脉微欲绝，较弱脉清晰一点就是细脉了。其分布以沉取为主．三部都有，而寸、尺为多。２临证的金匮病主脉象指惑我们认为，金匮病是六经病的复合，相对应的脉表象，大体也是六经病脉的复合，其它因素影响，相对次要。《金匮要赂》也有特异脉象，这种特殊脉象的典型脉象未必常见，但是类似的隐约指感，临证常见，可以作为一个基本规律。但是也要注意与部分生理性表象区别，举一例，促脉和动脉，典型指感少见，胡希恕的促脉说，主要提示在表。动脉多示在里，在《惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六》、《奔豚气病脉证治第八》二章，一为血分，一为气分，实践观察，都有动象，即冲动而急疾的动势，或慌慌张张的动势，隐藏在脉象指感中，或部、或位。《胸痹心痛短气病脉证治第九》、《痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》、《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》篇，身体部位或动势向上、向外的病类，也隐有冲动急疾的指感。生理性现象如月经期或前后，也会有类似动脉的指感。因为临证经验的限制，目前还不能完整的总结出全部金匮病的一股脉表象规律，简述相对较成熟的几个金匮病的脉表象规律如下。《中风历节病脉证并治第五》、《湿喝病脉证治第二》的症状类似，可以同述。前者六经定位在表、里同病，以太阳、少阴、太阴三经为主，典型脉象软缓为主，偏向浮及中层，或濡，或不细的浮缓，或缓大，以寸关多，关尺则可见紧、弦的指感，整体指感的紧张收敛随病重明显，且向沉层收敛。逆证脉象虚大类芤革，或紧而按之不足，细窄而虚弱变，甚至微弱化。涉及症状的解剖部位更接近骨骼，肌腱，韧带。后者涉及症状的解剖部位接近皮肤，肌腱，韧带，也涉及骨骼。六经定位也在表、里同病，除了太阳、少阴、太阴，还常常涉及阳明，经、府证都常见，多为蒹证。典型脉象偏充实的指感为主，向外向上表现洪类指感，向下表现为沉实，・多兼有或偏缓软，或收敛弦紧，偏沉，中层为主，右手多，也可以表现虚乏而界限模糊，或虽浮层见脉动，按下不足。逆证与中风历节病脉类似。《胸痹心痛短气病脉证治第九》、《腹满寒癌宿食病脉证治第十》症状部分类似，病理近似，容易混淆，可以同述。前者六经定位在里，以太阴为主，厥阴、少阴也有，典型脉象多沉敛不充实，或虚，应指较完整，前面提到，可以出现冲动指感，其分布以沉中取、寸关层位为主，左手多见，症状明显时脉象吻合也多。后者六经定位也在里，以太阴、刚明为主，厥阴、少阴也有，典型脉象是坚、紧和硬而模糊的指感，也有近乎滑形的，有时或硬或软混杂不清，管体或动势应指不完整，破碎而不均匀，也可以ｆｌｑ涩脉，临证确定虚证比较难，易１１６世界中医药学会联合会脉象研究专业委员会第三届学术年会混淆。二者见脉凸显、空大都预后不佳，浮而外散和极微细也是。其分布以沉、中位，关尺部为主，右手多见。《血痹虚劳病脉证并治第六》的六经定位在里，以太阴为主，阳明、厥阴、少阴也有，典型脉象濡、弱、虚大，或似收敛不搏指的弦脉，按之不实，要注意大实有赢状的干血证，脉或也表现为虚弱，不显实象。其分布以浮、沉多，三部都有。个人实践证实，此病忌搏指有力，与后世对此病的脉象预后观点一致。《肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》的六经定位是表里都有，或分或合，以太阳、太阴、阳明为主，典型脉象多兼数，即频率偏快，脉象较完整，或浮或沉，按之不实多。分布以右寸关为主。《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》本来可以同述，但是此篇脉象变化太复杂，即或这类病证是临证较多的一类，也不能有入手的简单脉诊规律。《黄疸病脉证并治第十五》也是如此，六经都涉及，阳明经病和对应的洪大脉象少见一些，其余常见脉象和部、位都可能高频率出现，右手变化略为多见。《水气病脉证并治第十四》也是，而且一望即知，脉诊规律看似简单，都似乎不浮，或浮的不典型，因为水肿；论治的鉴别点，软和虚脉在水肿时也常很难区别，要使用后世或其它更全面的脉诊技法。《奔豚气病脉证治第八》、《惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六》二篇，在前述提及了动脉指感的共同点。症状上，前者更像是后者惊悸、胸满部分的加强版，从腹部上冲而来：六经定位在里，以太阴为主，涉及部分少阴、厥阴，典型脉象松而冲动，或略紧而慌张，也常见脉象动变不明显的，其分布在浮中、关部前后，右手多见。后者定位在里，以太阴、少阴、厥阴为主，典型脉象虚弱而动，或动而按之衰减明显，也有实滑而动：其分布在中沉、关部前后，左手多见。《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》、《呕吐哕下利病脉证治第十七》二篇，有点相反的味道。３全景视野下的经方寸口脉这部分是补充说明，有助充分理解前面内容。经方寸口脉诊虽然自成一系，较之古今整个的寸口脉诊而言，还有可以充实、清晰化的部分，以有助于经方更为广泛、精确的应用。经方条文中也有一些细化的指感，以比喻描写，需要深入体会，如《五藏风寒积聚病脉证并治第十一》的几条死脉的指感。脉诊部位毕竟是一个局部，还有自身的表现规律。这里提到的全景视野，是寸口脉自身全部表象。它既包括了寸口脉的个体化的形态和动势变化规律，生理性因素的影响等，也包括疾病的一般性脉象表现规律。在经方寸口脉表象体系中，前者没有作为主要内容出现在条文之中。而先天禀赋的不同，不说结节状管体等形态和动势的指感变化，单就管体偏细窄这一个要素，无论如何扩张，也呈现不出适中管体和偏粗管体那样宽大的指感，就大小这对指感要素而言，相同病理作用下出现的大小指感对比总是有明显差】１７世界中医药学会联合会脉象研究专业委员会第三届学术年会距的，临证脉诊现场的指感也因为这类原因变得复杂。再深一步说，临证的多要素指感彼此协调产生的指感变化，还有需要更细化的指感及其相应描述，如细窄管体的边界的软、硬、清晰、模糊，指下、按下的动势和内容物得质量等等，所呈现的指感则更为复杂，这个更涉及到制定新一轮的描述规范的问题。细化脉象指感确定方药的举例说明。《以中风历节病脉证并治第五》、《湿喝病脉证治第二》为例，见表证而脉偏沉，按下软实，在关部前后，或浮而软，按下软实，可以在任一二部，不ｒ々很人面积，管体或尺缘或桡缘应指细软得鲜明，先选择瓜萎桂枝汤；浮而敛紧，或紧而偏沉，面积较大，或桡缘小段紧细，考虑葛根汤；前述紧的指感，可以不典型，’只是僵硬的小段也是紧；按下偏实，不衰减，甚至搏指，要考虑泻下阳阴：脉见紧软相兼，较完整，按下软兼不足，麻黄加术汤，按下更软，或软泡样指感，考虑麻杏薏甘汤；脉浮或软或略敛，类弦脉，按下不足，及虚大，管体界限可模糊，但一定偏宽大，应指完整，考虑防已黄芪汤；脉管体或搏动应指不完整，虚软，模糊又破碎，不耐按，界限也模糊，考虑桂枝附子汤；近乎微细脉，细弱而模糊，用甘草附子，ｌ临证很难时时精准使用，可以桂枝附子与甘草附子合用。另外，治疗此类疾病，不要忘记白虎汤类方，其脉象或冲动，见洪大和滑动指感，不拘虚实，或扩张，大而弦，界限清晰。４病例一则金某，男，４２岁，右肩背、踝及趾酸痛，左腰膝及踝也酸痛，怕冷喜热，易出汗，纳可，乏力思睡，大便软，小便黄，当下舌暗红，苔自罩黄，少许腻苔。屡服温通、化湿、清热解毒，和益气养血、解毒，疗效不显。细诊脉象，脉浮模糊，力不充实，分布范围零散，破碎不匀；按下虚软，有不规则软泡感，距离手指较远，在食指后、中指下、无名指前后，都有片段指感，尺部低下；重按到底，虚而乏。断为太阳、少阴的表虚证，或有太阴、少阳湿热。首选桂枝附子汤。脉不至微，虽不首先考虑甘草附子汤，毕竟已现明显破散，仍取甘草，加术去姜。曾考虑黄芪，他医用过，与附、桂重复，又为刻意保持大方向上尽量使用原方，遂放弃。拟方：附子１８９、桂枝１２９、炙甘草１２９、苍、白术各９９、米仁２４９、茵陈１８９，水煎服四剂。复诊酸痛减轻，守方二次。后以清暑益气汤加减，金匮肾气丸收功。经方病证的寸口脉经验指感
作者：作者单位：
罗愚， 赵厚瑞， 郗洪滨， 张广中
罗愚(武汉全景式脉诊工作室,湖北武汉,430050)， 赵厚瑞(湖北中医药大学诊断教研室,湖北武汉,430065)， 郗洪滨(泰安市中医医院,山东泰安,271000)， 张广中(北京中医院,100018)
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