生圈临床实用医学２０１５年８月第６卷第４期ＣｈｉｎａＣｌｉｎＰｒａｃｔＭｅｄ，Ａｕｇｕｓｔ ２０１５，Ｖｏ１．６，Ｎ０．４ ・１３・ ・论著・ 胃固有肌层间质瘤消化内镜下 微创治疗与腹腔镜治疗的 比较分析 赵春玉黄留业 【摘要】 目的 探讨内镜与腹腔镜治疗源于固有肌层胃间质瘤的安全性及有效性，对比分析 两种治疗方法的优缺点。方法 选取２０１２年１月至２０１５年５月烟台毓璜顶医院收治的胃固有肌 层间质瘤患者５５例，将其分为内镜治疗组２０例和腹腔镜治疗组３５例。内镜治疗组接受内镜黏膜 下剥离术（ＥＳＤ）１２例，内镜黏膜下挖除术（ＥＳＥ）５例，内镜全层切除术（ＥＦＲ）３例。切除标 本行病理组织活检和免疫组化。比较两组的完整切除率、手术时间、住院时间、术后通气通便时 间、并发症发生率及复发率等。结果 内镜治疗组住院时间为（６．６５±２．０３）ｄ，短于腹腔镜组的 （９．０９±２．６８）ｄ（Ｐ＜０．０５）；两组手术时间、术后通气通便时间、完整切除率及并发症发生率方面 差异无统计学意义（Ｐ＞Ｏ．０５），随访期间两组均无复发病例。结论符合一定条件的胃固有肌层问 质瘤可通过内镜完整切除，疗效确切，且创伤小、恢复快，可作为部分外科手术和腹腔镜治疗的补充， 值得推广应用。同时两者仍有一定的局限性，双镜联合可能会成为新的治疗趋势。 【关键词】 胃间质瘤；内镜黏膜下剥离术；内镜黏膜下挖除术；内镜全层切除术；腹腔镜 Ｃｏｍｐｒａｓｉｏｎ ａｎｄ ａｎａｌｙｓｉｓ ｂｅｔｗｅｅｎ ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ ａｎｄ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ ｉｎ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｇａｓｔｉｃ ｓｔｏｍａｌ ｔｕｍｏｒｓ ｏｒｉｇｉｎａｔｅｄ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｍｕｓｃｕｌａｒｉｓ ｐｒｏｐｒｉａ Ｚｂａｏ Ｃｈｕｎｙｕ，ＨｕａｎｇＬｉｕｙｅ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，Ｙａｎｔａｉ Ｙｕｈｕａｎｇｄｉｎｇ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ａｆｔ￣ｌｉａｔｅｄ ｔｏ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ ｏｆ Ｑｉｎｇｄａｏ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ， Ｙａｎｔａｉ２６４０００，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｌｌｌｈＯＦ：ＨｕａｎｇＬｉｕｙｅ，Ｅｍａｉ］：ｈｕａｎｇｌｉｕｙｅ－ｙｈｄ＠１６３．ｃｏｒｎ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ａｎａｌｙｚｅ ａｎｄ ｃｏｍｐａｒｅ ｔｈｅ ｓａｆｅｔｙ ａｎｄ ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙ ｏｆ ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ ａｎｄ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ ｉｎ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｇａｓｔｉｃ ｓｔｅｒｎａｌ ｔｕｍｏｒ ｏｒｉｇｉｎａｔｅｄ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｍｕｓｃｕｌａｒｉｓ ｐｒｏｐｒｉａ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｏｆ ｔｈｅ ５５ ｇａｓｔｉｒｃ ｓｔｅｒｎａｌ ｔｕｍｏｒｓ ｏｒｉｇｉｎａｔｅｄ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｍｕｓｃｕｌａｒｉｓ ｐｒｏｐｒｉａ，２０ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｂｙ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｍｉｃｅ－ ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ ａｎｄ ３５ ｂｙ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｔｏ ｅｖａｌｕａｔｅ ｔｈｅ ｓｕｐｅｒｉｏｒｉｔｙ ａｎｄ ｉｎｆｅｆｒｉｏｒｉｔｙ ｏｆ ｔｈｅ ｔｗｏ ｍｅｔｈｏｄｓ ｂｙ ｃｏｍｐａｒｉｎｇ ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｎｇ ｔｉｍｅ，ｃｏｍｐｌｅｔｅ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｒａｔｅ，ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ，ｒｅｃｏｖｅｒｙ ｏｆ ｂｏｗｅｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｃｏｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ｒａｔｅ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｅ ｇｒｏｕｐ，ｔｈｅ ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｇｒｏｕｐ ｒｅｑｕｉｒｅｄ ｓｈｏｒｔｅｒ ｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎ ｔｉｍｅ［（６．６５±２．０３）ｄ ＶＳ（９．０９±２．６８）ｄ，Ｐ＜Ｏ．０５］，ｔｈｅ ｏｐｅｒａｔｉｎｇ ｔｉｍｅ，ｃｏｍｐｌｅｔｅ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｒａｔｅ，ｒｅｃｏｖｅｒｙ ｏｆ ｂｏｗｅｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ，ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ｏｆ ｃｏｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ ｒａｔｅ ｓｈｏｗｅｄ ｎｏ ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｆ尸＞０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｇａｓｔｒｉｃ ｓｔｒｏｍａｌ ｔｕｍｏｒｓ ｏｒｉｇｉｎａｔｅｄ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｍｕｓｃｕｌａｒｉｓ ｐｒｏｐｒｉａ ｃａｎ ｂｅ ｃｏｍｐｌｅｔｅｌｙ ｒｅｓｅｃｔｅｄ ｂｙ ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ ｗｉｔｈｏｕｔ ｔｈｅ ａｓｓｉｓｔ ｏｆ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ ｉｆ ｔｈｅ ｔｕｍｏｒｓ ｃｏｎｆｏｒｍ ｗｉｔｈ ｃｅｒｔａｉｎ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓ，ｆｕｒｔｈｅｒｍｏｒｅ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔ ｒｅｃｏｖｅｒ ｆａｓｔｅｒ ｗｉｔｈ ｌｅｓｓ－ｉｎｊｕｒｙ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ ｃａｎ ｂｅ ｒｅｇａｒｄ ａｓ ａ ａｌｔｅｒｎａｔｉｖｅ ｔｏ ｓｕｒｇｙ ａｎｄ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ ｔｏ ｓｏｍｅ ｅｘｔｅｎｔ．Ｍｅａｎｗｈｉｌｅ ｔｈｅ ｔｗｏ ｍｅｔｈｏｄｓ ｓｔｉｌｌ ｈａｖｅ ｌｉｍｉｔａｔｉｏｎｓ ｅａｃｈ ｏｔｈｅｒ，ｅｎｄｏｓｃｏｐｙ ｃｏｍｂｉｅｄ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ ｉｓ ｌｉｋｅｌｙ ｔｏ ｂｅ ａ ｎｅｗ ｎｏｒｍ ｉｎ ｔｈｅ ｆｕｔｕｒｅ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｇａｓｔｉｃ ｓｔｏｍａｌ ｔｕｍｏｒｓ；Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｂｍｕｃｏｓａｌ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ；Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｂｍｕｃｏｓａｌ ｅｘｃａｖａｔｉｏｎ；Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ ｆｕｌｌ—ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ；Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｅｓ 起源于胃固有肌层的黏膜下肿瘤（ＳＭＴ）大多 和腹腔镜下微创手术 。胃问质瘤按其在胃壁的 是间质瘤，胃肠问质瘤（ＧＩＳＴ）有恶变潜能，需 起源分为源于黏膜肌层的间质瘤及源于固有肌层 手术切除治疗 ，过去以外科手术切除作为ＧＩＳＴ 的间质瘤，胃黏膜肌层间质瘤多可通过内镜下黏 最主要的治疗方法［２－３１，手术治疗包括开腹手术 膜切除术（ＥＭＲ）完整切除，ＥＭＲ治疗早期消化 ＤＯｈｌＯ．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３－８７９９．２０１５．０４．００５ 道肿瘤简单、安全、有效、并发症少，并易于被 基金项目：国家自然科学基金资助项目（８１４７０９０９） 内镜医师掌握，对于无淋巴结转移及血行转移的 作者单位：２６４０００青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院消化内科 小病灶常能一次根治性切除。但对于较大病灶常 通信作者：黄留业，Ｅｍａｉｈ ｈｕａｎｇｌｉｕｙｅ—ｙｈｄ＠１６３．ｃｏｎａ 需多次分片切除，切除后的标本破碎，无法提供 中国临床实用医学２０１５年８月第６卷第４期ＣｈｉｎａＣｌｉｎＰｒａｃｔＭｅｄ，Ａｕｇｕｓｔ ２０１５，￣ｏ１．６，Ｎｏ．４ 详细、准确的病理学评估，病灶残余、复发率较 高，而胃固有肌层间质瘤可通过内镜黏膜下剥离 术（ＥＳＤ）、内镜黏膜下挖除术（ＥＳＥ）及内镜全 层切除术（ＥＦＲ）完整切除病灶，并且可提供完整 的组织标本。同时ＥＳＤ、ＥＳＥ、ＥＦＲ操作技术难度 大，术中、术后易并发出血和穿孔。随着内镜诊 疗技术的提高，目前消化内镜下治疗来源于胃固 有肌层的ＳＭＴ已得到广泛推广，内镜下的微创治 疗使患者所受创伤大大减少，住院时间明显缩短。 对象与方法 １．对象：选取２０１２年１月至２０１５年５月烟 台毓璜顶医院经超声胃镜诊断为胃固有肌层间质 瘤患者５５例，人选标准如下：（１）病变均为单发； （２）均行微创切除治疗，包括腹腔镜和内镜治疗； （３）切除病变组织均进行病理活检及免疫组化； （４）术前均完善血常规、凝血功能、乙肝五项、 输血前检验、心电图、腹部ＣＴ等检查；（５）所 有患者及其家属均被告知微创治疗可能获得的益 处及风险，并签署知情同意书。男３６例，女１９例， 年龄３０～７７岁，中位年龄５５岁。内镜治疗组２０例， 其中男５例，女１５例，平均年龄（５６．０±８．４）岁， 瘤体大小１．５～５．０ ｏｍ，平均瘤体大小（３．４±１．１） ｃｍ；腹腔镜手术组３５例，其中男１７例，女ｌ８例， 平均年龄（５６．２±１ １．７）岁，瘤体大小１．５～５．０ ｃｍ，平均瘤体大小（３．７±１．３）ｃｍ。两组性别、年龄、 瘤体大小差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），有可比性。 胃间质瘤缺乏特异性临床症状Ｉ５ｊ，该研究中患者的 主要临床表现有上腹痛、黑便、上腹饱胀不适等。 ２．超声胃镜检查结果：所有患者均接受微探 头超声内镜检查，超声胃镜能清楚显示出与周围 组织学结构有明显对应关系的消化道的层次结构， 即５层结构，由内到外依次为黏膜层（高回声）、 黏膜肌层（低回声）、黏膜下层（高回声）、固 有肌层（低回声）、浆膜层（高回声），来源于 固有肌层的胃问质瘤在超声内镜下表现为第４层 低回声均匀团块，边界清楚。病变位于胃底１９例， 胃体２５例，胃窦１０例，底体交界１例；病变直 径大小在０．５～５．０ ｃｍ，平均直径为２．４ ｏｍ，病变 形态表现为黏膜下隆起性病变，基底较宽，呈半 球形或椭圆形，均为起源于固有肌层的胃问质瘤。 ３．微创治疗方式的选择：对于病变＜５ ｃｍ的 ２Ｏ例患者行内镜治疗，其中接受ＥＳＤ治疗１２例， 接受ＥＳＥ治疗５例，对于与浆膜层紧密相连且凸 向腔外的胃固有肌层间质瘤，接受ＥＦＲ治疗，共 ３例。治疗方法及步骤如下［６１：（１）ＥＳＤ：首先于 病灶边缘进行标记，然后在标记点外侧进行多点 注射，再次沿标记点切开黏膜直至黏膜下层，暴 露病变后沿边缘剥离，最后处理创面（图１）。（２） ＥＳＥ：步骤基本同ＥＳＤ，由于其适用于起源层次较 深的病变，因此切除深度大。（３）ＥＦＲ：主要适 用于与浆膜层紧密粘连，剥离困难，直径＜５ ｏｍ， 经超声胃镜及腹部增强ＣＴ证实无远处转移、边界 清楚的病变，主要步骤是：①标记：用氩离子于 病灶边缘进行标记；②注射：在标记点外侧缘黏 膜下行多点注射生理盐水（含有靛胭脂及肾上腺 素）；③预切开病变标记部位的黏膜及黏膜下层 显露病变；④用Ｈｏｏｋ刀或者ＩＴ刀从固有肌层将 病变剥离；⑤Ｈｏｏｋ刀或者针形刀切开病变周围浆 膜形成“主动穿孔”后完整切除病变；⑥创面缝合。 接受腹腔镜治疗者共３５例，病变位于胃前壁时， 行腹腔镜下胃楔形切除术，位于胃后壁者先将胃 后壁翻起，再行胃楔形切除。 ４．观察指标：比较两组的完整切除率、手术 时间、住院时间、术后通气通便时问、并发症发 生率及复发率等。 ５．统计学方法：采用ＳＰＳＳ １５．０软件，两组手 术时间、住院时间、术后通气通便时间比较采用ｆ 检验，两组率的比较采用 检验。Ｐ＜０．０５判定为 差异有统计学意义。 结 果 １．手术情况比较：腹腔镜组、内镜组完整切除 率分别为９７％、１００％（Ｐ＞０．０５）。内镜组住院时 间短于腹腔镜组（Ｐ＜０．０５），手术时间及术后通气 通便时间无明显差异（Ｐ＞０．０５）（表１）。 ２．术后病理及免疫组化结果：问质瘤３８例， 诊断符合率为６９．１％（３８／５５）。根据问质瘤危险 度分级Ｍｉｅｔｔｉｎｅｎ标准 Ｊ，其中极低危险度１２例， 低危险度１０例，中危险度１２例，高危险度４例； 胃底腺增生１例，慢性炎２例，神经鞘瘤４例， 平滑肌瘤８例，血管球瘤１例。内镜治疗组中极 低危险度７例，低危险度２例，中危险度１例； 腹腔镜治疗组中极低危险度５例，低危险度８例， 中危险度１ｌ例，高危险度４例。两组在危险度分 级方面差异无统计学意义（ ＝０．６７ １，Ｐ＞０．２）。 ３．术后并发症及随访情况：所有患者无术后出 血，腹腔镜组中转开腹手术１例。随访１～２４个月， 术后半年或１年复查胃镜，无复发或转移病例。 表１两组治疗情况比较（ －±Ｓ）