姓名 性别 年龄 病区 床号 门诊/住院号
月日
评 分
月日 项 目
A区 视觉追踪 A01. 视觉追踪摇铃 A02. 听觉追踪摇铃 A03. 视觉追踪网球—右侧至左侧 A04. 视觉追踪网球—左侧至右侧 A05. 视觉垂直追踪网球 月日
项 目
D07. 用勺敲击杯子 D08. 拧开瓶盖倒出小丸 D09. 逐页翻书 D10. 剪开纸 D11. 把纸剪成两半 D12. 解开纽扣 D13. 在两条线之间涂色 月日
评 分
月日 月日
B区 上肢关节活动能力 B01. 仰卧位伸手臂拿摇铃 B02. 仰卧位伸手拿悬吊正上方的玩具 B03. 坐位伸手拿摇铃 B04. 坐位伸手抓纸 B05. 坐位双手合握玩小方木 B06. 坐位打开书 B07. 坐位倒出瓶中小丸 BO8. 坐位手碰自己部位（鼻-耳-头顶） B09. 跟着画两条垂直线（3cm） E区 手眼协调 E01. 手指触摸小丸 E02. 手指戳洞 E03. 将7块方木放入杯中 E04. 将小丸（4粒）放入杯中 E05. 放入小木桩（3粒） E06. 四块方木搭高楼 E07. 放不同几何形状板 E08. 7块方木搭高楼
E09. 4块方木搭火车（8块） E10. 穿珠子（6粒方珠） E11. 模仿画垂线（5cm） E12. 模仿画横线（5cm） E13. 快速放小丸（10粒）
E14. 穿线（6个带孔的细长纸板） E15. 临摹十字 E16. 描线 E17. 搭楼梯（6块方木） E18. 临摹长短均等的十字 E19. 搭金字塔（12块） E20. 两点连线 E21. 临摹画正方形 E22. 剪圆形 E23. 対折纸 E24. 剪正方形 总分 C区 抓握能力 C01. 抓握桌前方木 CO2. 双手同时各握一块方木 C03. 抓小丸（2粒） C04. 儿童模仿撕纸 C05. 抓握方木（儿童前方10cm） C06. 放开方木 C07. 单手握两块方木 C08. 抓小丸 C09. 抓笔画画 C10. 前三指抓方木 D区 操作能力 D01. 移动插在板上的三个小木桩 D02. 方木左右手递交 D03. 敲击杯子 D04. 连接方木（2） D05. 拍手 D06. 伸手向第三块方木 评估所需物品：1摇铃；2 网球；3 可悬吊玩具；4 20cmX30cm的纸若干；5 书；6四个小丸；7 有盖瓶子；
8 笔；9 木钉板；10 剪刀；11 十二块块方木；12 六个珠子和线；13 形状板；14 棒子 15 勺子；16 大口杯
评定者
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容