肝硬化并发自发性腹膜炎临床特点分析

肝硬化并发自发性腹膜炎临床特点分析

【摘要】 目的 探讨延边地区肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎（SBP）临床特点。方法 回顾性分析延边大学附属医院2008 年1月～2012 年12 月在本院住院的198 例肝硬化并发SBP 患者临床资料。结果 发热77例（38.9%）， 腹膜刺激征101例（51.0%）， 压痛20例（10.1%）， 血白细胞高102例（51.5%）， 血中性粒细胞百分比高165例（83.3%）；腹水培养结果为大肠埃希菌3例（3/5）， 腹水细菌培养阳性率3.68%；并发肝性脑病39例， 电解质紊乱36例， 上消化道出血29例， 肝肾综合征25例；治愈者 126例（63.6%），好转26例（13.1%）， 死亡32例（16.2%）， 死于肝肾综合征11例（34.4%）， 上消化道出血10例（31.2%）， 肝性脑病8例（25%）， 感染性休克3例（9.4%）， 14例自动出院。结论 临床表现多不典型， 血中性粒细胞百分比升高较多见， 诊断需靠腹水检查；治疗药物首选第三代头孢菌素， 疗程为7～14 d， 同时给予保肝， 输白蛋白或输血浆， 利尿， 必要时行腹腔冲洗术及腹腔内注入消炎药物。

【关键词】 肝硬化；自发性腹膜炎；临床分析

自发性腹膜炎（自发性细菌性腹膜炎spontaneous bacterial peritonitis，SBP） 是指肝硬化患者腹腔内无脏器穿孔的腹膜急性细菌性感染， 是终末期肝病的常见而又严重的并发症， 临床上应尽早预防、早期诊断、早治疗， 以降低肝肾综合征、肝性脑病等严重并发症的发生。本文分析了肝硬化并发SBP患者的临床特点、治疗及预后情况， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料与诊断标准 收集本院2008 年1 月～2012 年12 月住院的肝硬化并发SBP 患者198 例， 其中男113例， 女85 例， 年龄23～79 岁。其中乙型肝炎肝硬化87 例， 丙型肝炎肝硬化69例， 酒精性肝硬化26例， 乙型合并丙型肝炎肝硬化5例， 原发性胆汁性肝硬化2 例， 肝豆状核变性1例， 自身免疫性肝硬化1例， 隐源性肝硬化13 例。Child-PughA级13例， B 级75例， C 级110例。病程为1周～20年。肝硬化的诊断标准参照2010年中华医学会肝病学分会和感染病学分会修定的肝硬化的诊断标准[1]。自发性细菌性腹膜炎的诊断标准[2]：①具有腹腔内感染的症状和体征， 发热、腹痛、腹部压痛和反跳痛；②腹水细菌培养阳性；③腹水多形核白细胞（PMN）计数＞0.25×109/L， ；④排除继发性感染。排除标准：伴有HIV 感染者；伴有肝癌者；伴有原发性心肺疾病者。

1. 2 方法 记录198例患者的临床症状、体征、血常规、腹水常规及腹水培养， 并发症， 病情转归、出院或在院死亡为截止点。统计学方法应用IBM SPSS 19.0软件进行分析， 计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

1. 3 治疗 参照2006年英国肝硬化腹水的治疗指南[3]，在腹水一般治疗基

础上， 给予保肝、抗感染、输血浆或输白蛋白、利尿、支持治疗（乙型肝炎肝硬化患者给予抗病毒治疗）。确诊SBP后先按经验性治疗， 多选用第三代头孢菌素或联合第三代喹诺酮类抗菌药物，如腹水白细胞数＞10×109/L， 行腹腔冲洗术， 待腹水细菌培养结果回报后选择相应敏感抗菌药物， 疗程为7～14 d。198例中9例腹水白细胞数＞10×109/L， 给予腹腔冲洗术；2例腹水脓球阳性， 2+和3+， 行腹腔冲洗术， 联合甲硝唑注射液注入腹腔内治疗。

1. 4 疗效判定 治愈：腹膜炎症状与体征消失， 腹水减少或腹水细菌培养转为阴性， 腹水WBC＜0.3×109/L， PMN＜0.25×109/L；好转：症状与体征减轻， 无发热或体温下降， 腹水WBC＜0.5×109/L， PMN＜0.25×109/L；无效：症状体征无改善或加重， 肝功能加重或肝肾综合征并发或加重， 腹水白细胞与PMN不降或升高， 腹水细菌培养阳性。

2 结果

2. 1 临床特点 198例肝硬化并发SBP患者中发热77 例（38.9%）， 腹痛111 例（56.1%）， 腹部压痛20例（10.1%）， 腹膜刺激征101例（51.0%）， 仅腹胀而利尿效果差87 例（43.9%）。同时有发热、腹痛、腹膜刺激征54例（27.3%）， 移动性浊音阳性147 例（74.2%）。

2. 2 其他肝硬化并发症 肝性脑病39 例（19.7%）， 电解质紊乱36例（18.2%）， 上消化道出血29例（14.6%）， 肝肾综合征25 例（12.6%）， 感染性休克3例（1.52%）。

2. 3 实验室检查 血常规示白细胞总数达10×109/L以上者102例（51.5%）， 平均（17.72±9.91）×109/L， 血中性粒细胞百分比达70%以上者165例（83.3%）， 平均（81.19±9.91）%。136 例患者行腹水细菌培养及药敏试验， 结果细菌阳性者5例（3.68%）， 其中大肠埃希菌3例， 金黄色葡萄球菌1例， 肺炎克雷伯杆菌1 例， 其中3例药物敏感试验对第2、3、4 代头孢菌素， 碳氢霉烯类， 喹诺酮类药物均敏感， 1例仅对碳青霉烯类敏感， 余均耐药。

2. 4 转归 198 例患者中治愈126例（63.6%），好转26例（13.1%）， 死亡32例（16.2%）， 死于肝肾综合征11例（34.4%）， 上消化道出血10例（31.2%）， 肝性脑病8例（25%）， 感染性休克3例（9.4%）， 14例自动出院。

3 讨论

SBP是肝硬化并发症感染中最常见的原因， 文献报道其发生率可占肝硬化的3%～10%， 病死率高达30%～50%[4]。SBP典型表现有发热、腹痛、腹肌紧张与腹部压痛及反跳痛；血白细胞及中性粒细胞增高；腹水混浊， 呈渗出液， 腹水中性粒细胞＞0.25×109/L， 腹水培养可有细菌生长。本文有典型表现者占27.3%， 发热占38.9%， 腹痛占56.1%， 腹部压痛占10.1%， 仅有腹胀， 无腹膜刺激征者占43.9%。SBP表现多不典型， 呈多样化， 血中性粒细胞百分比高较多见， 诊断仍需靠腹腔穿刺术及腹水检查。如出现以下情况时应高度怀疑

SBP的可能[5]：①不明原因的低热、腹痛、腹胀；② 腹泻、肠鸣音减弱；③腹水不消退或迅速增多；④动态观察外周血白细胞计数升高和（或）中性粒细胞比例升高；⑤黄疸升高， 肾功能减退；⑥低血压（排除消化道出血）。如出现上述表现者， 以其他原因不能解释者， 应考虑存在SBP 的可能， 及时行腹水常规检查及细菌培养检查， 如腹水中性粒细胞计数＞0.25×109/L， 可确诊为SBP， 应立即给予抗感染治疗。如晚诊断， 治疗不及时， 病情延误可诱发肝性脑病， 肝肾综合征等严重并发症， 使肝功能恶化， 可直接影响患者预后。本院腹水培养阳性率极低， 为3.68%， 细菌培养主要还是以大肠埃希菌为主。有人统计腹水培养阳性率为9.6%[6] ， 本院腹水培养阳性率低， 考虑与腹水送检条件及环境有关， 需在床旁收集腹水， 至少收集每瓶10 ml腹水， 放入需氧和厌氧菌血培养瓶中， 并即刻送检， 并且用消炎药物之前送检， 以提高腹水培养阳性率。