肛门直肠解剖生理

肛门直肠解剖

肛隐窝：肛瓣与直肠柱之间的直肠粘膜形成许多袋状小窝，称肛窦(肛隐窝)。窦口向上，深约3—5mm，底部有肛腺的开口。

括约肌间沟：肛门白线，距肛缘上方约lcm。此沟正对内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交界处。 肛管 肛管起于齿状线，下止肛门缘，长2～3厘米，由肛门内外括约肌和肛提肌围绕。

直肠柱：肠腔内壁垂直的粘膜皱襞，有6-10个。

肛瓣：相邻直肠柱下端之间半月形的粘膜皱襞，有6-12个。

肛乳头：肛管与直肠柱连接的部位，常有三角形乳头状隆起。

齿线：肛柱下端及肛瓣的边缘连成锯齿状的环状线，是直肠与肛管的分界线。

齿线的临床意义 ①表层不同引起癌变不同，线上为直肠癌，多为腺癌。线下为肛管癌，多为鳞状细胞癌，②齿线是粘膜皮肤的分界线，手术时应认真保护这一关系，若手术破坏，交界线下移，粘膜可翻出肛门外，分泌物污染衣裤，给患者造成痛苦；③神经分布不同，对疼痛反应不同，齿线上内痔冷冻、结扎，注射治疗都不会疼痛，齿线下肛裂，感染，血栓外痔等，均可剧烈疼痛；④排便中作用，当粪便下行达齿线时，产生便意感。一旦遭到破坏，将影响排便感，容易使粪便积滞于直肠内。

神经 齿线以上直肠粘膜一般无痛感，肛管和肛周皮肤则感觉敏锐，炎症或手术后刺激可引起剧痛。

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血管 直肠和肛管的血供来自直肠上动脉、直肠下动脉，肛管动脉和骶中动脉。

肌肉 肛门内括约肌是直肠环形肌在肛管处明显增厚所形成的，环绕直肠下段及肛管上部，止于白线。属不随意肌，能帮助排便，但无括约肛门功能。肛门外括约肌为环绕肛门内括约肌周围的横纹肌，是随意肌，有括约肛门及随意控制排便功能。肛门外括约肌以其纤维所在位置分3部，即皮下部、浅部和深部。

肛管直肠环 由肛门外括约肌深、浅两部，肠壁的纵形肌、肛门内括约肌以及耻骨直肠肌所组成的肌性环，起括约功能。此环在肠管的两侧和后方发达，而在肠管前方纤维较少。肛门部手术时必须注意环的部位，若不慎切断，可造成肛门失禁。

肛管直肠周围间隙

1、骨盆直肠间隙 位于盆底腹膜与盆膈之间，在直肠两侧，左右各一。

2、 直肠后间隙 位于直肠筋膜与骶前筋膜之间，又称骶前间隙。

3、 坐骨肛管间隙 又称坐骨直肠窝，位于肛管和坐骨之间，左右各一，尖朝上底向下呈楔形。

4、黏膜下间隙 位于肛管齿线以上的黏膜与内括约肌之间，向上与直肠的黏膜下层连续。

5、括约肌间间隙 即内外括约肌之间的间隙。

6、皮下间隙 位于外括约肌皮下部与肛周皮肤之间。

7、肛管后浅间隙 位于肛尾韧带的浅面，此处感染只限于皮下组织，皮下脓肿的所在位置。

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8、肛管后深间隙 位于肛尾韧带的深面，与两侧坐骨直肠间隙相交通，脓液可从一侧的坐骨直肠间隙经此通道侵入对侧，形成后蹄铁形瘘管。

9、 肛管前浅间隙 位于会阴体的浅面;与肛管后浅间隙相同，一般感染仅局限于邻近的皮下组织。

10、肛管前深间隙 位于会阴体的深面，较肛管后深间隙为小。

11、中央间隙 位于联合纵肌下端与外括约肌皮下部之间，环绕肛管下部一周。

痔疮的诊断和治疗

痔疮分内痔、外痔、混合痔等三种类型。主要症状有便血、疼痛、脱出、局部分泌物增多和排便困难等。

痔是由于肛肠部血液循环不畅，直肠下段粘膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团，是最常见的肛肠疾病。

病因

1．解剖方面：只有直立的人才容易患痔。直肠上静脉及其分支均无静脉瓣，受地心吸引力的影响，容易造成肛门直肠区静脉丛淤血、扩张，就会形成痔；肛垫，起闭合肛管、节制排便作用。肛垫下移到肛管，则成为痔。

2．职业方面：长时间保持坐姿导致腹部血流速度减慢，会妨碍血液循环，直肠静脉丛易发生曲张，淤积，形成静脉团，形成痔疮。

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3．生活习惯：饮酒过多、喜食辛辣食物。久蹲厕所，因持续性增加腹压，直接影响肛门直肠静脉血液回流，同时括约肌松弛，可引起直肠粘膜脱出，是引发痔的重要原因。

4．胃肠方面：长期慢性腹泻者，频繁地受到刺激，使静脉丛发生静脉炎，导致血管管壁脆化，继发血管扩张，充血，引起痔或加重痔。长期便秘，痔因粪便在直肠内潴留过久，压迫和刺激肠壁，影响静脉丛血液回流。形成痔。

5．腹压增高：能引起内括约肌下缘增厚，静脉瘀血、肛垫充血下滑成痔。

6．其他原因：肝硬化、门静脉高压、肺气肿、心脏病等能直接阻碍直肠静脉血液回流，使直肠静脉丛淤血扩张成痔。

分期及临床表现

1、内痔

一期内痔：除大便带血、滴血和射血外，痔核体积小，太不脱出肛外。

二期内痔：有间歇性便后滴血史，感染时则有肛门胀痛，坠胀和里急后重等，痔核较大，排便时脱出肛外，但便后能自行复位。

三期内痔：痔核体积增大，有结缔组织增生，粘膜变厚，暗红色，表面粗糙。脱出后不能自然复位，需用手推回或平卧后始能复位。凡是遇到用力、咳嗽、行走和蹲下时，都可能脱出。

2．外痔

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外痔位于于齿线以下，是由痔外静脉丛曲张或肛缘皱襞皮肤发炎、肥大、结缔组织增生或血栓瘀滞而形成的肿块。

临床常分为结缔组织外痔、静脉曲张性外痔、炎性外痔和血栓外痔。

一、结缔组织外痔

结缔组织外痔因其形态而命名，又称赘皮痔。肛门缘皮肤皱襞增厚肥大，有结缔组织增生，痔内无曲张静脉，血管甚少，呈黄褐色或褐黑色，突出易见，大小形状不等。

二、静脉曲张性外痔

静脉曲张性外痔是齿线以下痔外静脉丛曲张，在肛门缘形成圆形、椭圆形或棱形柔软肿块。本病一般不疼痛、不出血，仅觉肛门坠胀或有异物感。

三、炎性外痔

常因肛门受损后感染，或因肛裂引起肛门皱襞发炎和水肿所致。

四、血栓性外痔 是外痔中最常见的一种。常因排便时用力过猛，剧烈活动或用力咳嗽使肛门缘静脉破裂，血液外渗到结缔组织内，成为血块，在肛门部皮下生成圆形或椭圆形肿块，大小不等，位于肛管内或肛缘外。

混合痔 5

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是指处在同一部位的直肠齿线上下静脉丛同时曲张、扩大、充血，相互沟通吻合，括约肌间沟消失则称为混合痔。其多发于截石位3、7、11点位。

痔疮的危害

痔疮最主要的症状是便血和脱出，大便时反复多次的出血，会使体内丢失大量的铁，引起缺铁性贫血。

痔疮的另一个主要症状是内痔脱出。脱出于肛门外的内痔，受到括约肌的夹持，静脉回流受阻，而动脉血仍不断输入使痔核体积增大，直至动脉血管被压闭，血栓形成，出现痔核变硬、疼痛，难以送回肛门内。

痔疮的治疗

一、一般治疗 在痔的初期和无症状静止的痔，只需增加纤维性食物，改变不良的大便习惯，保持大便通畅，不需特殊治疗。热水坐浴可改善局部循环。血栓性外痔有时经局部热敷、外敷消炎止痛药物后，疼痛可缓解而不需手术。嵌顿痔初期也采用一般治疗，用手轻轻将脱出的痔块推回肛门内，阻止再脱出。

二、注射疗法 治疗一、二期出血性内痔的效果较好。注射硬化剂的作用是使痔和痔块周围产生无菌性炎症反应，粘膜下组织纤维化，致使痔块萎缩。

三、手术治疗

1．痔单纯切除术 主要用于二、三期内痔和混合痔的治疗。

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2．痔环形切除术 适用于严重的环形痔，方法同单纯切除同

3．血栓外痔剥离术 用于治疗血栓性外痔。

肛周脓肿

肛管、直肠周围软组织内或其周围间隙内发生急性化脓性感染，并形成脓肿，称为肛管、直肠周围脓肿。其特点是自行破溃，或在手术切开引流后常形成肛瘘。

治疗措施

少数肛周脓肿用抗生素，热水坐浴及局部理疗等可以消散，但多数需要手术治疗，手术有两种方式。

（一)单纯性脓肿的治疗

脓肿部位做放射状切口，放出脓液后，伸入食指探查脓腔大小，分开其间隔。以利引流，最后用凡士林纱条放入脓腔做引流。

（二)脓腔与肛瘘相通的脓肿

可在切开脓肿后，用探针仔细检查内口，然后切开瘘管，适当切除皮肤和皮下组织，内口周围组织也稍加切除，使引流通畅。

临床表现

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肛门周围皮下脓肿最常见，多由肛腺感染经外括约肌皮下部向外或直接向外扩散而成。常位于肛门周围皮下部，一般不大。主要症状是肛周持续性剧痛，受压或咳嗽时加重，行走不便，坐卧不安，全身感染症状不显。局部检查：肛旁皮肤有明显红肿，伴硬结和触痛，可有波动感，必要时可行穿刺证实。如不及时切开，常自行破溃，形成低位肛瘘。

肛裂

肛裂是齿线以下肛管皮肤层小溃疡。其方向与肛管纵轴平行，长约0.5～1.0cm，呈梭形或椭圆形，常引起剧痛，愈合困难。

诊断 询问排粪疼痛史，有典型的疼痛间歇期和疼痛周期，即不难诊断。局部检查发现肛管后正中部位的肛裂“三联征”，则诊断明确。

治疗措施 原则是软化大便，保持大便通畅，制止疼痛，解除括约肌痉挛，中断恶性循环，促使创面愈合。具体措施如下：

（一)保持大便通畅

口服缓泻剂，使大便松软、润滑，增加多纤维食物和改变大便习惯，逐步纠正便秘的发生。

（二)局部坐浴

排便前后用1∶5000温高锰酸钾涂液坐浴，保持局部清洁。

（三)肛管扩张

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适用于急性或慢性肛裂并不并发乳头肥大及前哨痔者。优点是操作简便，不需要特殊器械，疗效迅速，术后只需每日坐浴即可。

对经久不愈，非手术治疗无效的慢性肛裂可采用以下的手术治疗。

1.肛裂切除术 即切除肛裂及其周围的三角状皮肤，行梭形或扇形切口，全部切除前哨痔、肥大肛乳头、肛裂、必要时垂直切断部分内括约肌。

2.内括约肌切断术 内括约肌具有消化道不随意环形肌的特性，易发生痉挛及收缩，这是造成肛裂疼痛的主要原因，故可用内括约肌切断术治愈肛裂。

病因学 肛裂的病因与下列因素有关：

（一)解剖因素

肛管外括约肌浅部在肛门后方形成肛尾韧带，较坚硬，伸缩性差，且肛门后方承受压力较大，故后正中处易受损伤。

（二)外伤

慢性便秘患者，由于大便干硬，排粪时用力过猛，易损伤肛管皮肤，反复损伤使裂伤深及全层皮肤，形成慢性感染性溃疡。

（三)感染

齿线附近的慢性炎症，如后正中处的肛窦炎，向下蔓延而致皮下脓肿、破溃而成为慢性溃疡。

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临床表现 肛裂病人的典型临床表现是疼痛、便秘和便血。

（一)疼痛 肛裂可因排粪引起周期性疼痛，这是肛裂的主要症状。

（二)便秘

因肛门疼痛不愿排便，久而久之引起便秘，粪便更为干硬，便秘又可使肛裂加重，形成恶性循环。

（三)便血

排便时常在粪便表面或便纸上见有少量新鲜血迹，或滴鲜血。大出血少见。

（四)其它如瘙痒、分泌物、腹泻等。

肛瘘

肛管直肠瘘主要侵犯肛管，很少涉及直肠，故常称为肛瘘。

诊断 目前多按肛管与括约肌的关系将肛瘘分为4类。

1.括约肌间肛瘘 2.经括约肌肛瘘 3.括约肌上肛瘘 4.括约肌外肛瘘

治疗措施 肛瘘不能自愈，必须手术治疗。手术治疗原则是将瘘管全部切开，必要时将瘘管周围瘢痕组织同时切除，使伤口自基底向上逐渐愈合。根据瘘管深浅、曲直，可选用挂线疗法、肛瘘切开或切除术。

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（一)挂线疗法

这是一种瘘管缓慢切开法。系利用橡皮筋或药线的机械作用，在表面组织切割的过程中，基底创面同时开始逐渐愈合。此种逐渐切割瘘道的方法最大优点是肛管括约肌虽被切断，但不致因括约肌收缩过多而改变位置，一般不会造成肛门失禁。

（二)肛瘘切开术

手术原则是将瘘管全部切开，并将切口两侧边缘的瘢痕组织充分切除，使引流通畅，切口逐渐愈合。本法仅适用于低位直型或弯型肛瘘。

（三)肛瘘切除术

与切开术不同之处在于将瘘管全部切除直至健康组织。本法又适用于管道较纤维化的低位肛瘘。

（四)肛瘘切除一期缝合

本法仅适用于单纯性或复杂性低位直型肛瘘，如触到瘘管呈硬索状，则效果更好。

手术后护理

肛瘘术后伤口敷料更换的好坏，是手术成功与否的一个关键问题。即使手术成功，若忽视了伤口的敷料更换，手术也常易失败。因此，经治医生必须亲自更换敷料，或至少要定期检查伤口。

病因学 肛管直肠周围脓肿有两大类：一类与肛腺及肛瘘有关，称为“原发性急性肛腺肌间瘘管性脓肿”简称“瘘管性脓肿”。

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肛瘘多为一般化脓性感染所致，少数为特异性感染。

病理改变一般单纯性肛瘘只有一个内口和一个外口，这类最多见。若外口暂时封闭，局部引流不畅，则又逐渐发生红肿，再将形成脓肿，封闭的外口可再穿破或在其他处形成另一外口。如此反复发作，便病变范围扩大或有时造成几个外口，与内口相通，这种肛瘘称为复杂性肛瘘。

临床表现 肛瘘常有肛周脓肿自行溃破或切开排脓的病史，此后伤口经久不愈，成为肛瘘外口。主要症状是反复自外口流出少量脓液，污染内裤；有时脓液刺激肛周皮肤，有瘙痒感。若外口暂时封闭，脓液积存，局部呈红肿，则有胀痛，封闭的外口可再穿破，或在附近穿破形成另一新外口，如此反复发作，可形成多个外口，相互沟通。

检查：外口呈乳头状突起或肉芽组织的隆起，压之有少量脓液流出，低位肛瘘常只有一个外口，若瘘管位置较浅，可在皮下摸到一硬索条，自外口通向肛管。高位肛瘘位置常较深，不易摸到瘘管，但外口常有多个。由于分泌物的刺激，肛周皮肤常增厚及发红。

1、手术后卧床4－6小时，“如采用穴位麻醉可不用”，可在床上活动，密切注意切口辅料及引流管渗血情况，如较多通知护士及医生。

2、24小时内避免解大便，肛门敷料用于压迫止血，第二天医生视情况揭去，请不要自行拆除。术后麻醉未完全消除少数会出现排尿困难，请不要紧张，请用热毛巾热敷腹部。

3、术后不需要禁食，术后6小时后可以进食饮食宜清淡易消化的流质或半流饮食，如粉，粥，面条等。手术后第二天宜多饮水及进食新鲜蔬菜水果，豆类等含维生素和纤维素较多的饮食，禁忌辛辣煎炸，如辣椒、芥末、姜等，合理搭配食物，纠正便秘改善胃肠功能，也可以养成定时排便的习惯。

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4、术后肛门会有疼痛的症状，不能耐受者予及时告知医生。一星期内肛门会有少量的血水渗出，请不要过分恐慌。

5、术后第1天清晨，自行携带栓剂及膏剂找经治疗医生换药。

6、痔术后第5-14天为内痔结扎线的脱落期，在此期间应多休息，避免剧烈活动；如果大便时少量出血是痔脱落期出血，为病症的一个过程；如果出血偏多应及时向主管医师汇报，做一些有针对性的处理；

8、高位肛瘘或脓肿的橡皮筋挂线一般在术后第10-14天脱落，在橡皮筋脱落前后如果出现大便时少量出血或一次性大便失禁为疾病发展的过程；

9、肛周疾病的手术方式一般为开放性的术式，术后应坚持每日换药直至创面愈合。

10、如有不适，请即时告知当班护士及医生。

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