中国民族民间医药 ・医疗论坛 Ｍｅｄｉｃｉａｌ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ Ｆｏｒｕｍ ６４・ Ｃｈｉｎｅｓｅ ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ ｅｔｈｎｏｍｅｄｉｃｉｎｅ ａｎｄ ｅｔｈｎｏｐｈａｒｍａｃｙ 充血性心力衰竭中医治疗体会 林敬梅 林跃东 顾敏杰 １．吉林省大安市长虹社区卫生服务中心，吉林大安１３１３００；２．大安市中等卫生职业技术学院，吉林大安１３１３００ 【摘要】 目的：探讨充血性心力衰竭的中医辨证施治方法。方法：除详参病机，辨证施治外，根据西医诊断类型，原发病等不同。 在益气温阳，活血利水大法基础上，分别有针对性的辨证和辨病相结合。①左心衰竭，用益气活血法的同时，选用泻肺利水之药，如防已 黄芪汤、葶苈大枣润肺汤等化裁应用。②右心衰竭，在温阳益气的基础上用活血利水药，如茯苓、泽泻、坤草、丹参等；肝肿大，选用鳖 甲、三棱、莪术等软坚消积之品。③全心衰竭，重在温阳益气，佐以活血利水药，常选用参附汤、真武汤为主方加丹参、川Ｉ芎、赤芍、猪 苓等。④收缩功能不全为主的心衰竭，常选用人参、黄芪、附子等。⑤舒张功能不全为主的心衰竭，治疗分瘀血阻络证、瘀血挟风证、瘀 血挟痰证等，治疗效果满意。结果：中药效果持久，副作用少，改善症状、改善病人生活质量，效果显著。 【关键词】 充血性心力衰竭；辨证与辨病相结合；温阳益气活血利水 Ｉ中图分类号】Ｉｉ５４１．６＋１ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１００７—８５１７ Ｉ２０１１）１８—００６４—０２ 充血性心力衰竭（以下简称心衰竭）是由心室功能失 常及病理重构导致的渐进性综合征，是多种心血管疾病的 终末期，慢性心衰竭患者愈后不良，病死率高，五年生存 重期：每有诱因，如外感风寒、痰湿恋肺，使“肺朝百脉” 和“宗气贯于心脉”的功能受损，血瘀加重，“血不利则 为水”，而产生水肿、鼓胀；或饮食过咸，或劳伤肾气，致 肾主水无权，其结果是饮邪泛滥、上凌心肺、内渍胃肠、 外溢肌肤。以上情况均可诱发心衰竭急性加重。 ３治疗 率不足５０％，即使在活动期间患者也处于生存质量十分低 下的状态 Ｉ２ ，随着健康相关生存质量研究的深入与发展， 生存质量已经成为评价慢性心衰竭疗效的重要指标。中医 药在改善心衰竭患者生存质量方面具有独特的优势，现就 扶正固本为主，益气温阳，活血利水为大法。稳定期 以益气温阳为主，参以活血利水之品；急性加重期宜及时 祛除诱因，遵循“急则治标”的原则。 治疗体会报告如下。 １病机概要 １．Ｉ 心衰竭病位在心，初起以心气虚为主，致心主血脉功 能失常，推动无力，产生气虚或血瘀，或气滞血瘀，表现 ３．１治疗心衰竭时，除详参病机，辨证施治外，还要根据 西医诊断类型、原发病等不同辨证和辨病相结合，才能收 到更好的疗效，滋对各类型心衰竭的治疗分述如下。 ３．１左心衰竭 为惊悸怔忡、气短乏力、面色不华、唇舌紫暗、胁下瘀积、 脉结代散乱等；病情进一步发展，形成气阴两虚或气虚及 阳，鼓动无力，进一步发展则因心阳式微，不能温养肾阳， 致肾阳不足，主水无权，寒水泛溢外溢肌肤，上凌心肺， 则肿、喘、悸三证并见，称心肾阳虚，甚者引起暴喘而心 阳欲脱。 症见：胸闷，呼吸困难，动则气喘加重，随着病情发 展，出现不能平卧，卧则喘息，气短咳嗽，咯白色泡沫痰 或粉红色痰。涉及脏腑主要为心肺两脏。根据其证候特点， 应属中医学“喘证”之范畴。治疗应在益气活血法的同时， 】．２病位在心涉及五脏：心功能衰竭病位在心，但与肾、 肺、脾、肝密切相关。如肺源性心脏病多由“肺病及心”、 应注意应用泻肺利水药。常选用防己黄芪汤、防己茯苓汤、 葶苈大枣泻肺汤化裁加减，可取得较好疗效，葶苈子一般 用至３０ｇ，未发现不良反应。此药主要功效为泻肺利水。现 久咳、久喘、肺痨、痰饮等肺系疾病使肺气壅塞、或肺气 受损而不能朝会百脉以推动血液运行，日久心气心血受损， 逐渐发展为心衰竭。贫血性心脏病则因“脾病及心”，脾失 健运，水谷精微不足，气血亏虚，可致心气、心血受损； 代药理研究证明其有强心甙样作用，佐以降肺气的苏子、 桑白皮等药。若症见喘急息粗者，可用泻肺利水活血之剂 以先治其标，且不能墨守于益气温阳治法之成规。左心衰 竭表现为气阴两虚，症见心悸而烦、口干，五心烦热，舌 而“肝病及心”，则因肝郁化火或阳元日久，灼伤心肾之阴 或累及心气，最终发展为心衰竭，可见于高血压性心脏病 或甲亢性心脏病；至于“肾病及心”在慢性病中常可见到， 多由阳虚水冷，上凌心肺而成。 ２辨证要点 心衰竭系本虚标实之证，临床上有稳定期和急性加重 质红少苔，脉细数者，用生脉散加泻肺利水活血之剂而 图之。 ３．２右心衰竭 右心衰竭，病人主要以体循环瘀血为主要表现 ］，临 床常见颈静脉怒张，肝脏肿大，下肢水肿，按之凹陷等， 涉及脏腑为心、肝、脾三脏。颈静脉怒张、肝脏肿大属于 期之分。稳定期以本虚为主，主要表现为心悸、气短、水 肿等。根据病情变化的不同阶段，可分为心气不足、心气 阴两虚、心肾阳虚等。如心悸、气短、乏力，动辄易汗， 瘀血之征，下肢水肿为水湿内停之象，但究其血瘀、水湿 的成因，乃由于气虚运血无力，阳虚不能化气行水所致。 治疗应在温阳益气的基础上用活血利水之剂，常选用茯苓、 泽泻、猪苓、车前子等，对肝脏肿大明显者，可加用鳖甲、 为心气虚。心悸气短、乏力、盗汗、心烦失眠者，为气阴 两虚。肢冷形寒，水肿，心悸喘促，为心肾阳虚。急性加 作者简介：林敬梅（１９６７一），女，主治医师，主要从事心血管研究和治疗。 医疗论怯 Ｍｅｄｉｅｉａｌ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ Ｆｏｒｕｍ 中国民族民间医药 Ｃｈｉｎｅｓｅ ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ ｅｔｈｎｏｍｅｄｉｅｉｎｅ ａｎｄ ｅｔｈｎｏｐｈａｒｍａｃｙ ・６５・ 三棱、莪术等软坚消积之品。 ３．３全心衰竭 全心衰竭为心衰竭病情危重阶段，多见于心衰竭的终 末期，临床既有左心衰竭的表现，又有右心衰竭的表现， 分型及原发病而采取相应的治疗方法，只有这样，才能充 分发挥中药疗效持久，副作用少，改善症状，改善病人生 活质量等优点，取得较好效果。同时，这也是中西医结合 的优势的一个体现。 症见：心悸、气短、喘促不能平卧，除下肢水肿、颈静脉 怒张、肝肿大外，病人往往表现为手足不温，甚至冷至肘 膝，此为心脾阳虚日久，损及肾阳，心脾肾阳气大亏，气 失帅领之能，气不行血则血瘀，阳失温煦、气化则水停， ４验案举例 李某，女，７０岁。咳嗽、胸闷、气短１０余年，双下肢 轻度浮肿２年余，高血压、冠心病史ｌ０年余。１周前因受 凉，使咳嗽、咯白痰量多，喘息胸闷、端坐呼吸、下肢水 肿加重，去市某医院检查：双肺炎性改变，心外形大。超 故治疗在于温阳益气，佐以活血、利水，常选用参附汤、 真武汤为主方加丹参、川芎、赤芍、猪苓、车前子等药物。 ３．４收缩功能不全的心衰竭 中医辨证认为心脏收缩功能不全与心气虚证有关，心 功能低下的实质是心气虚，因此对于收缩功能低下的病人， 补益心气为主，气虚日久可发展为阳虚，因此，益气温阳 为治疗大法。常用药物为人参、黄芪、附子等。现代药理 研究证明，这些药物均有正性肌力作用。针对收缩功能不 全的心衰竭，抓住气虚、阳虚的病机特点，主要以益气温 阳药物为主，佐以活血、利水之药。 ３．５舒张功能不全为主的心衰竭 西医认为，用强心、扩张血管的治疗对舒张功能不全 是无效的，特别是正性肌力药物非但无功反而有害。需行 超声心动图检查确诊。本病病机以血瘀为主，多实证而少 虚症，治疗分瘀血阻络证，瘀血挟风证、瘀血挟痰证、瘀 血挟水证，治疗效果满意，在辨证用药基础上缓解肺瘀血 症状可选用泽泻、猪苓、茯苓等；控制心室率，增加心室 充盈时间可选用有钙离子拮抗作用的防己、川芎、葶苈子、 丹参、红花、桑白皮、薏苡仁等。另外，现代药理研究证 实，中药黄芪、何首乌、白芍、淫羊藿、葛根有拮抗Ｂ一 。肾上腺能受体的作用，可以预防和逆转左心室的肥厚。改 善左室的舒张功能的中药有肉桂、丹参、当归、川芎等， 但是对于舒张性功能不全，仍应遵循中医辨证施治的原则， 选择应用，既体现了中医辨证的原则，又能吸取现代药理 研究成果。 ３．６原发病不同的心衰竭 在治疗心衰竭时，亦应根据引起心衰竭的原发病的不 同，调整治疗方案，这也体现了中医的辨证求因，治病求 本的原则。 ３．６．１冠心病心衰竭：多见气虚挟痰、挟瘀、痹阻心脉， 可用人参、白术、黄芪加冠心Ⅱ号方合温胆汤，益气活血、 祛痰通脉；若属气阴两虚，则用生脉饮加活血化瘀药物。 ３．６．２风心病心衰竭：每兼有风寒湿邪伏留，反复发作， 治疗在原用药基础上加用威灵仙、桑寄生、稀莶草、防己、 鸡血藤以祛风除湿，并嘱患者注意防寒避湿，预防感冒， 防止风寒湿邪再次侵入为害。 ３．６．３肺心病心衰竭：用三子养亲汤加用海金沙、蛤蚧等 温肾纳气，降逆平喘；对于肺心病合并感染，表现为喘促、 咳嗽不能平卧者，又当泻肺利水，清热化痰，常选用麻杏 石甘汤、葶苈大枣泻肺汤以治其标。 总之，在治疗心衰竭时应详审证情，谨察病机，权衡 达变，既要遵循中医辨证施治的原则，又要结合西医诊断 声心动图：双心房明显扩大、右心室扩大、三间瓣反流 （重度），胸腔积液，肺动脉高压（中度），心包积液（微 量）。诊断：（１）全心衰竭，心功能ＩＶ级；（２）慢性肺源 性心脏病；（３）慢性喘息性支气管炎；（４）冠状动脉粥样 硬化性心脏病；（５）高血压３级。入院治疗：西医予抗感 染、强心、利尿、解痉平喘、化痰治疗，病情逐渐加重， 至第五天，全身重度浮肿，卧床不起，并出现嗜睡等改变。 医院向家属下重危通知单。患者出院邀余治疗。诊见：全 身浮肿、按之没指、胸闷、气息短促、张口抬肩，不能平 卧，精神萎靡，时有咳嗽，咯白黏痰，手足冷，尿少（每 日７００—８００ｍ１），纳差，腹满，大便溏薄，唇舌紫暗，舌胖 大，苔厚腻，脉细微时有结、代。中医诊断：水肿、胸痹。 病机：心、脾、肾阳虚，痰、水、瘀互结。治法：温阳益 气、活血利水。处方：参附汤、真武汤、五茯散、四逆汤 合方加减，加活血药。处方：赤参１５ｇ，附子１０ｇ，干姜 ３ｇ，茯苓３０ｇ，白术３０ｇ，白芍１５ｇ，赤芍１５ｇ，猪苓１５ｇ， 泽泻１５ｇ，丹参２０ｇ，坤草３０ｇ，黄芪４０ｇ，防己１５ｇ，葶苈 子３０ｇ，大枣８枚，桂枝１０ｇ，炙甘草１０ｇ。３剂，每日１ 剂，水煎３次，分３次服，８小时１次。药后尿量增多（每 日１６００—２０００ｍ１），气短略有改善。药已中病，治法不变， 以上方随症略有加减，连服２０余剂，水肿消其大半，能下 地行走。食纳亦增、精神亦振，又连服１Ｏ余剂，浮肿消 退，病情稳定。 按：该患者素患支气管炎、肺源性心脏病、冠心病等多 种疾病，因受凉感染诱发心衰加重，病情危重，出现高度浮 肿，尿少，心悸气短不能平卧，嗜睡等阳气欲脱，神失所 养，水、痰、瘀停滞之症。方以附子、干姜、桂枝温通肾、 脾、心阳气，振奋气化功能；赤参、黄芪、白术、甘草、大 枣益气补脾以制水；猪苓、茯苓、泽泻、防己利水，葶苈子 泻肺水以止咳平喘；坤草、丹参、赤芍活血化瘀，白芍理 血，共奏温阳益气，活血利水之效，取得良好的疗效。 参考文献 ［１］马文军，潘波．问卷的尺度效度以及如何用ＳＡＳ软件分析［Ｊ］．中国 卫生统计，２０００，１７（６）：３６４—３６５． ［２］张子彬，ＴＳＵＮＧＯ，ｔｈｅｎ［美］ 张王传充血性心力衰竭学［Ｍ］．北 京：科学技术文献出版社，２０００：３—２４，５５１—５７０ ［３］中华医学会心血管病协会，中华心血管病杂志编辑委员会．慢性充血性 心力衰竭治疗建议［Ｊ］．中华心血管病杂志，２００２，３０（１）：７． ［４］中药新药ｌ临床研究指导原则（试行）［Ｍ］．北京：中国医药科技出版 社．２００２． （收稿日期：２０１１．Ｏ８．１５）