肛痈(肛管直肠周围脓肿) 中医诊疗方案
肛门直肠周围脓肿,又称肛管直肠周围脓肿,是指肛门直肠周围间隙软组织因发生急慢性化脓性感染形成的脓肿。属中医学肛门痈疽的范畴。局部特征为肛门会阴红、肿、热、痛,并伴有不同程度的全身症状如恶寒、发热、食欲不振。常因脓肿破溃或切开引流后形成肛瘘。本病本病不论性别、年龄以及体质的强弱均可发生。
一、诊断 (一)疾病诊断
1.中医诊断标准:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001,7—94)。
局部症状:起病急骤,肛周肿痛,便时痛剧,继而破溃流脓经久不愈。 全身症状:头身痛,乏力,大便秘结,小便黄赤。
2.西医诊断标准:参照《外科学》第七版(吴在德等主编,人民卫生出版社,2008年)。
(1)肛门烧灼痛或跳痛,排便或行走时加重,少数患者伴有排尿困难。 2)可伴有发冷、发热、全身不适等症状。 (3)肛周超声检查可测及脓腔。
(4)血白细胞及中性粒细胞计数可有不同程度的增多。 (5)肛门周围有硬结或肿块,局部温度增高、压痛或有波动感。
位于肛提肌以下的脓肿,局部红、肿、热、痛症状较重而全身症状较轻;位于肛提肌以上的脓肿,局部症状较轻而全身症状较重,直肠指检可触及压痛性肿块,肛周穿刺可抽出脓液。
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必要时辅助直肠腔内超声检查,CT或MRI检查发现病灶可以确诊。 (二)疾病分期
1.急性期:肛管直肠周围硬结或肿块形成,疼痛,坠胀,呈持续性加重: 2.成脓期:疼痛剧烈,肿块增大,红肿发热,中心波动感,坠胀不适,伴发全身全身症状,如发冷发热,倦怠乏力,食欲不振,大便秘结,小便黄赤等;
3.溃破期:肿块缩小,形成硬结逐渐软化或脓肿破溃,形成瘘管,经久不愈。
(三)疾病分类
1.低位脓肿(肛提肌以下脓肿):包括肛周皮下间隙脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、肛管前后(浅、深)间隙脓肿、低位马蹄形脓肿。
2.高位脓肿(肛提肌以上脓肿):直肠后间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠粘膜下间隙脓肿、高位括约肌间隙脓肿、高位马蹄形脓肿。
3.高低复合位脓肿:指肛提肌上下各有一个或多个间隙同时受累者 二、中医治疗方案 (一)治疗原则:
1、一旦确诊,应及时切开排脓,以免脓肿向深部和周围组织蔓延,不应等待硬结变软或局部红肿,不拘泥于有无波动感,而延迟切开排脓。
2、不应过分依赖抗生素而采用保守疗法,否则不但不能根治,还易致局部硬结长久难以消散。
3、定位要准确。 4、引流要彻底、通畅。
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5、书中应仔细寻找有无内口。
6、浅部脓肿益行放射状切口。深部脓肿若行弧形切口,切口应在括约肌外侧,避免损伤括约肌;若行放射状切口,除后侧切口外,切口近端应在括约肌外侧。
7、对肛提肌上之脓肿,处理要慎重,不能轻易作一次性切开,否则切断肛门括约肌深部和肛提肌引起肛门失禁,最好采用切开挂线法或分次手术。
(二)内治法:早起多为实证或热证,治益清热解毒,活血祛瘀,软坚散结,以消法为主;中期脓成邪留,治益扶正托毒,以托法为主;后期脓出体虚,治益补气养血,健脾渗湿,滋补肝肾,以补法为主。
辨证分型论治: 1热毒蕴结
证候:肛门周围突然肿痛,持续加剧,伴有恶寒、发热、便秘、溲赤。肛周红肿,触痛明显,质硬,表面灼热。舌红,苔薄黄,脉数
治法:清热解毒,活血祛瘀,软坚散结。 代表方剂:仙方活命饮
常用药物:贝母15 g、防风15 g、赤芍药20 g、当归尾15 g、甘草6 g、皂角刺(炒)12 g、穿山甲(炙)10 g、天花粉20 g、乳香15 g、没药15 g、金银花30 g、陈皮15 g。
2湿热下注
证候:肛门周围红肿较重,肛门坠胀疼痛,身软倦怠,食欲不振,渴不多饮,大便燥结或稀溏,舌质红,苔黄腻,脉濡数
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治法:清热解毒利湿 代表方剂:清热利湿汤
常用药物:茵陈30 g,垂盆草30 g,金钱草30 g,板蓝根15 g,六月雪15 g,白花蛇舌草15 g,赤芍15 g,炒麦芽15 g,柴胡9 g,焦山栀9 g,青皮9 g,甘草6 g。
3阴寒凝滞
证候:畏寒肢冷,神疲倦怠,局部肿势散漫,肿块不红不热,坚硬而不痛或隐隐痛,苔白滑,脉迟缓。
治法:温经散寒和阳散结 代表方剂:阳和汤
常用药物:熟地黄30 g、肉桂6 g、麻黄9 g、白芥子12 g、甘草6 g 4阴虚湿热
证候:肛门红肿平塌,皮色暗红或不红,按之不热,疼痛轻微或刺痛如锥,成脓较慢,溃后脓液淡白,稀薄不臭。溃口内陷、成空壳状。一般不发热或略有虚热,或寒热往来,夜间尤甚,脉数、虚、细或濡。
治法:滋阳清热,除湿软坚 代表方剂:滋阳除湿汤
常用药物:苍术25 g、防风10 g、陈皮10g、姜半夏15 g 猪苓15g、柴胡10 g、升麻10 g、独活15 g、白术15 g、泽泻15 g、益智仁6 g
5气血两虚
证候:平素体虚,少气懒言,面色苍白,肛门坠胀明显,溃后久不收口,脓水清稀,苔薄黄少津,脉细数而弱。
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治法:补益气血,清热解毒 代表方剂:八珍汤或补中益气汤
常用药物:黄芪20 g、党参20 g、当归15 g、橘皮12 g、升麻10 g柴胡10 g、白术12 g、茯苓15 g、白芍12 g、熟地黄20 g、甘草6 g
(三)外治法
熏洗法:多用于脓肿溃后。通过熏洗起到清热解毒,消肿,止痛,祛湿止痒,去腐生肌等作用。常用消肿止痛汤或苦参汤加减。常用药物:金银花30g,蒲公英30g,白菊花30g,艾叶30g,芒硝30g,花椒20g,苦参15 g,地肤子15 g黄柏12 g,五倍子20g,苍术15g,防风15g,侧柏叶15g。亦可用10%硫酸镁或1:5000的高锰酸钾液坐浴。
(四)手术治疗 1、切开引流术
1)适应证:肛周皮下脓肿、低位肌间脓肿,肛管后间隙脓肿,直肠粘膜下脓肿。
2)操作方法:常规麻醉满意后,确定脓肿的范围和内口位置,若内口不明显,可将最可疑的肛窦作为内口处理。先于脓肿顶部考虑引流通畅的部位做放射状切口,敞开脓腔放尽脓液。探针探出内口,在不损伤肛管直肠环的前提下,切开脓腔与内口间的组织,并将切口略向肛窦上方延长,使其引流通畅,放置凡士林纱条引流,塔型纱垫加压包扎。
3)术后处理:
(1)术后每日熏洗坐浴2次,或在每次排便后要熏洗坐浴。 (2)创面每日换药1~2次。
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(3)根据病情及临床实际,可选用肛肠综合治疗仪、智能肛周熏洗仪等。 2、切开挂线引流
1)适应症:坐骨直肠间隙脓肿,高位肌间脓肿,骨盆直肠间隙脓肿,直肠后间隙脓肿
2)操作方法:常规麻醉满意后,确定脓肿的范围和内口位置,如内口和脓肿在同一方位,在脓肿部位选择引流通畅位置放射状小切口,分开脓腔放出脓液。肛管内放置盐水纱条,由小切口向脓腔内注射亚甲蓝染色后,取出纱条,探针探出内口或最可疑的肛窦,放射状切开内口与小切口皮肤及皮下组织,显露肛管直肠环,予探针所在位置放置橡皮筋,牵拉后用止血钳勒紧所通过的肛管直肠环部。丝线将橡皮筋结扎固定。切口和脓腔内放置凡士林纱条引流,塔型纱垫加压包扎。
3)术后处理同“切开引流术” 3、放射状多切口引流
1)适应症:马蹄形脓肿,脓肿贯穿肛管后深间隙及坐骨直肠间隙者。 2)操作方法:常规麻醉满意后,视脓肿范围在肛周距肛缘2cm~2.5cm处选2~4处作放射状切口,起于肛门外括约肌的外侧向外延长,长度视脓腔大小决定。分开各脓腔间隙,使各引流口互通。在后侧齿线处寻找内口或可疑肛窦,与脓腔一并切开,暴露肛管后浅、深间隙及直肠后间隙。彻底清除感染肛窦、肛腺及肛腺导管。 若脓肿属高位,亦可在后侧括约肌上挂线。冲洗脓腔盐水纱条放置引流,塔型纱垫加压包扎。
3)术后处理同“切开引流术”。换药时须注意纱条勿填塞过紧,并需逐渐后退,以利于脓腔及时塌陷,粘连闭合。
三、中医疗效评定标准
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治愈:症状及体征消失,手术创口愈合良好,肛门括约功能正常。 好转:症状改善,手术创口基本愈合,肛门括约功能正常。 未愈:症状及体征均无变化。 四、肛痈诊疗中的难点分析:
1、诊断问题:低位肛痈诊断并不存在问题,但是高位肛痈的诊断需要慎重,本方案提供的各种检查手段可以选择使用,认真的触诊。B超,CT或MRI检查仍是最重要和可靠的手段。
2、肛痈的中医药使用问题:肛痈一经诊断,应该首先选择手术治疗,围手术期可以结合中医辨证论治,使用中药内服。但比较多见的是湿热下注型,故早期应该清热祛湿,保持创面的干燥,后期可以使用补益气血生肌,中药内服外用的方法
3、女性前位肛痈的手术问题:女性前位肛痈无论其走行方向,对切开应持谨慎的态度,即使采用挂线疗法,时间也应该控制好,以确保对肛门括约功能的损伤降低到最低限度。
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