换发药品经营许可证申请材料
范
本
厦门市食品药品监督管理局
厦门市药品零售企业换证申请材料清单
受理日期： 年 月 日
受理编号：
序号 1 2 3 4 材料名称 换发《药品经营许可证》申请书 换发《药品经营许可证》申请审查表 企业实行《药品经营质量管理规范》情况的自查报告 页数 备注 《药品经营许可证》副本、《营业执照》、《药品经营质量管 理规范认证证书》（连锁门店除外）复印件 药店从业人员情况表及企业法定代表人、负责人履历表及学历证书、职称或执业资格证书复印件；质量负责人、处方审核人员履历表及学历、职称或执业资格证明、到职证 明复印件；其他从业人员的学历、执业资格或职称证明复印件、岗位合格证书复印件、到职证明复印件 营业场所、仓库平面布置图 药品经营质量管理文件目录 设施设备目录 基本知识考试通知单 承诺书 申请材料真实性保证声明 5 6 7 8 9 10 11 12
合计： 份 页 提交日期： 年 月 日 申请经办人签名 机关办理人签名
注：提交材料为复印件的在备注栏说明。
换发《药品经营许可证》申请书
厦门市食品药品监督管理局：
厦门市*******药店，****年**月**日经贵局批准，取得《药品经营许可证》（证号为：闽*B0200***），此证将于****年**月**日到期，为能继续经营药品，今特向贵局申请换发《药品经营许可证》。
可否，请审批。
厦门市*******有限公司（药店） 法定代表人（负责人）签章 ****年**月**日
换发《药品经营许可证》申请审查表
（从我局网站下载区下载，注意单体药店与连锁门店所用表格有区别）
企业实行《药品经营质量管理规范》
情况的自查报告
厦门市食品药品监督管理局：
近五年来，厦门市********药店，严格执行《中华人民共和国药品管理法》*****************************，现将有关情况报告如下：
*******
（根据换证通知中的要求及GSP条款逐条进行自查，应如实反映近五年来的药店管理及药品经营质量管理情况）
《药品经营许可证》正、副本原件、《药品经营许可证》副本、《药品经营质量管理规范认证证书》（连锁门店除外）、《营业执照》副本复印件
药店从业人员情况表及
企业法定代表人、负责人履历表及学历、职称或执业资格证书复印件；
质量负责人、处方审核人员履历表及学历、职称或执业资格证明、到职证明复印件； 其他从业人员的学历、执业资格或职称证明复印件、岗位合格证书复印件、到职证明复印件；
（所需履历表、人员情况表请从我局网站下载区下载；新聘任质量负责人，应有一年（含）以上药品经营质量管理工作经验证明；到职证明包括：现有员工的经劳动部门鉴证的劳动合同复印件，新聘请人员的原单位离职的证明（如：干部辞职证明书、退休证、解除劳动合同证明、待业证等））
营业场所、仓库平面布置图
（现场验收时检查营业场所合法使用证明）
药品经营质量管理文件目录
（应对制度执行情况进行检查，并结合283号文等到规定进行修改）
设施设备目录
（所需表格请从我局网站下载区下载）
基本知识考试通知单
（复印件）
（应参加考试的人员为：企业负责人、药师（含）以上职称
的人员，报名咨询电话2699600）
承诺书
厦门市食品药品监督管理局：
本企业及本企业法定代表人、企业负责人、质量负责人和其他从业人员，均无违反《中华人民共和国药品管理法》第七十六、第八十三条规定的情形。特此承诺。
厦门市********有限公司（药店） 法定代表人（负责人）：签章 ****年**月**日
申请材料真实性保证声明
厦门市食品药品监督管理局：
本企业（本人）提供的厦门市*******药店换证申请材料真实有效，有据可查，若与事实不符，本企业（本人）愿承担相应的法律责任。
****
厦门市*******有限公司（药店） 法定代表人（负责人）：签章 年**月**日
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