第１Ｏ卷第ｌ８期・总第１４６期 ２０１ ２年９月・下半月刊 ｌ ＣＨＩｆ 呻虐为现代远程教育 ＮＥＳＥ ＭＥＤＩＣＩＮＥ ＭＯＤＥＲＮ ＤＩＳＴＡＮＣＥ ＥＤＵＣＡｔｉＯＮ ＯＦ ＣＨＩ№ 人工股骨头置换和ＰＦＮＡ治疗老年人股骨粗隆间骨折的临床疗效 陈启旺孙建军 李跃红孙郁文 （浙江省宁波市第九医院骨一科，宁波３１５０２０） 摘要：目的观察人工股骨头置换与闭合复位股骨近端防旋髓内钉内固定两种手术方法治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法回 顾性研究２０１０年７月至２０１２年６月笔者所在医院收治的４３例股骨粗隆间骨折患者，其中采用闭合复位ＰＦＮＡ内固定（Ａ组）２４ 例，股骨头置换（Ｂ组）１９例。平均随访时间１８．５个月（１２～３５个月）。对比分析２组在手术时间、术中出血量、切口长度、术后 下地活动时间、Ｈａｒｉｒｓ评分的差异。结果Ａ组手术时间、术中出血量、切口长度明显低于Ｂ组，术后下地活动时间Ａ组大于Ｂ组， Ｈａｒｒｉｓ术后３月差异无统计学意义（Ｐ＞０．ｏ５），术后６月、术后ｌ２月差异无统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论两种手术方法对于股骨粗 隆问骨折均为治疗股骨粗隆间骨折的有效措施，・临床上应该严格掌握各自手术适应症，闭合复位ＰＦＮＡ内固定，手术简单。手术时间 短，创伤小，骨折固定稳定，中远期疗效肯定，是较理想的治疗老年股骨粗隆问骨折的方法。 关键词：人工股骨头置换术；ＰＦＮＡ内固定术；股骨粗隆间骨折 ｄｅｉ：ｌ０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—２７７９．２０１２．１８．０３４ 文章编号：１６７２—２７７９（２０１２）一ｌ８－００４７．０２ 股骨粗隆间骨折多发生于老年人，由于老年人患者 量好的患者１～２周后鼓励尽早下地活动，对不稳定骨 常伴有骨质疏松，多合并内科疾病，全身情况差，围手 折、骨质疏松患者２～４周鼓励下地开始部分负重，直至 术期死亡率较高。目前，手术已经成为治疗老年股骨粗 完全负重。 隆间骨折的共识，但具体的手术方法仍未统一，常用的 １．２．２骨水泥双极人工股骨头置换术的手术方法取 手术方法有内固定术和人工股骨头置换术等。２０１０年７ 健侧卧位，在连续硬膜外或全麻下，采用髋关节外侧 月至２０１２年６月，我们采用股骨近端防旋髓内钉内固定 入路，保留臀中小肌于大粗隆止点处骨块并翻向上方， 术（ｐｒｏｘｉｍａｌ ｆｅｍｏｒａｌ ｎａｉｌ ａｎｔｉ—ｒｏｔａｔｉｏｎ，ＰＦＮＡ）与人工股 取出股骨头，清除髋臼内软组织。将小粗隆骨折块复 骨头置换术治疗老年人股骨粗隆间骨折患者４３例，观察 位以钢丝环扎固定，利用电锯在粗隆内侧直切到小粗 疗效。现报告如下。 隆高度，在小粗隆高度横切即完成了直角切割后以小 １资料与方法 粗隆方向定位前倾角，应用髓腔锉由小到大依次扩髓。 １．１一般资料闭合复位ＰＦＮＡ内固定组（Ａ组）２４ 毛刷、高压冲洗枪冲髓腔、远端塞，应用第三代骨水 例，其中女性１５例，男性９例。年龄６２￣８６岁，平均 泥技术填充。选择合适的股骨柄假体（必要时加长柄）， ７５．１岁。按Ｅｖａｎｓ分型：Ｉ型４例，ＩＩ型５例，ⅡＩ型 以前倾角１５。嵌入，骨水泥干硬后臀中、小肌大粗隆止 １１例，Ⅳ型４例。股骨头置换组（Ｂ组）１９例，其中 点处粉碎骨片以钢丝捆扎于假体粗隆柄部圆孔内固 女性１１例，男性８例。年龄６６￣８９岁，平均７６．５岁。 定，选择小于股骨头直径及合适颈长的双动头完成股 按Ｅｖａｎｓ分型：Ｉ型１例，ＩＩ型２例，ＩⅡ型９例，Ⅳ 骨头置换。术后可用丁字鞋制动，倡导主动活动；确 型７例。所有病例均为闭合骨折，２组间在年龄、性别、 保引流通畅，防血肿形成；静脉用药以调节水电平衡、 合并症等方面比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。 预防感染；引流留置２４￣４８ｈ，常规运用低分子肝素钙 １．２ 治疗方法 入院后立即进行详细的查体及理化检 及下肢静脉泵预防血栓形成，术后２～３ｄ鼓励病人在 查，了解患者伤前全身情况及活动能力。与内科合作积 助行器保护下下床活动。 极治疗各种合并症，病情稳定后尽快安排手术。手术在 １．４观察指标观察２组手术时间、术中出血量、切口 腰硬联合麻醉和全麻下进行。 长度、下地活动时间以及２组Ｈａｍｓ ］评分比较。 １．２．１手术方法取仰卧位，在连续硬膜外或全麻下， １－３统计学处理采用ＳＰＳＳ １７．０统计软件进行分析， 患肢牵引复位后Ｃ型臂透视后，在大粗隆上４￣５ｃｍ范 计量资料以均数±标准差（趸± ）表示，Ｐ＜０．０５为差异 围内做一个３￣４ｃｍ的外侧切口，以大粗隆顶点或稍偏 有统计学意义。 外侧作为进针点，插入导针。沿导针扩髓、旋入ＰＦＮＡ主 ２结果 钉，根据经过主钉打入股骨头内的螺旋刀片位置调整主 ２．１ ２组治疗效果比较２组在手术时间、术中出血量、 钉的插入深度，主钉位置满意后，连接瞄准器，插入股 切口长度、下地活动时间结果比较差异统计学意义（Ｐ 骨颈内导针，直至关节面下５ｍｍ，将长度适当的螺旋刀 ＜Ｏ．０５），详见表１。２组Ｈａｒｒｉｓ评分比较，术后３月比较 片打入，锁定螺旋刀片，然后打入远端锁定螺钉。术后 差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），术后６月及术后１２月比 预防应用抗生素、防治深静脉血栓、抗骨质疏松治疗， 较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５１。说明对于股骨粗隆间 第１天开始坐立，行股四头肌等长收缩练习，第３天行 骨折，采用闭合复位ＰＦＮＡ内固定，是一种理想的治疗 伸屈髋、膝练习。所有病例均术后１周内复查ｘ线片， 方法，手术时间短，出血量少，术后可以得到良好的关 根据患者伤前活动能力、骨折类型、稳定性及骨质情况 节功能，而且骨折愈合无关节脱位、假体松动等潜在远 决定负重时间，对伤前活动水平高、稳定骨折、骨骼质 期并发症，中远期疗效肯定。 ⑨ 表１ ２组手术时间、术中出血量、切口长度及下地活动时间结果比较（至± ） 薏 第２０１Ｏ２卷年９第１８月・期・总下第１半月４６期刊 钉在大粗隆顶点偏内侧前１／３与后２／３交界处进钉， 使钉在髓腔中央，避免大粗隆外侧皮质劈裂。由于该手 术方式采用闭合复位远离骨折端切口，避免了对骨折端 骨块的直接剥离，破坏骨块周围血运，有利于骨折愈合。 采用非扩髓型髓内固定。髓内钉直径有９、１０、１１、１２ ｍｌＴｌ ３讨论 随着社会人类老龄化，老年骨质疏松症增加，出现 老年股骨粗隆间骨折患者日趋增多。老年人骨质较为疏 松，骨质的强度降低，加上协调能力及反应能力较差， 轻微的外力（如跌倒、下肢突然外旋等）即可导致粗隆 问骨折。由于患者年龄较大，多合并糖尿病及心、脑、 肺、肾等慢性疾病，长期卧床易发生肺部感染，泌尿系 感染、褥疮和原有疾病的加重，常常导致患者生存质量 降低或死亡。非手术治疗卧床时间长，致死率增加，死 亡率为１５％￣２０％，而手术可早期离床，增加肢体功能 锻炼，减少卧床并发症，是临床治疗的首选［２】。因此， 迅速控制并存疾病的恶化和有效预防卧床并发症的发生 是老年股骨粗隆间骨折治疗成功的关键，术前时间越短， 死亡率越低［３］。 治疗股骨粗隆间骨折可采取的手术方式主要有：空 心钉、动力髋螺钉、外固定架、股骨近端解剖型钢板、 Ｇａｍｍａ钉、ＰＦＮ、ＰＦＮＡ及人工股骨头置换等【４Ｊ，但是 临床上应该严格掌握各自的手术适应症。 ＰＦＮＡ内固定治疗股骨粗隆间骨折它一个部件即完 成了抗旋转及成角稳定性，生物力学试验证明螺旋刀片 可显著提高抗切出能力。所有手术步骤仅需从外侧切口 植入螺旋刀片，末端宽大的刀面尽可能多的压缩周围骨 质。ＰＦＮＡ螺旋刀片和骨质贴合紧密，增强了稳定性， 尤其是在骨质疏松的情况下具有更好的抓持力，确保最 大程度的嵌压以及理想的锚合力，具备成角稳定性，防 止髋内翻发生。即使骨质疏松患者也能获得很强的抗切 割能力，其自动锁定装置可有效防止刀片及股骨头旋转。 由于患者骨质疏松，为获得最佳锚合力，螺旋刀片必须 一次打入，不能反复。应保证螺旋刀片正位ｘ线透视位 于股骨颈中下１／３处，侧位位于股骨颈正中，尖端位于 股骨头下０．５～１．０ｃｍ。ＰＦＮＡ远端的可屈性设计易于主 钉插入并避免应力集中，从而降低了股骨干骨折的发生 率。近端单根螺旋刀片的设计使手术操作更简单，同时 又将可能影响股骨头颈局部血液循环障碍的危险性降到 最低Ｌ５ｊ。ＰＦＮＡ主钉有外侧６。偏角，便于从大粗隆顶点 置入，６。外翻的解剖型夹角设计、主钉空心设计及完全 解剖型设计，使髓内钉能够顺畅地插入股骨近端髓腔。 由于钉棒位于髓腔内，符合生理负重力线，能负担大多 数经过股骨近端尤其是内侧的负荷，使股骨矩区的压应 力几乎减小为０，力臂内移明显减少钉棒结合处的张应 力与压应力，应力遮挡小，有助于骨折愈合。应注意主 可供选择，非扩髓操作及近端采用单一刀片固定，操作 简单，手术时间短，创伤小，出血少。 人工股骨头置换术术后关节可早期活动负重，尽快 使患肢髋关节功能恢复至伤前水平，还可解决内固定不 牢的问题，避免畸形愈合骨不连［６】。尤其适合于相对较 大、活动要求较低、预期寿命较长的老年患者。该术式 治疗老年人股骨粗隆间粉碎性骨折，宜选用双极长柄型 人工股骨头假体，尽量选择骨水泥型假体，主要是为了 获得良好的稳定性。对于粗隆间骨折不愈合和内固定失 败者，人工股骨头置换术是一种有效的办法。Ｓａｎｃｈｅｆｉ 等【＿７Ｊ对３７例老年人不稳定型粗隆间骨折合并骨质疏松患 者行人工股骨头置换术，优良率达９１％。Ｃｈａｎ ｓＪ研究 认为，人工股骨头置换术尤其适合于严重粉碎性股骨粗 隆间骨折伴骨折疏松的患者，或髋关节已存在严重骨关 节炎者及粗隆间骨折畸形愈合者。有学者［９】提出伴骨质 疏松的老年人患者髋部肌群力量减弱，人工股骨头置换 术仍缺乏可靠的长期稳定性，后期假体翻修的危险及困 难增加，且术后感染、骨溶解及假体松动等并发症尚没 有很好的解决方法，远期疗效有待进一步研究探讨。 总之，闭合复位ＰＦＮＡ内固定术与人工股骨头置换 术均为临床治疗股骨粗隆间骨折的有效措施，应该根据 患者年龄、骨折类型、全身情况等条件综合评估，根据 个体化原则选择合适的手术方式。闭合复位ＰＦＮＡ内固 定，手术简单，手术时间短，创伤小，骨折固定稳定， 就笔者而言，对于老年骨质较好、稳定型的股骨粗隆问 骨折，更倾向采用闭合复位ＰＦＮＡ内固定术。而对于严 重骨质疏松、严重粉碎性骨折的，可采用人工股骨头置 换术。 参考文献 ［１］Ｈａｒｉｒｓ Ｗ Ｈ．Ｔｒａｕｍａｔｉｃ ｏｆ ｔｈｅ ｈｉｐａｆｔｅ ｒｄｉｓｌｏｃａｔｉｏｎ ａｎｄ ａｃｅｔａｂｕｌａｒｆｒａｃｔｕｒｅ： ｔｒｅａｔｍｅａｎｔｂｙｍｏｌｄａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ［Ｊ］．ＪＢｏｎｅ ＪｏｉｎｔＳｕｒｇ，１９６９，５１（４）：７３７－７５５． ［２］Ｃａｓａｌｅｔｔｏ ＪＡ，Ｇａｔｔ Ｒ．Ｐｏｓｔ－－ｏｐｒａｔｉｖｅ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｒｅｌａｔｅｄｔｏ ｗａｉｔｉｎｇ ｔｉｍｅ ｆｏｒ ｈｉｐ ｆｒａｃｔｕｒｅ ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．Ｉｎｊｕｒｙ，２００４：３５． ［３】１ １ ４－１２０．Ｅ２３ Ｓｔｒｏｍｓｏｅ Ｋ．Ｆｒａｃｔｕｒｅ ｆｉｘａｔｉｏｎ ｐｒｏｂｌｅｍｓ ｉｎ ｏｓｔｅｏ－ｐｏｒｏｓｉｄ［Ｊ］． Ｉｎｊｕｒｙ，２００４，３５：１０７－１１３． ［４］叶起新．老年股骨粗隆间骨折手术方式的选择［Ｊ］．中外医疗，２０１０， ２９（１ １）：８４． ［５】张东，张廷玖，庾明．闭合复位ＰＦＮＡ内固定治疗股骨粗隆间骨折【Ｊ】．重庆 医学，２０１０，３９（１８）：２５４３—２５４４． ［６】Ｒｏｄｏｐ ０，Ｋｉｒａｔ Ａ，Ｋａｐｌｎａ Ｈ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｉｍａｒｙｂｉｐｏｌａｒ ｈｅｍｉｐｒｏｓｔｈｅｓｉｓｆｏｒ ｕｎｓｔａｂｌｅ ｉｎｔｅｒｔｒｏｅｈａｎｔｅｒｉｅｆｒａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．Ｉｎｔ Ｏｒｔｈｏｐ，２００２，２６（４）：２３３—２３７． ［７］Ｓａｎｅｈｅｆｉ ＫＨ，Ｓａｎｅｈｅｔｉ ＰＫ，Ｓｈｙａｌ＇ｎ ＡＫ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｉｍａｒｙ ｈｅｍｉａｒｔｈｒｏｐｌａｓｔｙ ｆｏｒ ｎｕｓｔａｂｌｅ ｏｓｔｅｏｐｏｍｔｉｅｉｎｔｅｒｔｒｏｅｈａｎｔｅｒｉｅ ｆｒａｅｍｍｓ ｉｎ ｔｈｅ ｅｌｄｅｒｌｙ［Ｊ］．Ｉｎｄｉａｎ ＪＯｒｔｈｏｐ，２０１０，４４（４）：４２８－４３４． ［８］Ｃｈａｒｔ ＫＣ，Ｇｉｌｌ ＧＳ．Ｃｅｍｅｎｔｅｄ ｈｅｍｉａｒｔｈｒｏｐｌｍｔｉ￣ｆｏｒ ｅｌｄｅｒｌｙ ｐａｔｉｅｍｓｗｉｈｔ ｉｎｔｅｒｔｒｏｅｈａｎｔｅｒｉｅ ｒｆａｃｔｕｒｅｓ［Ｊ］．Ｃｌｉｎ Ｏｒｔｈｏｐ，２０００，（３１７）：２０６－２１５． ［９】杨国跃，商振德，卢晓栋．老年人股骨粗隆间骨折１２６例手术治疗分析［Ｊ］＿ 实用骨科杂志，２００９，１５（３）：１６８．１７０． （本文校对：张文娟收稿日期：２０１２．０７．２１）