住院病历质量考核标准94284

住院病历质量考核标准

姓名： 住院号： 科室： 经治医师：

扣分项目 基本要求 缺陷内容 标准 *1.首页医疗信息未填写 2.缺科主任或副主任以上人员签名 3.缺主治医师签名 4.缺住院医师签名 5.门（急）诊诊断未填写 6.门（急）诊诊断填写有缺陷 7.出院诊断未填写或有自创诊断 一8.出院主要诊断填写错误 、病案首页 10.手术操作名称栏未填写 2 0.5/11.手术操作名称填写有缺陷 项 12.有病理报告，病理诊断未填写 13.病理诊断填写有缺陷 14.药物过敏栏空白或填写有错误 15.除单列项目外有空项或填写错误 1.要求入院24h内完成由二住院医师完成的入院记、入院记录 录。 2.一般项目填写齐全。 3.主诉体现症状（体

扣分 乙级 3 2 2 1 0.5 2 3 0.5/ 准确填写首页各项，不能空项。 9.入院病情栏未填写或填写有缺陷 项 1 0.5 2 2/项 丙级 *1.缺入院记录 *2.未在入院24h内完成入院记录、再次入乙级 院记录、多次入院记录 3.未按规定书写再次或多次入院记录 4.患者一般项目填写不全 *5.缺主诉 1 1/项 丙级 征）+持续时间，能导出第一诊断。 4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变。诊疗过程要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。有鉴别诊断资料。 5.既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史齐全。 6.体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录。 7.有专科或重点检查。 史 6.主诉描写有缺陷，不能导出第一诊断 7.主诉与现病史不符合 *8.现病史陈述者未填或无完全民事行为能3 5 丙级 力的患者填写为病史陈述者 9. 现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、诊治经过及结果等描述不清 10.缺与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料 11.发病以来一般情况描写漏缺（精神状态、睡眠、食欲、大小体重等） *13.缺既往史、个人史、月经婚育史、家族乙级 2 0.5/项 2/项 14. 既往史中缺相关内容（包括一般健康状态、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物、食物过敏史等） 15. 个人史、婚育史、月经史、家族史不完1/项 整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范 16.儿童患儿无母亲孕产史，无婴幼儿喂养5 史和生长发育史 *17.缺体格检查 18.体格检查遗漏主要阳性体征或重要脏器5 体征描述不全 19.体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征 20.体格检查顺序颠倒 21.需要专科情况的病历缺专科情况 22.专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征2 未记录或记录有缺陷 3 2 5 乙级 1/项

23.辅助检查有缺陷（未注明时间及医疗机1/项 构等、未按时间顺序排列） *24.缺初步诊断 25.诊断不确切、依据不充分，主次颠倒 26.遗漏诊断 27.应有补充诊断或修正诊断而未补充、修2 正 28.缺住院医师签名 29.入院记录缺上级医师签审 1.首次病程记录应当在患者入院后8h内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论、病例分型、诊疗计划4部分。 2.日常病程记录要求：入院头3天每日记录三一次病程记录；对病危患、病程记录 者根据病情变化随时记录病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记一次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需要向患者

乙级 2 1/个 乙级 2 丙级 乙级 *1.缺首次病程记录 *2.未在患者入院8h内完成首次病程记录 3.首次病程记录缺病例特点、拟诊讨论或治2/项 疗计划某项 4.缺病例分型或分型错误 5.C、D型病例缺鉴别诊断或鉴别诊断不规2 范 6.诊疗计划不规范（未精确到具体检验、检1/项 查项目及用药名称等） 7.未按规定书写日常病程记录 8.病程记录中重要的病情变化、治疗措施未记录 9.病程记录中对病情变化缺分析及相应处理意见 10.病程记录中未反应重要医嘱更改或开处的理由 11.缺对检查、检验结果回报及异常的分析及相应处理意见 2/项 2/项 2/项 2/项 2/项 1 及家属交代的病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。 12.病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况 *13.有抢救医嘱缺抢救记录 14.抢救记录内容有缺陷：指病情变化、抢2/项 乙级 1/项 救时间及措施、参加抢救人员姓名、职称等。 *15.死亡病例缺死亡前的抢救记录 16.缺交（接）班记录、转出（入）记录、3/项 阶段小结、会诊记录等 17.交（接）班记录、转出（入）记录、阶1/处 段小结、会诊记录有缺陷 18.急诊会诊10分钟内、非急诊会诊24小2/处 时内未完成 19.病程记录未反映会诊意见及执行情况 20.缺特殊检查（治疗）操作记录 21.特殊检查（治疗）操作记录有缺陷 22.缺出院病程记录 *23.缺死亡讨论记录 24.死亡讨论记录不规范（格式等） 1.上级医师首次查房四记录应当在患者入院48h、上级医师查房记录 内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。 2.上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊成 3.危重（D型）病例入院12小时无上级医2 师查房 4.上级医师查房未按规定进行（每周至少一3/次 次科主任或副主任医师以上职称查房记录） 5、入院3天确诊困难或疗效不佳、病例无疑难病例讨论 5 *1.缺三级医师查房记录 2.主治医师首次查房记录未在48小时内完2 2 5 2/处 1 乙级 1 乙级 乙级

疗情况确定，每周至少有一次科主任或副主任医师以上职称人员查房。 6.上级医师查房记录书写不规范 7.上级医师查房记录无对病史补充、体查补充、病情分析、诊疗指导等 8.上级医师查房记录无本人审阅及签名 1.择期手术缺术前小结 *2.缺术前讨论（二级以上非急诊手术） 3.缺手术审批书（二类及以上） 1/处 2/处 3 2 乙级 3 手术科室相关记录：术前要有手术者、麻醉师查看病人的记录；术前一天有病程记录、术前小结；二级以上的手术要有术前五讨论；二类以上手术应有、手手术审批书。手术记录应术科当由手术者书写，特殊情室相况下由第一助手书写时，关记应由手术者签名，应于术录 后24h内完成。术后首次病程记录要及时完成；术后须连续记录3d病程记录，此3d内要有手术者或主治医师的查房记录。 4.重大（特殊）手术缺重大（特殊）手术审3 批书 5.缺第一手术者术前查看病人的记录 6.缺麻醉师术前访视记录 7.缺手术风险评估表 *8.缺麻醉记录单 9.麻醉记录有缺陷 *10.缺手术记录 11.手术记录内容有明显缺陷 12.手术记录未在术后24h内完成 13.缺术后首次病程记录 14.术后病程记录有缺陷 15.缺术后连续3天病程记录（每缺一天） 16.缺术后3天内上级医师查看病人的记录 *17.缺手术安全核查表或手术安全核查表乙级 未签名 18.缺麻醉术后访视记录 *19.缺手术清点记录单 2 乙级 丙级 5 2 2 3 乙级 1/项 丙级 2/处 5 3 1 1 2 六、出内容包括：入院时间、出院（死亡）时间、住院*1.缺出院（或死亡）记录 2.未在24h内完成出院（死亡）记录书写

院（死亡）天数、入院诊断、入院情况（病情摘要）、诊疗经过（抢救经过）、出院情况、3.出院（死亡）记录不完整、不规范 4.出院记录住院医嘱记录不详细 5.出院（死亡）记录缺医师签名及上级医师2 1 2 记录 出院诊断（最后诊断）、出院医嘱（死亡原因） 签名 6.出院（死亡）时间与医嘱不一致 *1.缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报乙级 告单 2.住院超过48h缺三大常规化验结果 住院48h以上有三大七常规化验结果。输血前要、辅助检查 求查输血前四项，术前要求查输血前四项及血凝全套、肝肾功能、血常规、血型、心电图等。 3.有医嘱但缺辅助检查报告单 4.病程中已记录某项辅助检查结果，缺相应3 报告单 5.缺病理报告单（出院时病理报告未回除2 外） *6.已输血病历中缺输血前相应检查结果 *7.手术病历中缺手术相关检查结果 8.报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺1/项 标记 1. 严禁涂改、伪造*1.缺整页病历记录造成病历不完整 *2.在病历中摹仿他人或代他人签名 3.有3处以上错别字 4.修改处缺修改日期或修改人签名 5.正常修改明显影响病历整洁 6.签名潦草不能辨认 7.医学术语不规范 8.缺医嘱时间 9.医嘱单中有非医嘱内容 10.产科病历缺新生儿出生记录 丙级 乙级 2 1/处 1 1/处 2/项 2/项 1/处 5 乙级 乙级 1/项 1/项 1 病历内容。计算机打印的病历符合病历书写八要求。 、基2.手写签名要能辨本要认。 求及3.各种记录应当有书医嘱 写医师亲笔签名，不得模仿或代替他人签名。 4.医嘱内容应当准确

清楚每项医嘱应当只包含一个内容并注明下达时间，应当具体到分钟。 纷 *11.损毁、伪造病历 *12.因病历书写错误引发医疗事故、医疗纠丙级 丙级 *1.缺特殊（有创）检查（治疗）同意书或丙级 缺患者（授权委托人）签名 *2.缺手术同意书或缺患者（授权委托人）丙级 签名 各类同意书、知情告知书需填写规范、到位，九病情告知书需体现疾病并、知情同发症、预后等特点；各类同意书、告知书非患者本3.各类知情同意（告知）书缺项 4.各类知情同意（告知）书缺谈话医师签名 *5.病重、病危患者缺知情告知书或缺患者乙级 （授权委托人）签名 *6.非患者本人签名缺授权委托书或授权委乙级 意书 人签字需签署授权委托书（无民事行为能力者由法定监护人代行）。 托书填写不规范 7.使用自费项目（包括自费药品、材料、检2/项 查、治疗等），缺有患者签名的同意书 8.缺放弃抢救患者（近亲属）意见及签名 9.缺死者家属或授权委托人是否同意尸检1 的意见及签字 10.知情同意书类书写内容有缺陷 其 他 其他上述未列出的病历缺陷 扣1-3/项 检查者： 得分： 病历等级： 检查时间： 有关病历评审标准的说明

1/处 酌情3 2/项 2/项 一、其目的是进一步规范病历书写质量和病历质量评审与管理工作，提高病历书写质量，使病历信息资源更广泛、更有效地为医务人员、病人和社会服务。

二、其制定主要依据卫生部《病历书写规范》、医院相关工作制度以及病历质量检查中发现的一些主要问题。

三、病历质量标准总分为100分，评价得分大于或等于90分为甲级病历；大于或等于80分但小于90分为乙级病历；小于80分为丙级病历。

四、进行病历质量评价时，首先用单项否决条款进行判定。凡经单项否决判定为丙级病历的不再进行病历质量评分；存在三项及以上单项否决（乙级病历）级者应判定为丙级病历；单项否决（乙级病历）级病历，经评分后未达到乙级病历要求的判定为丙级病历；经筛选无单项否决（丙级病历）级病历按照评分标准进行质量评分，按实际得分判定病历级别。

单项否决（乙级病历）或单项否决（丙级病历）是指发生该项缺陷原因直接判定为乙级病历或丙级病历的缺陷项目。