内科病历范文入院记录
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入 院 记 录
姓名：XXXXXX 职业：农民 性别：男 住址：XXXXXXXXXXXXX 年龄：59岁 病史供述者：本人 婚姻：已婚 可靠程度：可靠
民族：汉族 入院时间：2012年09月12日12时00分 籍贯：XXXX 记录时间：2012年09月12日14时20分 主诉：咳嗽、咳痰、咯血痰10+年伴胸痛1+周。
现病史：患者10+年前不明诱因出现咳嗽、咳痰，咯脓痰，无白色泡沫痰、铁锈色痰，痰中带少量血丝，无发热，在当地医院以“支气管扩张”治疗（用药不详）可好转，迁延不愈，反反复复发作，现改变体位时咳嗽、咳痰加剧，痰量明显增多，呈黄绿色脓性，带臭味，有少量血丝；1周前出现胸痛，未经治疗，今日来我院门诊就诊，门诊以支气管扩张伴感染、肋软骨炎收住院。
患病以来精神、胃纳佳，大小便正常。
既往史：“支气管扩张”病史，无内分泌、传染病、血液病、药物、花粉及食物过敏史、手术、外伤史，无输血史。
个人史：出生于当地，无疫水接触史、无烟、酒不良嗜好、无职业病史。 家族史：无家族性疾病、传染，遗传病史。
体 格 检 查
T ℃ P 68次/分 R 22次/分 BP 110/84mmHg
发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，自动体位，查体合作，回答切题。头颅五官无畸形，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，口唇无发绀，口腔粘膜无糜烂，无溃疡，咽部、双侧扁桃腺无充血；颈软、无阻力，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，左胸第二肋锁骨中线处压痛，无红肿，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，无语颤增强减弱，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心尖搏动在左锁骨中线内第4、5肋间隙，心界无扩大，心率68次/分，心律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音；肝浊音界存在，肝脾肋缘下未扪及，Murphy（-）；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、肌卫、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双侧腹股沟部未扪及包块，双肾区无叩击痛；肛门会阴及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在，无畸形， 杵状指（趾），余（-）；神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：：X射线CR片示：双肺纹理增多，两肺未见明显实质性病变，隔面光滑，肋隔角锐利。心影形态、大小在正常范围。
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入院诊断：
1、支气管扩张伴感染 2、肋软骨炎
医师签名：
医 患 沟 通 记 录
姓名：XXXXXX 职业：务农 性别：男 住址：XXXXXX 年龄：59岁 籍贯：XXXXXX 婚姻：已婚 民族：汉 谈话在场人员：XXXXXX医师及患者家人 入院时间：2012年09月12日12时00分 记录时间：2012年09月12日12时30分 告知患者家人：
1、患者入院后主管医师就患者病情同患者及家属进行了沟通。其沟通内容如下：根据患者病史、体征及辅助检查，目前诊断为: 1）、支气管扩张伴感染。2）、肋软骨炎。 2、目前治疗以抗感染、抗病毒、止咳祛痰等对症及支持治疗并完善相关检查。根据病情变化，随时调整治疗方案。预后：老年男性，在治疗过程中可能并发肺部感染难控制导致严重心肺功能衰竭、脑血管意外等致多器官功能衰竭，出现生命危险；病人及家属有意可隋时到上级医院诊治。
3、入院后应遵守医院的规章制度，不能擅自离院，若擅自离院，因此而造成的医疗费用不能报销、意外及一切不良后果，由患方自行负责，与主管医师和医院无关。另外，医疗费用依据病情轻重而不同，最后以实际结算为准；病人及家属有意可隋时到上级医院诊治。患者对此前病史记录无异议。
沟通记录患方签字： 医师签字：
病 程 记 录
2012年09月12日12时40分
XXXX，男，59岁，农民，因咳嗽、咳痰、咯血痰10+年伴胸痛1+周，于2012年09
月12日12时00分入院。
一病例特点如下：
（一）患者老年男性、起病慢、病程长。
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（二）现病史：患者10+年前不明诱因出现咳嗽、咳痰，咯脓痰，无白色泡沫痰、铁锈色痰，痰中带少量血丝，无发热，在当地医院以“支气管扩张”治疗（用药不详）可好转，迁延不愈，反反复复发作，现改变体位时咳嗽、咳痰加剧，痰量明显增多，呈黄绿色脓性，带臭味，有少量血丝；1周前出现胸痛，未经治疗，今日来我院门诊就诊，门诊以支气管扩张伴感染、肋软骨炎收住院。
（三）既往史：“支气管扩张”病史，无内分泌、传染病、血液病、药物、花粉及食物过敏史、手术、外伤史，无输血史。
（四）入院查体：T ℃，P 68次/分，R 22次/分，BP 110/84mmHg；发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，自动体位，查体合作，回答切题。头颅五官无畸形，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，口唇无发绀，口腔粘膜无糜烂，无溃疡，咽部、双侧扁桃腺无充血；颈软、无阻力，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，左胸第二肋锁骨中线处压痛，无红肿，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，无语颤增强减弱，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心尖搏动在左锁骨中线内第4、5肋间隙，心界无扩大，心率68次/分，心律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音；肝浊音界存在，肝脾肋缘下未扪及，Murphy（-）；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、肌卫、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双侧腹股沟部未扪及包块，双肾区无叩击痛；肛门会阴及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在，无畸形， 杵状指（趾），余（-）；神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
（五）专科检查：胸廓对称无畸形，左胸第二肋锁骨中线处压痛，无红肿，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，无语颤增强减弱，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；杵状指（趾）。
（六）辅助检查：X射线CR片示：双肺纹理增多，两肺未见明显实质性病变，隔面光滑，肋隔角锐利。心影形态、大小在正常范围。 二、拟诊讨论：
（一）诊断：据上述，诊断为：1、支气管扩张：①慢性咳嗽、大量浓痰，并与体位改变有关；②反复痰中带少量血丝；③反复肺部感染，迁延不愈④双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，杵状指（趾）。2、肋软骨炎：左胸第二肋锁骨中线处疼痛，咳嗽时疼痛加重，无红肿。
（二）鉴别诊断：鉴别诊断：1、支气管哮喘：患者为老年男性、无发作性哮喘、无两肺哮鸣音，可与支气管哮喘鉴别。
2、肺结核：无低热、乏力、盗汗、咯血，结合X线可与之鉴别，
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3、肺Ca:无胸痛、咯血、进行性体重减轻等，X线未发现占位性病变或阻塞性肺不张或肺炎，可与肺Ca鉴别。
（三）诊疗计划：入院后完善各项相关检查、严密观察生命体征，治疗以抗感染、抗病毒、止咳祛痰、止痛止血等对症及支持治疗并完善相关检查。根据病情变化、随时调整治疗方案。
医师签字： 2012年9月13日8时18分 XXX主任查房记录
XXX主任医师听取病史汇报，作补充问诊后查体：T ℃，P 68次/分，R 22次/分，BP 110/84mmHg；发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，自动体位，查体合作，回答切题。头颅五官无畸形，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，口唇无发绀，口腔粘膜无糜烂，无溃疡，咽部、双侧扁桃腺无充血；颈软、无阻力，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，左胸第二肋锁骨中线处压痛，无红肿，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，无语颤增强减弱，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心尖搏动在左锁骨中线内第4、5肋间隙，心界无扩大，心率68次/分，心律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音；肝浊音界存在，肝脾肋缘下未扪及，Murphy（-）；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、肌卫、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双侧腹股沟部未扪及包块，双肾区无叩击痛；肛门会阴及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在，无畸形， 杵状指（趾），余（-）；神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：X射线CR片示：双肺纹理增多，两肺未见明显实质性病变，隔面光滑，肋隔角锐利。心影形态、大小在正常范围。B超示：前列腺内强光团，餐后胆囊余（-）血常规：×109/L；LY#×109/L；GR%%；LY%%；×1012/L;HGB L; PLT269×109/；总胆红素：，乙肝：HBsAG 阳性、HBcAG 阳性、HBeAG 阳性，余（-）, 血糖、血脂、肾功、血凝、抗“O”、RF、血沉正常，血型：“B”型。综上所述目前诊断：1、支气管扩张伴感染， 2、肋软骨炎。指示：目前治疗以抗感染、抗病毒、止咳祛痰、止痛止血等对症及支持治疗并完善相关检查。根据病情变化、随时调整治疗方案。
医师签字： 2012年9月14日09时20分
患者咳嗽、咳痰症状减轻，痰中带少量血丝，生命体征平稳，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，余（-），治疗同前，继续观察病情变化。
医师签字：
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2012年09月15日09时40分
患者咳嗽、咳痰症状明显减轻，痰中带少量血丝，生命体征平稳，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，治疗上已给予Vk3口服治疗，余治疗不变，继续观察病情变化。 医师签字： 2012年09月16日08时30
患者偶有咳嗽、咳痰，痰中血量、双肺湿罗音明显减少，今患者及家属要求出院，经主管医师与患者及家属沟通后劝阻无效，仍坚持出院，请上级医师查看患者病情后同意出院。出院医嘱：院外继续治疗，忌辛辣、刺激性食物，门诊随访。 医师签字：
出 院 记 录
入院日期2012年09月12日12时00分 出院日期2012年09月16日09时 特殊检查号：
X片：XY21 B超：1100868 胃镜 其他 入院诊断：1、支气管扩张伴感染 2、肋软骨炎 出院诊断：1、支气管扩张伴感染 2、肋软骨炎
住院经过：患者因反复咳嗽、咳痰、咯血痰10+年加重伴胸痛1+周，于2012年09月12日12时00分入院。入院查体：T ℃，P 68次/分，R 22次/分，BP 110/84mmHg；发育正常，营养中等，步入病房，神志清楚，自动体位，查体合作，回答切题。头颅五官无畸形，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及，口唇无发绀，口腔粘膜无糜烂，无溃疡，咽部、双侧扁桃腺无充血；颈软、无阻力，甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称无畸形，左胸第二肋锁骨中线处压痛，无红肿，肋间隙无增宽，呼吸动度一致，无语颤增强减弱，双肺闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，未闻及胸膜摩擦音；心尖搏动在左锁骨中线内第4、5肋间隙，心界无扩大，心率68次/分，心律齐，各心瓣区未闻及病理性杂音；肝浊音界存在，肝脾肋缘下未扪及，Murphy（-）；腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、肌卫、反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常，双侧腹股沟部未扪及包块，双肾区无叩击痛；肛门会阴及外生殖器未查，脊柱生理弯曲存在，无畸形， 杵状指（趾），余（-）；神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：X射线CR片示：双肺纹理增多，两肺未见明显实质性病变，隔面光滑，肋隔角锐利。心影形态、大小在正常范围。B超示：前列腺内强光团，餐后胆囊余（-）血常规：×109/L；LY#×109/L；GR%%；LY%%；×1012/L;HGB L; PLT269×109/；总胆红素：，乙肝：HBsAG 阳性、HBcAG 阳性、HBeAG 阳性，余（-）, 血糖、血脂、肾功、血凝、抗“O”、RF、血沉正常，血型：“B”型。入院后给予抗感染、
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止咳祛痰、止血等对症支持治疗；目前，患者病情稳定，生命体征正常，已无胸痛，偶有咳嗽、咳痰，痰中血量及双肺湿罗音明显减少；患者及家属要求出院，经主管医师与患者及家属沟通后劝阻无效，仍坚持出院，请上级医师查看患者病情后同意带药出院。
出院医嘱：
1、出院带药：氯唑沙宗片 片x1盒 用法： tid 谷维素片 10mgX24片 用法：20mg tid 维生素B1片 10mgx24片 用法：20mg tid。
2、忌辛辣、刺激性食物。 3、门诊随访。
医师签字： 7
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