浙江临床医学２０］１年１２月第ｌ３卷第ｌ２期 ・１３３７・ ＣＴＡ早期诊断并手术治疗 破裂脑动脉瘤３ １例报告 陈铮立李建荣王树超李晨昊叶世泰 【摘要】 目的探讨ＣＴ血管造影（ｃＴＡ）诊断脑动脉瘤作开颅手术治疗的可靠性和可行性。方法用多层螺旋ｃＴ作血 管成像，发现脑动脉瘤后，明确其部位、形态、大小、瘤颈宽窄、瘤顶指向，以及与载瘤动脉、周围其它血管和颅骨的关系，予以 直接开颅手术治疗。结果３１例脑动脉瘤患者ＣＴＡ后直接手术治疗。ＣＴＡ发现脑动脉瘤３５个，其中前交通动脉瘤１２个， 大脑中动脉瘤１２个，后交通动脉瘤５个，颈动脉瘤２个，脉络膜前动脉瘤、颈内动脉分叉处、Ａ２起始段和Ａ１段动脉瘤各１ 个。５例患者入院时立即行ＣＴＡ检查，５例在６ｈ内完成，６ｈ～１ｄ １４例，１～３ｄ ２例，４～７ｄ ４例，７ｄ以上１例。ＣＴＡ后急诊手 术２２例。共夹闭动脉瘤３０个，孤立１个，载瘤动脉近端夹闭１个。术后随访３个月，疗效优良２４例，差３例，死亡４例。结 论ＣＴＡ具有快速、简便、安全、可靠的优点，头颅普通ＣＴ检查疑为动脉瘤破裂，应立即行ＣＴＡ检查，大多数病例凭ＣＴＡ可 确诊并可拟定治疗方案，这样可缩短诊断时间和避免因ＤＳＡ检查对患者的创伤和风险。 【关键词】 脑动脉瘤ｃＴ血管造影诊断手术 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｅｖｌａｕａｔｅ ｔｈｅ ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙ ｏｆ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｃｅｒｅｂｒｌａ ａｎｅｕｒｙｓｍ ｗｉｔｈ ｃｏｍｐｕｔｅｒｉｚｅｄ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ（ＣＴＡ）ａｌｏｎｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ ＣＴＡ ａｒｅ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｓｐｉｒｌａ ＣＴ ｕｎｄｅｒ ｔｈｅ ｃｏｎｄｉｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｉｃｋｎｅｓｓ：１．５ｍｍ，ｐｉｔｃｈ：１ ａｎｄ ｒｅｃｏｎｓｔｒｕｃｔｉｏｎ ｇａｐ：０．５ｒａｍ ａｆｔｅｒ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ ｏｆ １００ｍｌ Ｏｍｎｉｐａｑｕ（３００ｍｇＩ／ｍ１）ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｓｐｅｅｄ ｏｆ２．５—３．０ｍｌＺｓ ｖｉａ ｃｕｂｉｔｕｓ ｖｅｉｎ． Ｔｈｅ ｓｃａｎ ｄｅｌａｙｅｄ １６ ｔｏ １８ ｓｅｃｏｎｄｓ ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｉｎｊｅｃｔｉｏｎ．Ｔｈｅ ｉｍａｇｉｎｅｓ ｄｉｓｐｌａｙｅｄ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ ｏｆ ｍａｘｉｍｕｍ ｉｎｔｅｎｓｉｔｙ ｐｒｏｊｅｃｔｉｏｎ （ＭＩＰ）ａｎｄ ｔｈｅ ｓｈａｄｅｄ ｓｕｒｆａｃｅ ｄｉｓｐｌａｙ（ＳＳＤ）ａｆｔｅｒ ｔｈｅ ｄａｔａ ｐｒｏｃｅｅｄｅｄ ｂｙ ｃｏｍｐｕｔｅｒ ｓｔａｔｉｏｎ ｗｅｒｅ ｓｔｕｄｉｅｄ ｂｏｔｈ ｂｙ ｒａｄｉｏｌｏｇｙ ｐｈｙｓｉｃｉａｎ ａｎｄ ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｏｎ．Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｓｕｆｆｅｒｅｄ ｗｉｔｈ ｃｅｒｅｂｒａｌ ａｎｅｕｒｙｓｍ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｃｒａｎｉｏｔｏｍｙ ｓｕｒｇｅｒｙ ａｆｔｅｒ ＣＴＡ ａｌｏｎｇ ｗｉｔｈｏｕｔ ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ ｃａｔｈｅｔｅｒ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ ｉｆ ｔｈｅ ａｎｅｕｒｙｓｍ，ｓ ｐｏｓｉｔｉｏｎ，ｓｈａｐｅ，ｓｉｚｅ，ｎｅｃｋ，ｔｉｐ ｄｉｒｅｃｔｉｏｎ，ａｎａｔｏｍｙ ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ ｗｉｔｈ ｐａｒｅｎｔ ａｒｔｅｒｙ ａｎｄ ｗｉｔｈ ｂｏｎｅ ｓｔｕｃｔｒｕｒｅｓ ｓｈｏｗｅｄ ｃｌｅａｒｌｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｉｔｒｙ～ｏｎｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｅｒｅ ｏｐｅｒａｔｅｄ ｏｎ，ｉｎ ｗｈｉｃｈ ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ３５ ａｎｅｕｒｙｓｍｓ ｉｎｃｌｕｄｉｎｇ １２ ａｎｔｅｒｉｏｒ ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｎｇ ａｒｔｅｒｉａｌ ａｎｅｕｒｙｓｍｓ（ＡＣｏＡ），１２ ｍｉｄｄｌｅ ｃｅｒｅｂｒａｌ ａｒｔｅｒｉａｌ ａｎｅｕｒｙｓｍｓ（ＭＣＡ），５ ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｎｇ ａｒｔｅｒｉａｌ ａｎｅｕｒｙｓｍｓ（ＰＣｏＡ），２ ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ｃａｒｏｔｉｄ ａｒｔｅｒｉａｌ ａｎｅｕｒｙｓｍｓ，１ ａｎｔｅｒｉｏｒ ｃｈｏｒｏｉｄ ａｎｅｕｒｙｓｍ，ｏｎｅ Ａ２ ａｎｅｕｒｙｓｍ，ｏｎｅ Ａ１ ａｎｅｕｒｙｓｍ ａｎｄ ｏｎｅ ａｎｅｕｒｙｓｍ ａｔ ｔｈｅ ｆｕｒｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｃａｒｏｔｉｄ ａｒｔｅｒｙ．Ｆｉｖｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｈａｄ ＣＴＡ ｉｍｍｅｄｉａｔｅｌｙ ａｔ ａｒｒｉｖｉｎｇ ｈｏｓｐｉｔａｌ，５ ｗｉｔｈｉｎ ６ ｈｏｕｒｓ，１４ ｗｉｔｈｉｎ ６ ｈｏｕｒｓ ｔｏ ｏｎｅ ｄａｙ，２ ｗｉｔｈｉｎ １ ｔｏ ３ ｄａｙｓ，４ ｗｉｔｈｉｎ ４ ｔｏ ７ ｄａｙｓ ａｎｄ ｏｎｅ ｂｅｙｏｎｄ ７ ｄａｙｓ．Ｔｗｅｎｔｙ —ｔｗｏ ｃａｓｅｓ ｈａｄ ｅｍｅｒｇｅｎｔ ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｔｈｉｒｔｙ ａｎｅｕｒｙｓｍｓ ｗｅｒｅ ｃｌｉｐｐｅｄ，１ ｉｓｏｌａｔｅｄ ａｎｄ ｏｎｅ ａｎｅｕｒｙｓｍ ｐａｒｅｎｔ ａｒｔｅｒｙ ｏｃｃｌｕｓｉｏｎ．Ａｆｔｅｒ ３ ｍｏｎｔｈｓ ｆｏｌｌｏｗ ｕｐ，２４ ｃａｓｅｓ ａｃｈｉｅｖｅｄ ｇｏｏｄ ｏｕｔｃｏｍｅ，３ ｄｉｓａｂｉｌｉｔｉｅｓ，ａｎｄ ４ ｄｅａｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ ＣＴＡ ｈａｓ ｔｈｅ ｃｈａｒａｃｔｅｒｓ ｏｆ ｂｅｉｎｇ ｑｕｉｃｋ，ｓｉｍｐｌｅ，ｓａｆｅ ａｎｄ ｒｅｌｉａｂｌｅ．Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｏｎ ｓｕｓｐｉｃｉｏｎ ｏｆ ｈａｖｉｎｇ ｒｕｐｔｕｒｅｄ ｃｅｒｅｂｒａｌ ａｎｅｕｒｉｓｍ ａｆｔｅｒ ｃｒａｎｉａｌ ＣＴ ｓｃａｎ ｓｈｏｕｌｄ ｈａｖｅ ＣＴＡ ｓｏｏｎ ａｎｄ ｍｏｓｔ ｏｆ ｔｈｅ ｃａｓｅｓ ｃｏｕｌｄ ｈａｖｅ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｂａｓｅｄ ｏｎ ＣＴＡ ａｌｏｎｅ ｆｏｒ ｓａｖｉｎｇ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｔｉｍｅ ａｎｄ ａｖｏｉｄｉｎｇ ｔｈｅ ｒｉｓｋｓ ｏｆ ｃａｔｈｅｔｅｒ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈＹ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｉｎｔｒａｃｒａｎｉａｌ ａｎｅｕｒｙｓｍ ＣＴＡ Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ Ｓｕｒｇｅｒｙ 随着多排新型螺旋ＣＴ的问世和计算机成像 技术的日臻完善，ＣＴ血管造影（ＣＴＡ）以其无创、快 年４月经ＣＴＡ诊断并作开颅手术治疗的３１例脑 动脉瘤患者资料，探讨脑动脉瘤应用ＣＴＡ诊断作 速、简便和相对低廉的价格优势，在诊断脑动脉瘤 中日益显示出优越性。国内１９９９年起开始应用 ＣＴＡ诊断脑动脉瘤¨ ，虽然开展时间不长，但发展 很快 “ 。现总结分析本院１９９９年６月至２０１１ 开颅手术治疗的可靠性和可行性。 １资料与方法 １．１对象—本组３１例，男２０例，女１１例，年龄３６ ７４岁，平均５３．０岁。其中３０例有动脉瘤突然 作者单位：３１０００４浙江杭州解放军第１ １７医院神经外科 破裂出血的临床表现，１例表现为反复头晕；偏瘫 浙江临床医学２０１１年１２月第１３卷第１２期 ・１３３９・ 有无动脉瘤，但ＭＩＰ为二维图像，难以显示动脉瘤 与载瘤动脉的空间位置关系。ＳＳＤ以三维的方式 显示动脉瘤的空间解剖关系，形态细腻逼真，可做 术前模拟，缺点是成像速度较慢，要注意选取适当 的阈值，以避免形态失真。ＶＲ可提供更为清晰的 血管问空间关系和不同的组织构筑。神经外科手 动脉搭桥手术，或疑为夹层动脉瘤时，仍需行ＤＳＡ 检查，准备充分后手术治疗。 参考文献 １陈铮立，潘功茂，蔡学见，等．ＣＴ血管造影诊断破裂脑动脉瘤．中 华神经外科杂志，２００７，２３（６）：４１８～４２０． 术医师与放射科医师一起判读ＣＴＡ图像，作大块 切割编辑，从俯视位、前后位、侧位依次对动脉逐 条观察，思维跟随图像旋转，可防止迷失空间方 位。ＣＴＡ显示动脉瘤的部位、形态、大小、瘤颈宽 ２舒航，李昭杰，陈光忠，等．３Ｄ—ＣＴＡ容积重建在诊断颅内动脉瘤 中的临床应用．中华神经外科杂志，２００７，２３（６）：４１１～４１３． ３史继新．关于ＤＳＡ、ＣＴＡ在颅内动脉瘤诊断和治疗中的价值．中 华神经外科杂志，２００７，２３（６）：４０１～４０２． ４王义荣，方兵，朱先理，等．ＣＴ血管造影指导颅内破裂动脉瘤超早 期手术．中华神经外科杂志，２００７，２３（６）：４０７—４１０． ５ Ｈｅｉｓｅｎｎａｎ ＪＥ，Ｄｅａｎ ＢＬ，Ｈｏｄａｋ ＪＡ，ｅｔ ａ１．Ｎｅｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ ｅｏｍｐｌｉｅａ— ｌｉｏｎｓ ｏｆ ｃｅｒｅｂｒａｌ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ．ＡＪＮＲ，１９９４，１５：１４０１～１４１１． ６ Ｓａｉｔｏｈ Ｈ，Ｈａｙａｋａｗａ Ｋ，Ｎｉｓｈｉｍｕｒａ Ｋ，ｅｔ ａ１．Ｒｕｐｔｕｒｅ ｏｆ ｃｅｒｅｂｒａｌ ａｎ— ｅｕｒｙｓｍｓ ｄｕｒｉｎｇ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ．ＡＪＮＲ，１９９５，１６：５３９～５４２． 窄、瘤顶指向，以及与载瘤动脉、周围其它血管和 颅骨的关系明确，这对术前评估和手术策划提供 了依据。 本组３ｌ例患者经ＣＴＡ检查，发现共３５个动 脉瘤，其中４例有２个脑动脉瘤，术中探查结果与 ＣＴＡ显示一致。不少学者认为，不需ＤＳＡ检查， ＣＴＡ就能为动脉瘤的外科治疗提供良好的依 据ｌ８ Ｊ，Ｍａｔｓｕｍｏｔｏ等 。。提出几乎所有破裂的动脉 瘤仅需ＣＴＡ检查便可直接手术。国内亦已有多家 医院在开展ＣＴＡ诊断脑动脉瘤的同时，积极探索 根据ＣＴＡ施行手术的诊治新流程，并取得良好疗 效＿ｌＩ３Ｉ４ Ｊ。随着新型多排螺旋ｃＴ的问世和图像重 建软件的Ｅｔ臻完善，ＣＴＡ将以其更短的扫描时间、 ７ Ａｎｄｅ￣ｏｎ ＧＢ，Ｆｉｎｄｌａｙ ＪＭ，Ｓｔｅｉｎｋｅ ＤＥ．Ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ ｗｉｔｈ ｃｏｍｐｕｔｅｄ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｉｅ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ ｆｏｒ ｔｈｅ ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｉｎｔｒａｅｒａｎｉａｌ ａｎｅｕｒｙｓｍｓ ｉｎ ｔｈｅ ｓｅｔｔｉｎｇ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｓｕｂａｒａｃｈｎｏｉｄ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ．Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇｅｒｙ，１９９７， ４１：５２２～５２８． ８ Ｇｏｎｚａｌｅｚ—Ｄａｒｄｅｒ ＪＭ，Ｐｅｓｕｄｏ—Ｍａｒｔｉｎｅｚ ＪＶ，Ｆｅｌｉｕ—Ｔａｔａｙ ＲＡ．Ｍｉ— ｃｒｏｓｕｒｇｉｅａｌ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｃｅｒｅｂｒａｌ ａｎｅｕｒｙｓｍｓ ｂａｓｅｄ ｉｎ ＣＴ ａｎｇｉｏｇｒａ－ ｐｈｙ ｗｉｔｈ ｔｈｒｅｅ—ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌ ｒｅｃｏｎｓｔｒａｃｔｉｏｎ（３Ｄ—ＣＴＡ）ａｎｄ ｗｉｔｈｏｕｔ ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ．Ａｃｔａ Ｎｅｕｒｏｃｈｉ，２００１，１４３（７）：７６３～６７９． ９ Ｐｅｃｈｌｉｖａｎｉｓ Ｉ，Ｓｅｈｍｉｅｄｅｒ Ｋ，Ｓｃｈｏｈ Ｍ，ｅｔ ａ１．３一Ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌ ｃｏｎ ｐｕｔｅｄ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｉｅ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ ｆｏｒ ｕｓｅ ｏｆ ｓｕｒｇｅｒｙ ｐｌａｎｎｉｎｇ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ 更清晰的图像质量，逐步替代ＤＳＡ检查，已成为急 诊对脑动脉瘤破裂的首选检查方法 ＩＩ Ｊ。随着 ＣＴＡ检查病例数的增加和经验的积累，本院已将 ＣＴＡ用于颅内动脉瘤术后随访，并且作为急性自 发性颅内出血原因的筛排首选检查方法。作者认 为，当头颅普通ＣＴ检查疑为动脉瘤破裂导致的 ＳＡＨ时，应立即行ＣＴＡ检查，大部分病例仅凭ＣＴＡ 就可确诊并拟定治疗方案。这样，与ＤＳＡ检查比 ｗｉｔｈ ｉｎｔｒａｅｒｎｉａｌａ ａｎｒｕｒｙｓｍｓ．Ａｃｔａ Ｎｅｕｒｏｃｈｉ（Ｗｉｅｎ），２００５，１４７（１０）： １０４５～１０５３． １０ Ｍａｔｓｕｍｏｔｏ Ｍ，Ｓａｔｏ Ｍ，Ｎａｋａｎｏ Ｍ，ｅｔ １．Ｔｈｒｅｅ—ｄｉａｍｅｎｓｉｏｎａｌ ｅｏｍ— ｐｕｔｅｒｉｚｅｄ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ—ｇｕｉｄｅｄ ｓｕｒｇｅｒｙ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｒｕｐｔｕｒｅｄ ｃｅｒｅｂｒａｌ ａｎｅｕｒｙｓｍｓ．Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，２００１，９３（５）：７１８—７２７． １ １ Ｖｅｌｔｈｕｉｓ ＢＫ，Ｌｅｅｕｗｅｎ ＭＳ，Ｗｉｔｋａｍｐ ＴＤ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐｕｔｅｒｉｚｅｄ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｕｂａｒａｅｈｎｏｉｄ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ： ｆｒｏｍ ａｎｅｕｒｙｓｍ ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ ｔｏ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｗｉｔｈｏｕｔ ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ ａｎｇｉｏｇｒａ－ ｐｈｙ．Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，１９９９，９１：７６１～７６７． １２ Ｖｉｌｌａｂｌａｎｃａ ＪＰ，Ｈｏｏｓｈｉ Ｐ，Ｍａｔｉｎ Ｎ，ｅｔ ａ１．Ｔｈｒｅｅ ｄｉｍｅｎｓｉｏｎａｌ ｈｅｌｉ— ｃａｌ ｃｏｍｐｕｔｅｒｉｚｅｄ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ ｉｎ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｃｈａｒａｃ－ ｔｅｒｉｚａｔｉｏｎ，ａｎｄ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｍｉｄｄｌｅ ｃｅｒｅｂｒａ ａｒｔｅｒｙ ａｎｅｕｒｙｓｍｓ： ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｗｉｔｈ ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ ａｎｇｉｏｇｒａｐｈｙ ａｎｄ ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｆｉｎｄ— 较可缩短诊断时间，及时手术治疗，同时也可减少 ＤＳＡ检查对患者造成创伤及带来的风险。但ＣＴＡ 检查提示为微小的芽孢样动脉瘤，或瘤体较大、结 构复杂需要了解颅脑侧支循环状况以便行颅内外 ｉｎｇｓ．Ｊ Ｎｅｕｒｏｓｕｒｇ，２００２，９４：１３２２～１３３２． 欢迎订阅《浙江临床医学》！