广东医学２０１２年５月第３３卷第９期 Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ｍａｙ．２０１２，Ｖｏ１．３３，Ｎｏ．９ ・１２９７・ 应用较／Ｊ，Ｎ量腺苷进行药物负荷核素心肌显像 张金赫 ，尹吉林 ，向定成 ，王欣璐 ，禹晖 ，李金山 ，梁瑛 广州军区广州总医院 核医学科， 心血管内科（广州５１００１０） 【摘要】 目的探讨腺苷注射液在中国南方人群中的合适剂量。方法将行腺苷负荷心肌显像的病例，随 机分为３组，所有受检者均临床诊断或疑诊为心肌缺血或冠脉痉挛或心肌桥。３组分别用０．６、０．７、０．８４ ｍｇ／ｋｇ不 同的腺苷剂量进行检查，共注射６ ｍｉｎ，在注射的第４分钟注射７４０ ＭＢｑ ９９ｍＴｃ—ＭＩＢＩ，９０ ｍｉｎ后行门控心肌断层 显像，第２天行静态门控心肌显像。在检查过程中，记录患者对检查的耐受性；然后对检查结果进行分析；并以冠 状动脉造影（ＣＡＧ）为标准，进行一致性比较。结果低剂量组（０．６、０．７ ｍｇ／ｋｇ剂量组）患者耐受性明显增强（Ｐ ＜０．０５），而０．６、０．７ ｍｇ／ｋｇ剂量组患者耐受性差异无统计学意义；以ＣＡＧ为标准，３个剂量组与ＣＡＧ的符合率均 差异无统计学意义。结论在中国南方人群中，腺苷负荷心肌显像剂量用０．７或０．６ ｍｇ／ｋｇ时，可明显增加患者 耐受性，降低不良反应发生率，检查结果与ＣＡＧ的符合率与０．８４ ｍｇ／ｋｇ剂量组无明显差异。 【关键词】体层摄影术；发射型计算机；单光子；心肌灌注显像；腺苷 ２０世纪９０年代，ＶＥＲＡＮＩ等 初次将腺苷试验用 救药物及设备。出现以下情况，立即暂停，如果超过３ 于心肌灌注显像，但一直未广泛用于临床。近年来，随 着医疗技术的发展，国内腺苷负荷心肌灌注显像逐渐 开展。腺苷试验可作为运动试验的重要补充，特别是 用于运动量不足、心肺功能不全、下肢疾患等不适合进 行运动试验的患者，使得负荷心肌显像的适应证进一 步拓宽。但目前国内检查所用腺苷剂量为国外文献所 提供” ，腺苷的各种不良反应发生率较高，这一点限 制了腺苷的广泛应用。本文旨在探讨腺苷注射液在中 ｍｉｎ不恢复或暂停３次，残余药量不再注射：（１）血压 明显降低；（３）出现心绞痛；（４）出现头晕、呼吸困难、 恶心、大汗等症状不能忍受时；（４）心电图出现严重的 心律失常或重度房室传导阻滞等异常变化。注射显像 剂结束后３０ ｍｉｎ进食脂餐，９０ ｍｉｎ后行心肌断层显像。 １．３ 心肌显像方法显像仪器为以色列Ｖａｆｉｃａｍ双 探头可变角度ＳＰＥＣＴ仪，配平行孔低能高分辨型准直 器。矩阵６４×６４，放大倍数１．０；行门控采集。采集原 国南方人群中的合适应用剂量，现报告如下。 １资料与方法 １．１ 一般资料２００８年１０月至２０１１年６月，临床诊 始图像后用计算机自带软件进行图像处理与重建，取 心脏本身短轴、垂直长轴及水平长轴进行图像分析。 次日，同样条件行静态门控显像。图像分析与结果判 读：由２名有经验的核医学医师读片。 １．４研究分组共设３个剂量组：０．６、０．７、０．８４ ｍｇ／ ｋｇ，采用盲法将患者随机分为３组。以ＣＡＧ为“金标 准”，分别计算各组灵敏度、特异性、准确性、阳性预测 值及阴性预测值。３组患者一般资料差异无统计学意 义，有可比性。见表１。 表１各组一般资料比较 例 断或疑似冠心病、冠脉痉挛或心肌桥患者，其中男７２ 例，女１３２例，年龄２２～８７岁，平均（５６±１５．１９）岁。 其中５８例同期进行了冠状动脉造影（ＣＡＧ），与心肌显 像相距２周以内。进行腺苷负荷试验前停服Ｂ受体阻 滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂及钙拮抗剂至少４８ ｈ， 停用茶碱类药物及饮料至少１２ ｈ。排除标准：（１）对腺 苷有过敏史；（２）严重高血压：收缩压（ＳＢＰ）＞２００ ｍｍＨｇ和舒张压（ＤＢＰ）＞１１０ ｍｍＨｇ或低血压（ＳＢＰ＜ ９０ ｍｍＨｇ）患者；（３）急性心肌梗死（＜１４ ｄ）；（４）Ⅱ度 或Ⅲ度房室传导阻滞者；（５）严重室性心律失常（频发 室性期前收缩、室上性心动过速等）；（６）支气管哮喘。 所有患者均知情同意。研究方案由广州军区广州总医 院伦理委员会审查通过。 １．２腺苷负荷试验方法采用沈阳光大制药有限公 １．５ 患者耐受性评价用注射腺苷的４种状况来描 司生产的腺苷注射液，经肘静脉持续静脉泵注入，并以 三通管连接，共注射６ ｍｉｎ，注射过程中第４分钟时经 三通管注入心肌显像剂９９ｍＴｃ—ＭＩＢＩ ７４０ＭＢｑ （２０ｍＣｉ），在注射前、注射中第４分钟及注射后分别记 述患者对于腺苷的耐受性，分别为（１）注射过程中无 诉不适；（２）虽有不适但可忍受至药物注射结束；（３） 症状严重需暂停，但暂停不超过２次；（４）预期剂量未 全部注射（暂停３次后即不再注射）。 １．６统计学方法用ＳＰＳＳ １７．０统计软件，率的比较 录一次１２导联心电图，全程监测血压、心率变化及患 者的临床症状。同时备有氨茶碱及硝酸酯类等各种抢 采用’ｃ２检验。 ・１２９８・ 广东医学２０１２年５月第３３卷第９期 Ｇｕａｎｇｄｏｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ Ｍａｙ．２０１２，Ｖｏ１．３３，Ｎｏ．９ ２ 结果 ＞０．０５）。３组患者耐受性差异有显著性（Ｐ＜０．００１）， 各种不良 进一步两两比较，０．７ ｍｇ／ｋｇ组与０．８４ ｍｅ／ｋｇ组差异 有统计学意义（Ｐ＝０．０１）。见表３。 ２．１ 不良反应的发生率及患者的耐受性反应的发生率见表２，虽然胸闷、胸部压迫感等不适在 ０．８４ ｍｇ／ｋｇ组发生率相对高，但差异无统计学意义（Ｐ 表２不良反应的发生情况 例（％） 表３不同剂量患者耐受性比较 例 低血压及哮喘患者，注射腺苷应从５０ ｇ／（ｋｇ・ｍｉｎ） 的剂量开始，１ ｍｉｎ后根据患者的耐受性逐渐加量，也 就是说，对于腺苷的用量，他们是较灵活的。０ ＫＥＥＦＥ 等。。 研究将腺苷注射的时间由６ ｍｉｎ降为４ ｍｉｎ，结果 发现，４ ｍｉｎ法并不能显著减少不良反应的发生率，但 却能把持续时间缩短１／３。标准６ ｍｉｎ法其潜在的严 ２．２腺苷负荷心肌显像与ＣＡＧ结果比较２０４例患 重不良反应的发生率比４ ｍｉｎ法要高。并且，此较短 的方法能稍微缩短整个负荷试验的时间，并且将每个 患者总的腺苷剂量减少３３％。而４ ｍｉｎ法的诊断准确 率与６ ｍｉｎ法相近。 者中，５８例患者行ＣＡＧ，其中正常１５例（０．６ ｍｅ／ｋｇ组 ４例，０．７ ｍｇ／ｋｇ组６例，０．８４ ｍｅ／ｋｇ组５例）。１支以 上狭窄１＞５０％者４３例（０．６ ｍｅ／ｋｇ组１３例，０．７ ｍｅ／ｋｇ 组ｌ４例，０．８４ ｍｅ／ｋｇ组１６例）。各组灵敏度、特异性、 准确性、阳性预测值及阴性预测值的比较见表４，各组 的诊断价值差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。 表４对冠状动脉狭窄的诊断价值 ％ 腺苷是一种起效迅速，半衰期极短的强有力的直 接作用于冠脉的血管扩张剂。研究。。 表明，在腺苷开 始注射后（５５±３４）ｓ，其扩血管作用才被显现出来。因 此，我们尝试降低总用量，而尽量维持较长的注射时 间。结果在３种剂量组中，剂量由０．８４ ｍｅ／ｋｇ减为 ０．７ ｍｅ／ｋｇ时，腺苷的不良反应由９３．９％降为８２％，而 检查结果的灵敏性、特异度、准确度、阳性及阴性预测 值均未见明显改变。减少剂量一方面会提高耐受性， 另一方面有可能因负荷量不够而降低检查敏感性，所 ３讨论 以在达到提高患者耐受性目的后，尽量选择高剂量，以 确保患者有足够的负荷量。０．７和０．６ ｍｅ／ｋｇ均可提 高患者耐受性，但０．７ ｍｇ／ｋｇ有更高的负荷，我们临床 工作中也尽可能选用这一剂量。 国外亦有研究 用较大的腺苷剂量进行ＭＲ的心 当今，冠心病是对人类生命和健康的最大威胁，因 而，早期、正确诊断对于患者的预后有重要意义。我们 曾进行运动负荷心肌显像的有关临床研究 Ｊ，结果提 示运动负荷心肌显像有很好的临床意义，但对于一些 不能运动的患者却无能为力，因此药物负荷心肌显像 值得关注。近年来，腺苷在药物负荷试验中的应用日 益增多。通过影像学显示了冠脉血流储备情况，所以 能高度精确发现具有血流动力学意义的冠脉狭窄。虽 肌灌注显像，虽然大多数患者可耐受，亦未见严重不良 反应出现，但与常规剂量（０．８４ ｍｅ／ｋｇ）相比，胸痛的患 者明显增加，胸痛的发生率分别为６１％和２９％（Ｐ： ０．００９），而我们的数据，剂量为０．６、０．７、０．８４ ｍｅ／ｋｇ 然严重的不良反应非常罕见，但是，大多数患者仍有不 适症状出现。 对于腺昔的用量，虽然最早由ＶＥＲＡＮＩ等…提出， 时，胸痛、胸闷的发生率分别为２８．６％、３９．７％、 ４２．４％。同时在腺苷用量为０．８４ ｍｇ／ｋｇ时，总体不良 反应发生率为９３．９％（６２／６６），高于国外文献报道的 ８１．１％（７ ４９７／９ ２５６）［ｓ ３，因样本量小，差异无统计学意 在国内也得到《临床技术操作规范・核医学分册》 的确认，但对于该用药方案，欧洲核医学学会及欧洲心 脏病学会（ＥＡＮＭ／ＥＳＣ）［５ ２的指南指出：腺苷剂量应该 以１４０ ｇ／（ｋｇ・ｍｉｎ）的速度连续注射４～６ ｍｉｎ，在 义。对于这种差异的原因，是否与地域、气候或人种等 因素有关，尚需进一步研究。 参考文献 ［１］ＶＥＲＡＮＩ Ｍ Ｓ，ＭＡＨＭＡＲＩＡＮ Ｊ Ｊ，ＨＩＸＳＯＮ Ｊ Ｂ，ｅｔ ａ１．Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ ｂｙ ｃｏｎｔｒｏＨｅｄ ｃｏｒｏｎａｒｙ ｖａｓｏｄｉｌａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ３～４ ｍｉｎ时注入显像剂，注入显像剂后仍需注射腺苷 １～２ ｍｉｎ，对于一些高危患者，如近期心肌梗死、临界 广东医学２０１２年５月第３３卷第９期 ＧｕａｎｇｄｏｎｇＭｅｄｉｃａｌ Ｊｏｕｒｎａｌ ａｄｅｎｏｓｉｎｅ ａｎｄ ｔｈａｌｌｉｕｍ—－２０１ ｓｃｉｎｔｉｇｒａｐｈｙ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎａｂｌｅ ｔｏ ｅｘ・・ ．２０１２，Ｖｏ１． ，Ｎ０．！ ．１２９９． ［６］Ｏ ＫＥＥＦＥ Ｊ Ｈ Ｊｒ，ＢＡＴＥＭＡＮＴＭ，ＨＡＮＤＬＩＮ ＬＲ，ｅｔ ａ１．Ｆｏｕｒ— ｖｅｒｓｕｓ ６——ｍｉｎｕｔｅ ｉｎｆｕｓｉｏｎ ｐｒｏｔｏｃｏｌ ｆｏｒ ａｄｅｎｏｓｉｎｅ ｔｈａｌｌｉｕｍ——２０１ ｅｒｃｉｓｅ［Ｊ］．Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎ，１９９０，８２（１）：８０—８７． 『２］ ＢＯＫＨＡＲＩ Ｓ，ＦＩＣＡＲＯ Ｅ Ｐ，ＭＣＣＡＬＬＩＳＴＥＲ Ｂ Ｄ Ｊｒ．Ａｄｅｎｏｓｉｎｅ ｓｉｎｇｌｅ ｐｈｏｔｏｎ ｅｍｉｓｓｉｏｎ ｃｏｍｐｕｔｅｄ ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ ｉｍａｇｉｎｇ［Ｊ］．Ａｍ Ｈｅａｒｔ Ｊ，１９９５，１２９（３）：４８２—４８７． ｓｔｒｅｓｓ ｐｒｏｔｏｃｏｌｓ ｆｏｒ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｉｍａｇｉｎｇ［Ｊ］．Ｊ Ｎｕｃｌ Ｃａｒ－ ｄｉｏｌ，２００７，１４（３）：４１５—４１６． ［７］ＫＡＲＡＭＩＴＳＯＳ Ｔ Ｄ，ＮＴＵＳＩ Ｎ Ａ，ＦＲＡＮＣＩＳ Ｊ Ｍ，ｅｔ １ａ．Ｆｅａｓｉｂｉｌｉｔｙ ａｎｄ ｓａｆｅｔｙ ｏｆ ｈｉｇｈ—ｄｏｓｅ ａｄｅｎｏｓｉｎｅ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌｒ ｍａｇ－ ａ［３］ 张金赫，尹吉林． Ｔｌ运动负荷心肌显像、运动负荷心电图在 冠心病诊断中的价值［Ｊ］．心血管康复医学杂志，２００７，１６ （６）：５８９—５９１． ｎｅｔｉｃ ｒｅｓｏｎａｎｃｅ［Ｊ］．Ｊ Ｃａｒｄｉｏｖａｓｃ Ｍａｇｎ Ｒｅｓｏｎ，２０１０，１２（１）： ６６． ［４］ 中华医学会．１临床技术操作规范・核医学分册［Ｍ］．北京：人 民军医出版社，２００４：１１１． ［８］ ＣＥＲＱＵＥＩＡ Ｍ Ｄ，ＶＥＲＲＡＮＩ Ｍ Ｓ，ＳＣＨＷＡＩＧＥＲ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｓａｆｅｔｙ ｐｒｏｆｉｌｅ ｏｆ ａｄｅｎｏｓｉｎｅ ｓｔｒｅｓｓ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｉｍａ ｎｇ：ｒｅｓｕｌｔｓ ｆｒｏｍ ｔｈｅ Ａｄｅ－ ［５］ ＥＡＮＭ／ＥＳＣ．Ｐｒｏｃｅｄｕｒａｌ ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｍｙｏｃａｒｄｉａｌ ｐｅｒｆｕｓｉｏｎ ｉｍａ— ｇｉｎｇ ｉｎ ｎｕｃｌｅａｒ ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｊ Ｎｕｃｌ Ｍｅｄ Ｍｏｌ Ｉｍａｇｉｎｇ， ２００５，３２（７）：８５５—８９７． ｎｏｓｃａｎ Ｍｕｈｉｃｅｎｔｅｒ Ｔｒｉａｌ Ｒｅｇｉｓｔｒｙ［Ｊ］．Ｊ Ａｍ Ｃｏｉｌ Ｃａｒｄｉｏｌ，１９９４， ２３（２）：３８４—３８９． （收稿日期：２０１１—１０—２６编辑：林培德） 重症患者床边幽门后置管实施早期空肠内 营养的疗效观察 卢婉娴 暨南大学附属第一医院重症医学科（广州５１０６３０） 【摘要】 目的探讨重症患者床边幽门后置管实施早期空肠内营养的效果。方法对９Ｏ例重症患者于入 院后２４—４８ ｈ内床边徒手幽门后置管，置管后ｘ线腹部平片证实鼻肠管道头端在空肠开始空肠内营养。观察开 始喂养时间，达到目标喂养时间以及相关的肠道耐受性。结果２４ ｈ开始喂养３０例，３６ ｈ ２１例，４８ ｈ １６例，占早 期喂养的７４％，６８例患者第７天达到目标喂养１ ０００—１ ５００ ｍＬ／ｄ，占总例数的７５％；４例（４．４％）患者出现反流、 误吸；２７例（３０％）患者出现腹泻症状；３２例（３５．６％）患者腹胀、便秘。结论重症患者床边幽门后置管实施空肠 内营养，能早期达到目标喂养量，降低反流、误吸的风险，是一安全有效的肠内营养方法。 【关键词】 幽门后置管；早期；肠内营养 营养的重要性早为人们所熟知，但住院患者中仍 有３０％～５０％属营养不良 。重症患者由于常使用 镇静镇痛药物、血管活性药、肌松剂等，存在胃肠动力 障碍，肠内营养不耐受的发生率高于普通患者，反流、 误吸的风险较高。有学者 报道放置肠内喂养管的误 吸率约为５０％。一项回顾性调查显示仅有５０％左右 接受肠内营养的重症患者达到目标喂养量 。经空 肠喂养能减少反流误吸的机会，缩短达到目标喂养量 的时间 Ｊ。我院自２０１０年４月开展床边幽门后置管 对重症患者实施早期空肠内营养，观察早期空肠内营 准：远端肠道有梗阻、穿孔或瘘者；不能耐受插管者；对 甲氧氯普胺有禁忌证（如癫痫）；年龄小于１６岁者。 １．２方法入ＩＣＵ后给患者常规留置胃管持续胃肠 减压，于人ＩＣＵ ２４—４８ ｈ床边徒手从幽门后置管，材料 选择美国Ｃｏｒｐａｋ Ｅｎｔｅｒａｌ Ｆｅｅｄｉｎｇ Ｔｕｂｅ ｗｉｔｈ ｓｔｙｌｅｔ，１０ＦＲ （内径３．３３ ｍｍ），长度１４０ ｃｍ，带导丝、无重头的肠内 营养管。置管前１０ ｍｉｎ静脉推注ｌ０ ｍｇ甲氧氯普安， 推注时间大于２ ｍｉｎ；患者取仰卧位，床头抬高３０。，置 管后ｘ线腹部平片证实喂养管头端在空肠内开始肠内 营养，喂养量从５００ ｍＬ／ｄ开始，逐步增加到目标喂养 养的效果，现报告如下。 １资料与方法 量１ ０００～１ ５００ ｍＬ／ｄ。使用营养泵恒速泵入营养液， 开始喂人速度２０ ｍＬ／ｈ，根据患者的耐受情况逐步增 １．１ 一般资料２０１０年４月至２０１１年４月９０例患 加到８０～１００ ｍＬ／ｈ，营养泵管远端１０ ｅｍ处使用加温 器对营养液加温。 １．３观察指标观察开始喂养时间，达到目标喂养量 采用ＳＰＳＳ １３．０统计软件，行 的时间，腹泻、腹胀、便秘和呕吐等肠道耐受性指标。 １．４统计学方法检验 者，其中男５５例，女３５例，年龄２６～８９岁，平均 （７０．０３±１４．０６）岁，住ＩＣＵ时间（中位数）８ ｄ。疾病分 布：肺部感染、急性冠脉综合征、颅脑外伤、心肺复苏术 后、脑血管意外，其中６０例行机械通气。入选标准：进 入ＩＣＵ，需要营养支持，并且血流动力学稳定、无肠内 营养禁忌证，不能经口正常摄食的重症患者。剔除标