生前预嘱声明书

生前预嘱声明书

声明人: (姓名)___________，(性别)_____，(民族) _____

住址__________________________________________

身份证号:____________________________________

生命终有尽头，当生命到达末期，在最后一段旅程中，倘若我因疾病导致失去语言和行动表达能力，或者完全丧失意识，在经三名以上医学专家综合认定该疾病将持续蔓延并不可逆转地导致我的死亡，或将带给我持续性的没有尽头的痛苦纠缠，以及在任何医疗救助措施都只为延长生命本身时间而无法体验生命的快乐的情况下，我希望我仍然有自主决定和选择的权利，为此，特作此声明，希望将来我的家人、朋友、医生等所有注定在生命尾声陪伴我的人，都能理解和尊重我的决定。

一、我希望在我病重时我的医生可以在法律和医学允许的范围内采用一切方法尽最大努力避免我的疼痛，这并非基于我对疾病持消极治疗的态度，而是对任何事情顺其自然，请为我充分止痛并尽量避免疾病带给我的生理痛苦。

二、我希望在我因疾病完全丧失意识、无法表达的情况下，选择是否采取以下生命支持治疗方法:

(一)选择/拒绝对我进行心肺复苏;

(二)选择/拒绝对我采用呼吸机、喂食管、心脏电击、心脏按摩、气管插管以及心内注

射等惊心动魄的急救措施;

(三)选择/拒绝对我进行任何形式的抢救;

(四)________________________________________________

(五)________________________________________________

(六)________________________________________________

三、我希望在我因疾病缠身但尚未完全丧失意识和判断能力的情况下，我的医生、家人和朋友等一切可能出现在我生命中且知悉.我病情的人在得知与我相关病情的第一时间将疾病名称及后果告知我本人知悉。

四、我希望在我因疾病丧失或部分丧失意思能力和行为能力，或因疾病注定长眠时，选择以下居住环境:

(一)我希望我居住在我名下位于_的房屋内，所在的房间环境尽量保持安静，不要嘈杂，避免陌生人打扰;

(二)我希望我的房间每天可以播放舒缓的音乐、充满阳光、鲜花、温度适宜;

(三)我希望我的配偶或子女轮流陪伴和照顾我，我不喜孤独;

(四)我希望我的爱人如果其同意的条件下尽量在我临终之前来看望我;

(五)我希望我生命终结的地方是家里而不是医院或其他地方;

(六)___________________________________________________

(七)___________________________________________________

(八)___________________________________________________

五、我希望在我因疾病丧失或部分丧失意思能力和行为能力，或因疾病注定长眠时，选择让我身边的人这样护理和照顾我:

(一)我希望由_(姓名) _作为我的护理人员，照顾我的起居生活;

(二)我希望我一日三餐的风味和标准是(早餐:_ 中餐: 晚餐:)，这样若我有幸尚未失去味觉的情况下，我仍能享受到美食带给我的快乐;

(三)我希望护理人员经常性帮我擦洗身体、修剪指甲和头发、剃须、刷牙、换洗衣服和床单、被褥，尽量保持我的身体洁净;

(四)我希望每天穿的衣服的颜色是_，希望我喜欢的颜色可以带来一些幸运;

(五)我希望_____________________________________________

(六)我希望_____________________________________________

六、我希望在我因疾病丧失或部分丧失意思能力和行为能力，或因疾病注定长眠时，

我的监护人能帮我完成以下未了的心愿，让我了无牵挂:

(一)我希望对我生命中的憾事寻求_的宽恕和原谅;

(二)我希望我位于，______园子里的花草、苗圃可以有人照料和打理;

(三)我希望我的宠物可以得到善良之人较好的照顾和收养;

(四)我希望我的爱人可以知道我的一生钟爱于他/她，在我生命的尾声或者我去世以后，请她务必不要执念于生死，请他/她带着我的爱和美好祝福继续幸福积极的面对生活;

(五)__________________________________________________

(六)__________________________________________________

(七)_________________________________________________

七、我希望在我因疾病丧失或部分丧失意思能力和行为能力，或因疾病注定长眠时，若有机会选择，我希望我的监护人能代我签署相关文件，将我去世后的遗体或身体器官捐赠给医院或者真正需要之人。

若您还有其他希望帮助完成的事项或达成的心愿，请按照您的意愿在下面空白处填写:

声明人:

年 月 日