XX医疗中心
姓名 编号
医疗记录
姓名： 年龄： 性别：男/女
婚否：是/否 民族： 职业： 入所时间： 记录时间：
病史陈述者： 可靠程度：可靠/仅供参考 主诉： 现病史：
既往史：疾病及传染病史、手术及外伤史、过敏史: 无/有（过敏源）、其他： 个人史：吸烟史、吸毒史等其他个人史 (女）月经史和生育史：（ ）———（ ），孕（ ）次 产（ ）胎
体格检查
生命体征：体温℃ 脉搏次/分 呼吸次/分 血压/mmHg 一般情况：营养良好/中等/不良
神志清楚/嗜睡/模糊/昏睡 /昏迷/谵妄 配合检查：是/否
皮肤黏膜: 色泽正常/潮红/苍白/发绀/黄染/色素沉着 皮疹无/有（类型及分布）
皮下出血无/有 （类型及分布）
水肿无/有（部位及程度）
其它
淋巴结: 全身浅表淋巴结无肿大/肿大（部位及特征） 头颅: 无/有畸形
其他异常：无/压痛/包块/血肿/凹陷（部位、质地等简单描述）
眼： 结膜正常/充血/水肿/出血/苍白 巩膜：有/无黄染 眼球正常/凸出/凹陷/震颤/运动障碍
瞳孔等大等圆/不等/ 左mm，右mm 对光反射灵敏/迟钝/消失
耳：外耳道分泌物：无/有 （性质） 鼻：外形正常/异常
口：口唇红润/发绀/苍白/其他 ： 舌居中/左偏/右偏
扁桃体无肿大/肿大
咽无充血/充血
颈部 无/有抵抗 气管居中/左偏/右偏 甲状腺正常/异常（简单描述） 胸部 胸廓正常/异常（简单描述）
肺 叩诊清音/浊音/实音/过清音/鼓音 呼吸音清/干湿罗单 心 心前区隆起无/有 心尖搏动位置正常/移位
心率次/分 心律齐/不齐
1
北京市红十字会急诊抢救中心
XX医疗中心
姓名 编号 腹部 外形平坦/膨隆
腹肌无/有紧张及压痛（简单描述） 移动性浊音无/有
肠鸣音正常/亢进/减弱/消失 脊柱、四肢正常/异常（简单描述），肌力级
神经系统： 生理反射正常/异常（简单描述） 病理反射阴性/阳性（简单描述）
辅助检查
最后诊断： 1 2 3 签名：
（日期）
初步诊断： 、 、 、
签名： （日期）
2
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