围术期手术麻醉安全高效质量管理平台的构建与运转

《中国医院管理》第39卷第1期（总第450期）2019年1月围术期手术麻醉安全高效质量管理平台的构建与运转

朱波①

张秀华①

马

爽①黄宇光①

摘要麻醉学正在向围术期医学发展，麻醉医生在保障患者安全、提高医院整体效率方面发挥重要作用。北京协和医院麻醉科在手术安全核对表、不良事件上报、质量安全体系建设、引领国家麻醉质量提升方面进行了多方位大胆探索，提出了现代手术麻醉安全体系建设的发展方向。

关键词麻醉质量管理围术期中图分类号R197.323.2文献标志码B文章编号1001-5329（2019）01-0040-03ConstructionandOperationofPerioperativeTotalQualityManagementPlatforminSurgicalAnesthesiaSafe⁃ty/ZHUBo，ZHANGXiu-hua，MAShuang，etal.//ChineseHospitalManagement，2019，39（1）：40-42

AbstractAnesthesiologyisdevelopingintoperioperativemedicine.Anesthesiologistsplayanimportantroleinensuringthesafetyofpatientsandimprovingtheoverallefficiencyofhospitals.TheDepartmentofAnesthesiologyinPe⁃kingUnionMedicalCollegeHospitalhascarriedoutamultidimensionalandboldexplorationonthesurgicalsafetycheck⁃list，theadverseeventsreportingsystem，theconstructionofqualitysafetysystemandtheimprovementofnationalanesthesiaquality，andputforwardthedevelopmentdirectionoftheconstructionofmodernsurgicalanesthesiasafetysystem.

Keywordsanesthesia，qualitycontrol，perioperative

First-author’saddressDepartmentofAnesthesiology，PekingUnionMedicalCollegeHospital，Beijing，100730，China

2007年世界卫生组织（WHO）提出“安全手术，拯救生命”的全球战略[1-2]，指出临床安全质控是确保手术室安全高效运转的有力武器，对于保障患者安全、提高医院整体效率发挥着至关重要的作用。作为国内最早的“教育部高等院校重点学科”和“卫生部临床重点专科”以及“全国麻醉质量控制与改进中心”，北京协和医院麻醉科率先在国内提出了“体制保障安全”的管理理念，在临床医疗质量提升和现代手术室管理方面开展了大量细致的工作[3]，取得了明显的效果。

1国内率先实施并推广WHO手术安全核查制度

2010—2017数据显示，我院年手术例数从31872例增加到52040例，疑难重症病人、手术难度较大的病人增多。面对快节奏、高效率的工作状态，如何建立更加安全、优化的手术流程，减少差错，确保手术安全，是医院管理者努力探索的重要课题。2008年由世界卫生组织推广的“手术安全核对表”旨在通过在麻醉诱导前、外科切皮前和患者离开手术室前针对手术患者的安全问题进行核对，促进手术风险相关问题在手术团队内部的交流，以确保患者安全。Haynes等[4]研究显示，实施手术安全核对表可以显著降低患者的并发症发生率、手术部位感染发生率、因手术不成功所致的二次手术概率和死亡率。2009年，北京协和医院在国内最先提出采用《手术安全核对表》改进手术系统流程，并根据本院手术

①北京协和医院麻醉科40

北京

100730

通信作者：黄宇光；E-mail：garybeijing@163.com

安全管理要点，对WHO《手术安全核对表》进行了简化，在医院多科室协作下制定了《手术安全核对规定》进一步明确责任分工，以制度规范核对步骤及内容，采取监督机制，麻醉科质控小组定期检查记录、统计分析，医务处现场抽查，进行公示，并纳入各科室绩效考核，以保证其执行力。手术安全核对表从最初的书写完成率84.7%提高到99.6%，切皮前核对完成率从56.3%提高到60.8%，离室前核对完成率从70.2%提高到84.1%。该举措增强了手术团队的安全意识和风险防范意识，促进了手术团队的有效沟通，并迅速得到卫生部认可，作为制度在全国范围推广执行[5]。2强化不良事件上报机制

自2009年初，协和医院麻醉科提出不良事件学习型上报制度，开展并鼓励不良事件无责上报，早期发现各种临床安全隐患，并及时加以整改，预防事故和灾难的发生。此项制度一经提出受到医务处和院领导高度重视，并在全院范围内大力开展[6]。成功的不良事件报告系统应该具有7个特点：非处罚性、保密性、独立性、专业性、及时性、反馈性、针对系统而非个人[7]。依据上述特点，协和医院麻醉科制定了《不良事件和病人安全隐患报告管理规定》，对于可能因诊疗行为造成病人损伤后果的不良事件或先兆事件采取强制报告制度，对于未造成明显损伤后果的安全隐患则鼓励积极上报，逐渐形成了“非惩罚、教育性、开诚布公”的不良事件报告机制，上报例数每年接近100例。这一制度的贯彻实施，极大提高了手术团队的安全意识和风险防范意识，促进了相关科室手术团队的有效沟通。

ChineseHospitalManagementVol.39No.1(SUMNo.450)Jan.2019

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国内相关状况数据分析

全国麻醉专业质控中心成立以来，颁布了《麻醉记录单》（WS329-2011）标准，形成了“麻醉科质量控制专家共识”，并公布了《麻醉专业医疗质量控制指标》。质控中心连续近3年对全国3775家二级、三级公立和非公立综合医院麻醉专业医疗质量控制指标数据进行了调查，其中包括结构质量指标（麻醉科医患比、不同美国麻醉医师协会分级患者比例、急诊非择期麻醉比例、各类麻醉方式比例、术中自体血输注率）、过程质量指标（麻醉开始后手术取消率、麻醉后监测治疗室转出延迟率、入室低体温率、非计划转入重症监测治疗室率、非计划二次气管插管率）和结局质量指标麻醉开始后24小时内死亡率、麻醉开始后24小时内心跳骤停率、麻醉期间严重过敏反应发生率、椎管内麻醉后严重神经并发症发生率、中心静脉穿刺严重并发症发生率、全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率、麻醉后新发昏迷发生率）等，填补了既往相关数据的空白，为全面了解全国各级医院麻醉质量安全现状和质量控制情况提供了良好的基线数据。

结构质量分析数据结果表明，全国各级医院已认真学习理解并采集麻醉质控指标。接受手术治疗的患者明显向大医院集中，加重了大医院麻醉专业人员短缺和职业倦怠，增加了麻醉质量安全隐患；大型公立综合医院收治了更多接受手术与麻醉的危重症患者；随着医院等级下降，急诊手术和椎管内麻醉比例逐渐升高。

过程质量分析数据表明，综合医院级别越高，麻醉科规模越大、术后监护体系越完整、自体血回输装置等设备的装备率越高，提示在我国现行医疗体制下，优质麻醉资源明显更加集中于委属委管综合医院，而二级公立综合医院和民营综合医院的麻醉专业技术力量亟待加强。结局质量分析数据表明，各类综合医院麻醉开始后24小时内平均死亡率从二级民营医院的1.81/10000至委属委管医院的3.56/10000不等，麻醉开始后1.35/1024治较多手术麻醉高风险患者有关，各个结局指标在不同省、000到委属委管医院的小时内心跳骤停发生率从二级民营医院的4.21/10000，这可能与后者收自治区、直辖市之间也存在较大的地域差异。麻醉质控工作中应当进一步研究导致特定事件发生的相关因素是否与麻醉管理相关，从而在制度或流程上能够有所预防，通过质控循环，建立规范的围术期管理制度，从而实现对麻醉质量的持续改进。并且要求各省级质控中心将质控管理工作向辖区内二级医院推进，联合非公立医疗机构协会麻醉专业委员推进对广大民营医院的麻醉质控工作。

44.1协和医院麻醉围术期安全质量管理体系建设麻醉科是独立的一级临床科室，临床安全质量管理是保临床麻醉质控小组的建立与运转

障临床工作有序进行的基础。2007年协和麻醉科正式成立了临床麻醉质控小组，以科主任负责，积极借鉴质量管理方面的经典理论及先进管理方法。十余年来，质控小组针对医疗工作中的安全隐患、质控工作的难点和重点，逐步建立起注重质量文化建设、规章制度建设、组织架构建设、临床麻醉质量控制、信息体系建设以及管理系统建设的全面医疗质量管理体系。

4.1.1建立临床安全管理的文化，使质量文化建设深入人心

ChineseHospitalManagementVol.39No.1(SUMNo.450)Jan.2019

围术期手术麻醉安全高效质量管理平台的构建与运转——朱波等

《中国医院管理》第39卷第1期（总第450期）2019年1月目前国内医疗现状表现为医疗负担沉重，医疗资源分布差异大，大型医院超负荷，医患关系紧张等，只有通过质量控制体系品质的提升，才能更好地保障患者安全。麻醉医生在围术期患者安全和临床质控中占有重要的地位，随着围术期医学观念的普及，最大可能降低围术期并发症的发生率和死亡率，改善手术病人转归已经成为共识[8]。协和麻醉科提倡重视安全的文化理念，倡导围术期安全管理的协和氛围，强调临床安全管理重在作为，力求使质量文化建设深入人心。4.1.2制订了麻醉科核心工作制度和各级医生岗位职责以及麻醉科加强系统建设，完善规章制度自建科之初，科室即诊疗常规和药物使用规范，其后在质控小组的监督指导下根据临床进展不断修订更新，陆续制订并完善临床安全管理规章数十项。2014年，协和麻醉科承担了卫生部“手术室安全质控项目”，协助制定和编写手术室安全质控相关政策或制度，这一项目的实施为提高全国麻醉科室，尤其是基层医院麻醉科室的安全管理做出贡献。

4.1.3床质控会议，提交质控月报，汇总不良事件，收集与本科室重视临床安全，规范临床操作质控小组每月召开临有关的问题，提出整改措施，并将医疗质量与安全问题反馈给相关职能部门。临床工作与绩效考核、奖罚机制挂钩，鼓励发现和纠正临床工作中的不安全、不规范操作和行为，组织开展临床病例讨论学习，并对麻醉相关并发症的预防及处理制订相关流程。

4.1.4院医师规范化培训基地，目前在培住院医生寓教于行，教学相长协和医院麻醉科作为卫生部住50余名，在学进修医生、各级骨干培养人才40余名、研究生10余名，人员流动性强，新人上岗机会多，不安全隐患多。科室临床工作实行二级医生负责制，以导师制为基础开展住院医生和进修医生的培训教育，通过临床带教、各级医师讲座培训和以临床亚专业为主的专业学习，规范临床医疗行为。科室制订了各级医生岗位职责和考核标准，配合医师资格评定及再授权工作，开展临床业务能力评估，实行一线和二线医生互评，对责任心、临床教学、临床能力、沟通能力等内容进行评估与反馈。自2009年至今，协和医院麻醉科免费开办多期新技术培训班，并逐渐扩大规模，形成协和品牌，培训各级学员数千人次，产生了积极的社会效应和学术影响力。4.24.2.1全面质量管理与持续质量改进观念的引入

是改善企业运营效率的一种重要方法，在医院，则是建立以全面质量管理（totalqualitymanagement，TQM）TQM医疗质量为核心，以病人为中心，全面（全过程、全科室、全员）管理，以预防为主，用数据说话，科学、严密、高效的质量体系，以满足手术病人需要的全部活动。在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。协和麻醉科在注重质量文化建设的同时，充分发挥个体在临床安全管理中的智慧和潜质，培养个人责任感，重视风险系统原因的改进，个体不足依靠团队优势加以弥补（瑞士奶酪安全模型），确保医疗质量与安全控制的正确实施，做到有制度、能知晓并执行，责任落实到人。

4.2.2持续质量改进（continuousqualityimprovement，CQI）

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（围术期手术麻醉安全高效质量管理平台的构建与运转——朱《中国医院管理》第39卷第1期（总第450期）2019年1月波等

CQI是现代质量管理的精髓和核心，要求在全面质量管理的基础上，以患者的需求为动力，采用持续的资料收集、质量评估方法进行质量改进。其主要原则包括过程改进、持续改进和预防性改进。麻醉科质控小组依据CQI的方针开展持续质量改进活动。在过程改进方面，贯彻落实临床麻醉的主治医师负责、三级查房制度，确保患者手术安全；持续改进方面，除在国内率先建立急性疼痛服务小组开展术后疼痛随访之外，又对手术后病人试行常规术后随访，及时发现并反馈信息，对可能的麻醉并发症及时发现及时处理，提高病人满意度；在预防性改进方面，制定了紧急突发事件处理流程及麻醉并发症（例如硬脊膜意外穿破后头痛、环杓关节脱位、椎管内穿刺和神经阻滞相关的神经损伤、全麻后残余肌松作用导致的低氧和再次插管、术后躁动、过敏反应等）相关处理流程，以达到事先质量控制和根本性质量改进的目的。4.2.3PDCA质量管理工具的使用全面质量管理的过程是按照PDCA循环运转的。P（plan）是计划，根据临床问题确定方针目标和活动计划，例如麻醉科常规早交班对疑难危重病人的麻醉管理制定细致周全的麻醉计划；D（do）是实施，实现计划内容，例如科室关于临床麻醉安全的培训实施；C（check）是检查，总结执行结果，找出问题，例如疑难危重病人的特殊病例记录及病例讨论；A（action）是行动，对总结结果进行处理，未解决的进入下一个循环，例如医疗安全的月、季、年总结及反馈意见和科室整改措施，纳入绩效考核并与奖金体系挂钩及再培训等。5前景与展望

医疗质量管理工作任重而道远，麻醉医生在围术期患者安全和临床质控中占有重要地位，同时还要与手术科室、手术室护士、内科医生结成团队，相互合作才能共同提高患者安全。提高麻醉安全性应该从更新麻醉观念、规范医疗行为（上转第29页）

严禁给医务人员下达创收指标等规章制度来规范医务人员的诊疗行为，从而帮助医生提高其努力的有效性。同时通过成本管理、病种管理、制度革新等于手段尽可能降低医生诊疗疾病所需的基本医疗费用，从而激励医生对降低医疗费用投入努力，以期形成控制费用不合理增长的长效机制。

（2）政府或主管机构可以通过对降低医疗费用的医生予以公开奖励和表扬，树立典型，实现模范医生的带头示范作用，同时营造公平竞争的环境，以促进公平竞争激励医生为降低不合理医疗费用而投入努力，达到降低不合理医疗费用水平的目标。

（3）用于奖励的医疗费用的临界标准不宜定的过低。依据结论，过低的临界标准会打击风险规避型医生降低不合理医疗费用的积极性、影响边际奖励报酬、风险规避程度和其他正向随机因素最大值对医生投入努力水平的正向影响效应。

（4）政府和主管机构要优化医务人员薪酬结构，加大并切实落实对有效降低医疗费用的医务人员的奖励。切实落实政府对医院的财政补贴政策，通过让医生分享到合理医疗合理收入的同时同患者一样有获得感，从而实现患者和医生的双赢格局。

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和加强系统建设入手。在这方面，协和麻醉科努力成为医疗安全文化的引领者，并总结出安全管理五大法则，即：建立临床安全管理的文化，发挥个体在科室及医院临床安全管理中的智慧和潜质，强化不良事件上报机制和手术三方核查制度，形成向错误学习的习惯，持续性绩效考核确保安全等，从而为现代手术麻醉安全体系建设指出了发展方向，推进临床麻醉质量管理工作进一步走向深入。

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文

献

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[收稿日期2018-08-14]（编辑

孙宇宁）

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