西部医学２０１１年１２月第２３卷第１２期 Ｍｅｄ Ｊ Ｗｅｓｔ Ｃｈｉｎａ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１１，Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．１２ ・ ２３１７・ ＡＬＴ持续正常的慢性ＨＢＶ感染者肝组织学特点分析＊ 曲俊彦，扈晓宇 （成都中医药大学附属医院感染科，四川成都６１００７２） 【摘要】 目的研究ＡＬＴ持续正常的慢性乙肝病毒（ＨＢＶ）感染者肝脏病理学改变。方法 对１８４例ＡＬＴ持续 正常的慢性ＨＢＶ感染者进行肝组织病理学检查，同时检测血清ＡＬＴ水平、ＨＢＶＤＮＡ定量和ＨＢＶ血清标志物，分别按 ＡＬＴ水平、性别、年龄、ＨＢＶＤＮＡ定量分组，比较各组肝脏炎症纤维化程度。结果慢性ＨＢＶ携带者组均有不同程度 的炎症、纤维化，≥Ｇ２期６７例（４４．０８ ），≥Ｓ２期８３例（５４．６１ ）；非活动性ＨＢｓＡｇ携带组≥Ｇ２期１Ｏ例（３１．２５ ），≥ ｓ２期１１例（３４．３８ ），两组肝脏炎症程度比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）；两组肝脏纤维化程度比较，慢性ＨＢＶ携 带组肝纤维化程度重于非活动性ＨＢｓＡｇ携带组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。按ＡＬＴ水平及性别不同分组，Ｃ组 （３ＯＵ／Ｌ＜ＡＬＴ≤４Ｏ Ｕ／Ｌ）肝脏炎症、纤维化程度均重于Ａ组（ＡＬＴ≤２Ｏ Ｕ／Ｌ），差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）；同一 ＡＬＴ水平，女性肝脏炎症纤维化程度较男性有加重趋势，但差异无统计学意义（Ｐ＞Ｏ．０５）。按年龄分组，３Ｏ～３９岁年龄 组携带者有５４．３２ 的患者肝脏纤维化程度≥Ｇ。期，≥４Ｏ岁组肝脏炎症、纤维化情况重于＜２Ｏ岁组，差异有统计学意 义（Ｐ＜Ｏ．０５）。按ＨＢＶＤＮＡ栽量不同分组，各组肝脏炎症程度及纤维化程度差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。结论 几乎所有慢性ＨＢＶ携带者的肝脏均有不同程度的炎症、纤维化，ＡＬＴ持续正常的慢性ＨＢＶ感染者年龄＞３Ｏ岁、ＡＬＴ ≥３ＯＵ／Ｌ（男性）、ＡＬＴ≥２０Ｕ／Ｌ（女性）患者应尽早行肝脏病理学检查，以指导临床及时对患者进行治疗。 【关键词】慢性；携带者；乙肝；病理学 【中图分类号】Ｒ ５１２．６ 【文献标识码】Ａ 【文章编号１ ＤＯＩ；１０．３９６９１ｊ．ｉｓｓｎ．１６７２—３５１１．２０１１．１２．００８ Ｌｉｖｅｒ ｈｉｓｔＯｐａｔｈ０ｌＯｇｉｃａｌ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ｖｉｒｕｓ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｎｏｒｍａｌ ｓｅｒｕｍ ＡＬＴ Ｑｕ Ｊｕｎ。ｙａｎ，ＨＵ Ｘｉａｏ－ｙｕ （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｉｎｆｅｃｔｉｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ，Ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ｔｅａｃｈｉｎｇ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｃｈｅｎｇｄｕ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏｆ Ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ｃｈｅｎｇｄｕ ６１００７２，Ｃｈｉｎａ） ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｓｔｕｄｙ ｌｉｖｅｒ ｈｉｓｔｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａ１ ｆｅａｔｕｒｅ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ｖｉｒｕｓ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｎｏｒｍａ１ ｓｅｒ— ｕｍ ＡＬＴ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｌｉｖｅｒ ｂｉｏｐｓｉｅｓ ｗｅｒｅ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ ｏｎ １８４ ｃｈｒｏｎｉｃ ＨＢＶ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｎｏｒｍａｌ ｓｅｒｕｍ ＡＬＴ ｖａｌｕｅ．Ｔｈｅ ｃｉｒｃｕｌａｔｉｎｇ ＨＢＶＤＮＡ ｌｏａｄｓ ａｎｄ ｓｅｒｏｌｏｇｉｃ ｍａｒｋｅｒｓ ｏｆ ＨＢＶ ｗｅｒｅ ｅｘａｍｉｎｅｄ．Ｔｈｅ ｇｒａｄｅ ｏｆ １ｉｖｅｒ ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ ａｎｄ ｓｔａｇｅ ｏｆ １ｉｖｅｒ ｆｉｂｒｏｓｉｓ ｉｎ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｇｒｏｕｐｓ ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｔｏ ＡＬＴ ｌｅｖｅｒｓ，ｓｅｘ，ａｇｅ ａｎｄ ｓｅｒｕｍ ＨＢＶＤＮＡ ｌｅｖｅ１ ｗｅｒｅ ａｎａｌｙｚｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ａｌｌ ｃｈｒｏｎｉｃ ＨＢＶ ｃａｒｒｉｅｒｓ ｈａｄ ｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃａｌｌｉｖｅｒ ｃｈａｎｇｅｓ．４４．０８％ｏｆ ｔｈｅｍ ｈａｄ ｓｅｖｅｒｅ ｌｉｖｅｒ ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ，５４．６１ ｏｆ ｔｈｅｍ ｈａｄ ｓｅｖｅｒｅ ｌｉｖｅｒ ｆｉｂｒｏｓｉｓ．Ｔｈｅ ｓｔａｇｅ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｆｉｂｒｏｓｉｓ ｉｎ ｃｈｒｏｎｉｃ ＨＢＶ ｃａｒｒｉｅｒｓ ｇｒｏｕｐ ｗａｓ ｍｏｒｅ ａｇｇｒａｖａｔｅｄ ｔｈａｎ ｔｈａｔ ｏｆ ｔｈｅ ｎｏｎ－ａｃｔｉｖｅ ＨＢｓＡｇ ｃａｒｒｉｅｒｓ ｇｒｏｕｐ，ｂｕｔ ｔｈｅｒｅ ｗａｓ ｎｏ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ ｉｎ ｔｈｅ ｇｒａｄｅｓ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅｓｅ ｔｗｏ ｇｒｏｕｐ．Ａｓ ｔｏ ｔｈｅ ｇｒａｄｅ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ ａｎｄ ｔｈｅ ｓｔａｇｅ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｆｉｂｒｏｓｉｓ，ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ ｅｘｉｓｔｅｄ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｇｒｏｕｐｓ ｗｉｔｈ ｈｉｇｈｅｒ ｌｅｖｅｌ ｏｆ ｓｅｒｕｍ ＡＬＴ（３Ｏ～４Ｏ Ｕ／Ｌ）ａｎｄ ｌｏｗｅｒ ｌｅｖｅｌ（≤２０ Ｕ／Ｌ），ａｎｄ ｓｉｍｉｌａｒ ｒｅｓｕｌｔｓ ａｌｓｏ ｅｘｓｉｔｅｄ ｂｅｔｗｅｅｎ ｅｌｄｅｒ ｇｒｏｕｐ（＞４０）ａｎｄ ｙｏｕｎｇｅｒ ｇｒｏｕｐ（＜２０）．Ｎｏ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ ｅｘｉｓｔｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｇｒａｄｅｓ ｏｆ ｌｉｖｅｒ ｉｎｆｌａｍｍａｔｉｏｎ ａｎｄ ｌｉｖｅｒ ｆｉｂｒｏｓｉｓ ａｍｏｎｇ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｓｅｒｕｍ ＨＢＶＤＮＡ １ｅｖｅｌ ｃａｒｒｉｅｒｓ（Ｐ＞Ｏ．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ ＡＩｌ ｃｈｒｏｎｉｃ ＨＢＶ ｃａｒｒｉｅｒｓ ｈａｄ ｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃａ１ ｌｉｖｅｒ ｃｈａｎｇｅｓ．Ｌｉｖｅｒ ｈｉｓｔｏｐａｔｈｏｌｏｇｙ ｃａｎ ｂｅ ｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄ ｔｏ ｇｕｉｄｅ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙ ｆｏｒ ｔｈｅ ｃｈｒｏｎｉｃ ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ ｖｉｒｕｓ ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｎｏｒｍａ１ ｓｅｒｕｍ ＡＬＴ ｖａｌｕｅ，ｗｉｔｈ ｅｌｄｅｒ ａｇｅ（＞３０），ＡＬＴ ｃｌｏｓｅ ｔｏ ｎｏｒｍａｌ（ＡＬＴ≥３ＯＵ／Ｌ ｆｏｒ ｍａｌｅ ｃａｒｒｉｅｒｓ，ＡＬＴ≥２０Ｕ／Ｌ ｆｏｒ ｆｅｍａｌｅ ｃａｒｒｉｅｒｓ）． ［Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ］Ｃｈｒｏｎｉｃ；Ｃａｒｒｉｅｒ；Ｈｅｐａｔｉｔｉｓ Ｂ：Ｐａｔｈｏｌｏｇｙ 我国为乙肝病毒（ＨＢＶ）感染高流行区，乙肝表面 基金项目：国家“十一五科技重大专项”资助项目（Ｎｏ ２０Ｏ８ＺＸ１００Ｏ５；２Ｏ０９ＺＸ１０００５） 抗原（ＨＢｓＡｇ）阳性率为７．１８ ，约２Ｏ％～３０％的慢 性ＨＢＶ携带者最终可发展为慢性肝炎和肝硬化，５ 通信作者：扈晓字，博士后，硕士生导师。Ｅ－ｍａｉｌ：ｍｅｄｄｍａｉｌ＠ｙａｈｏｏ ｅｏｍ．ｃｎ 可转化为原发性肝癌，严重危害人们的身体健康Ⅲ。 目前国内慢性乙肝抗病毒治疗指征规定为ＡＬＴ＞￣２ ｘ 西部医学２０１１年１２月第２３卷第１２期 Ｍｅｄ Ｊ Ｗｅｓｔ Ｃｈｉｎａ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１１，Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．１２ 正常上限（ＵＬＮ），但几乎所有研究都表明ＡＬＴ持续 低于４０Ｕ／Ｌ的慢性ＨＢＶ感染者许多肝脏组织学已 出现明显的炎症或纤维化，需要抗病毒治疗。如果不 做肝组织学检查，仅观察肝功，很多病人就会延误治 疗时机。因此，本研究通过分析ＡＬＴ持续正常的慢 性ＨＢＶ感染者肝脏组织学特点，探讨携带者肝组织 学改变的影响因素，指导临床对患者及时进行治疗。 １对象与方法 １．１ 对象 ＡＬＴ持续正常的慢性ＨＢＶ感染者１８４ 例为我院２００８年５月～２０１１年５月就诊患者。其中 男１０８例，女７６例，均为汉族，年龄１３～４８（２６．９２± ７．３１）岁。诊断符合２００５年《病毒性肝炎防治方案》 中的诊断标准［２］，其中慢性ＨＢＶ携带者１５２例，非活 动性ＨＢｓＡｇ携带者３２例，均未使用过保肝降酶、抗 病毒或免疫调节药物，并排除甲、丙、丁、戊型肝炎病 毒的混合与重叠感染，排除合并其它病毒感染（ＥＢＶ、 ＣＭＶ）及合并酒精性肝病或肝癌。 １．２实验室检查 １．２．１ ＨＢＶ血清标志物的检测 血清ＨＢＶＭ（包括 ＨＢｓＡｇ、ＨＢｓＡｂ、ＨＢｅＡｇ、ＨＢｅＡｂ、ＨＢｃＡｂ、Ａｎｔｉ— ＨｂｃＡｂｌｇＭ）检测，采用上海科华工程股份有限公司生 产的试剂盒，以ＥＬＩＳＡ法进行检测。 １．２．２肝功能检测采用日本ＡＵＴ１７０全自动生化 分析仪进行检测。 １．２．３ ＨＢＶ ＤＮＡ定量检测 采用罗氏公司Ｌｉｇｈｔ Ｃｙｃｌｅ全自动荧光定量ＰＣＲ仪。荧光基因探针ＰＣＲ 试剂盒购自中山大学达安基因股份有限公司，操作严 格按试剂盒使用说明进行。ＨＢＶ ＤＮＡ阴性值为＜ １．０×１０。ＩＵ／ｍｌ。 １．３ 肝脏病理学检查 所有病例均无肝穿刺禁忌 症，采用１秒钟快速穿刺法。Ｂ超定位确定穿刺深度， 局部麻醉后用美国巴德活检针（１６Ｇ）获取肝组织，长 度＞１．５ｃｍ，包含≥４个汇管区，标本置于４％甲醛溶 液固定，石蜡包埋、切片，行ＨＥ染色。均由本院病理 科两名医师分别阅片，病理学诊断炎症活动度分级、 纤维化分期标准参照２００５年《病毒性肝炎防治方案》 中的诊断标准瞳］，术中及术后均无不良反应及并发症 出现。 １．４统计学处理用ＳＰＳＳ １３．０统计软件包对实验 数据进行分析，均数比较用ｔ检验，样本率的比较采用 。检验，Ｐ＜０．０５为有统计学意义。 ２ 结果 ２．１一般资料 １８４例ＡＬＴ持续正常的慢性ＨＢＶ 感染者中，男１０８￣ｊ（５８．７ ），女７６例（４１・３ ９，６），年龄 １３￣４８（２６．９２￣７．３１）岁。其中慢性ＨＢＶ携带者１５２ 例，非活性ＨＢｓＡｇ携带者３２例，两组患者性别构成 比差异无统计学意义（ 。一０．０１２６，Ｐ＞０．０５；但非活 性ＨＢｓＡｇ携带者年龄高于慢性ＨＢＶ携带者组，差异 有统计学意义（￡一２．５７６３，ＰｄＯ．０５）。 ２．２慢性ＨＢＶ携带者组和非活性ＨＢｓＡｇ携带者组 肝脏炎症程度和纤维化程度的比较 慢性ＨＢＶ携带 者组均有不同程度的炎症、纤维化，没有真正意义的 “健康携带者”，其中Ｇ 期８１例（５５．９２％），≥Ｇ。期 ６７例（４４．０８ ）；肝纤维化Ｓ 期６９例（４５．３９％），≥ Ｓ２期８３例（５４．６１ ）；３２例非活动性ＨＢｓＡｇ携带组 ≤Ｇ 期２２例（６８．７５ ），≥Ｇ２期１０例（３１．２５ ）；肝 纤维化分期≤Ｓ。期２１例（６５．６２％），≥Ｓ 期１１例 （３４．３８ ）；两组肝脏炎症程度比较，差异无统计学意 义（ 。一１．７８７８，Ｐ＞０．０５），但慢性ＨＢＶ携带者组肝 脏炎症程度较非活动性ＨＢｓＡｇ携带组有加重趋势； 两组肝脏纤维化程度比较，慢性ＨＢＶ携带组肝纤维 化程度重于非活动性ＨＢｓＡｇ携带组，差异有统计学 意义（７ 一４．３２９６，Ｐ＜０．０５），见表１。 表１慢性ＨＢＶ携带者组和非活性ＩＩＢｓＡｇ携带者组肝脏组织学比较 Ｔａｂｌｅ １ Ｌｉｖｅｒ ｈｉｓｔｏｐａｔｈｏｌｏｇｉａｃｌ ｆｅａｔｕｒｅ ｏｆ ｃｈｒｏｎｉｃ ＨＢＶ ｃａｒｒｉｅｒｓ ｇｒｏｕｐ ａｎｄ ｎｏｎ—ａｃｔｉｖｅ ＨＢｓＡｇ ｃａｒｒｉｅｒｓ ｇｒｏｕｐ ２．３ 不同ＡＬＴ水平及性别携带者肝组织学检查结 果按ＡＬＴ水平及性别不同将ＡＬＴ持续正常的慢 性ＨＢＶ感染者１８４例分为３组：Ａ组：ＡＬＴ≤２０ ｕ／ Ｌ，Ｂ组：２ＯＵ／Ｌ＜ＡＬＴ≤３０ Ｕ／Ｌ，Ｃ组：３０Ｕ／Ｌ＜ＡＩ Ｔ ≤４０ Ｕ／Ｌ，分别比较各组患者肝脏病理变化情况，见 表２。三组比较，男性患者肝组织炎症情况差异有统 计学意义（ 。一８．１０６６，Ｐ＜０．０５）；进一步对各组进 行两两比较，Ｃ组炎症情况重于Ａ组，差异有统计学 意义（ 。一７．０９９５，Ｐ＜０．０１６７）；其余各组比较，差异 无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。而女性患者三组比较肝组 织炎症情况差异有统计学意义（ 。一６．８８２５，Ｐ＜ ０．０５）；进一步对各组进行两两比较，Ｃ组炎症情况重 于Ａ组，差异有统计学意义（ 。一６．８４８９，Ｐ＜ ０．０１６７），其余各组比较差异无统计学意义（Ｐ＞ ０．０５）。三组组内两两比较，女性肝脏炎症化情况均 略重于男性患者，但差异均无统计学意义（Ｐ＞０・０５）。 三组比较，男性患者肝组织纤维化情况差异有统计学 意义（ ２＝１１．１７３１，Ｐ＜Ｏ．０５）；进一步对各组进行两 西部医学２０１１年１２月第２３卷第１２期 Ｍｅｄ Ｊ Ｗｅｓｔ Ｃｈｉｎａ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ２０１１，Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．１２ Ａ Ｂ ｃ Ｐ ・２３１９・ 两比较，Ｃ组炎症情况重于Ａ组，差异有统计学意义 ＜１０。ｃｏｐｉｅｓ／ｍｌ、１０。～１０７ｃｏｐｉｅｓ／ｍｌ、≥１０ ｃｏｐｉｅｓ／ｍｌ （ 。一１０．７５６８，Ｐ＜０．０１６７），其余各组比较差异无统 计学意义（Ｐ＞０．０５）。而女性患者三组比较肝组织纤 组，分别比较各组患者肝脏组织学变化情况，见表４。 各组肝脏炎症程度及纤维化程度差异均无统计学意 义（Ｐ＞０．０５）。 表４不同ＨＢＶＤＮＡ载量携带者肝脏组织学检查结果（ｎ） Ｔａｂｌｅ ４ Ｌｉｖｅｒ ｈｌｓｔｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｆｅａｔｕｒｅ ｏｆ ｃａｒｒｉｅｒｓ ｗｉｔｈ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ＨＢＶＤ－ ＮＡｌｏａｄｓ 鹕 男女男女男女 撤 维化情况差异有统计学意义（ 。＝６．３７３５，Ｐ＜ ０．０５），进一步对各组进行两两比较，Ｃ组炎症情况重 于Ａ组，差异有统计学意义（ 。＝５．７９０１，Ｐ＜ ０．０１６７），其余各组比较差异无统计学意义（Ｐ＞ ０．０５）。三组组内两两比较女性肝脏纤维化情况均略 重于男性患者，但差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。 表２不同ＡＬＴ水平、不同性别携带者肝脏组织学检查结果 Ｔａｂｌｅ ２ Ｌｉｖｅｒ ｈｉｓｔｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌ ｆｅａｔｕｒｅ ｏｆ ｃａｒｒｉｅｒｓ ｗｉｔｈ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ＡＬＴ ｌｅ‘ ｖｅｒｓ ａｎｄ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ｇｅｎｄｅｒ 组别 ｎ ２．４ 不同年龄携带者肝组织学检查结果 按年龄不 同将携带者１８４例分为４组：＜２０岁、２０￣２９岁、３０～ ３９岁和≥４Ｏ岁组，分别比较各组患者肝脏病理变化 情况，见表３。四组比较，携带者肝组织炎症情况差异 有统计学意义（ 一１０．４４９５，Ｐ＜０．０５）；进一步对各 组进行两两比较，≥４０岁组肝脏炎症情况重于＜２Ｏ 岁组，差异有统计学意义（ 。＝８．１４５５，Ｐ＜０．００８３）， 其余各组比较差异无统计学意义（Ｐ＞０．００８３）。各组 肝组织纤维化情况差异有统计学意义（ 。一８．６７７４， Ｐ＜０．０５）；进一步对各组进行两两比较，≥４Ｏ岁组肝 脏纤维化情况重于＜２Ｏ岁组，差异有统计学意义（ 。 一７．６６７６，Ｐ＜０．００８３），其余各组比较差异无统计学 意义（Ｐ＞Ｏ．００８３）。 表３不同年龄携带者肝脏组织学检查结果 ＴｌａｂＩｅ ３ Ｌｉｖｅｒ ｈｉｓｔ０ｐａｔｈ０１０ｇｉｃａＩ ｆａｅｔｕｒｅ ｏｆ ｃａｒｒｉｅｒｓ ｗｉｔｈ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ ａｇｅｓ 组别 ＜２０岁 ２０ １６ ４ １４ ６ ２０￣２９岁 ６１ ４０ ２１ ３３ ２８ ３０￣３９岁 ８ｌ ４３ ３８ ３７ ４４ ≥４０岁 ２２ ８ １４ ６ １６ 。 ｌ０．４４９５ ８．６７７４ Ｐ ＜０．０５ ＜０．０５ ２‘按ＨＢ曼不同ＨＢＶＤＮＡ载量携带者肝组织学检查结果 ＶＤＮＡ载量不同将携带者１８４例分为３组： 注：Ｐ＞０．０５ 《慢性乙型肝炎防治指南》明确指出［２］，慢性乙型 肝炎抗病毒治疗指征为ＡＬＴ≥２×ＵＬＮ；若ＡＬＴ＜２ ×ＵＬＮ，但肝组织学炎症坏死≥Ｇ ，或纤维化≥Ｓ 。 由于肝穿病理学检查未被患者普遍接受，对于ＡＬＴ 持续正常的慢性ＨＢＶ感染者临床多采用定期复查相 关指标，等待治疗时机，予以相关治疗。但临床工作 中发现有些携带者仍进展为肝硬化、肝癌，提示很多 患者在等待中丧失或延误了治疗时机。因此，对于如 何把握ＡＬＴ持续正常的慢性ＨＢＶ感染者的抗病毒 治疗时机，成为临床关注的一大问题。 本研究通过对１８４例ＡＬＴ持续正常的慢性 ＨＢＶ感染者进行肝脏病理学检查发现，慢性ＨＢＶ携 带者肝脏均有不同程度的炎症或纤维化，有５５．９２ 的患者肝脏纤维化≥Ｓ。期。慢性ＨＢＶ携带者肝脏炎 症程度重于非活动性ＨＢｓＡｇ携带者，但差异无统计 学意义。慢性ＨＢＶ携带组患者肝组织纤维化程度重 于非活动性ＨＢｓＡｇ携带组，差异有统计学意义。肝 纤维化是肝损伤持续存在、组织发生修复反应时细胞 外基质合成、降解与沉积不平衡而引起的病理过程。 慢性ＨＢＶ携带者存在持续的炎症、修复过程，故其肝 纤维化程度重于非活动性ＨＢｓＡｇ携带者。而马丽娜 等［３］研究却发现非活动性ＨＢｓＡｇ携带者肝脏纤维化 程度重于慢性ＨＢＶ携带者，范慧敏等［４］研究发现非 活动性ＨＢｓＡｇ携带者与慢性ＨＢＶ携带者相比，肝脏 炎症纤维化程度差别无统计学意义，考虑可能与所选 病例不同有关。 本研究对于不同ＡＬＴ水平和性别的患者进行分 析发现，２ Ｃ组肝脏炎症及纤维化程度均重于Ａ组旧研究也发现ＡＬＴ在０。国 ．７５．－，１．ＯＵＬＮ ｔｔｌ 患者肝脏炎症及纤维化程度均重于ＡＬＴ在Ｏ 西部医学２０１１年１２月第２３卷第１２期 Ｍｅｄ Ｊ Ｗｅｓｔ Ｃｈｉｎａ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１１，Ｖｏ１．２３，Ｎｏ．１２ ０．５ＵＬＮ组患者。Ｋｉｍ等［６ 同样认为，随着ＡＬＴ在 正常范围内的逐渐升高，可发现肝组织损伤加重。本 研究还发现同一ＡＬＴ水平的女性患者肝脏炎症及纤 维化程度较男性均有加重趋势，Ｂ组（２０Ｕ／Ｌ＜ＡＬＴ≤ ３０ Ｕ／Ｌ）女性患者按纤维化分期有６Ｏ ≥Ｓ 期，男性 有４５ ≥Ｓ２期，Ｃ组（３０Ｕ／Ｌ＜ＡＬＴ≤４０ Ｕ／Ｌ）男性、 女性均大于６５ ≥Ｓ：期。提示女性ＡＬＴ高于２Ｏ Ｕ／ Ｌ、男性ＡＬＴ高于３０Ｕ／Ｌ均有较高比例患者≥Ｓ：期。 男性患者饮酒、脂肪肝等因素可能会影响ＡＬＴ水平。 因此，将男性、女性ＡＬＴ的ＵＬＮ值均定为４０Ｕ／Ｌ是 否合适还需进一步探讨。美国一项大规模前瞻性队 列研究［７］也建议在决定抗病毒治疗时，将ＡＬＴ的 ＵＬＮ值定为３０Ｕ／Ｌ（男性）和１９Ｕ／Ｌ（女性）。研究显 示［８］，既往被列为界定ＡＬＴ正常值的健康人包括部 分非酒精性脂肪肝患者，导致现行ＡＬＴ正常值上限 可能偏高，使一些实际有活动性肝炎的患者表现为肝 功能正常。 本研究还发现，≥４０岁携带者有７２．７３ 的患者 肝脏纤维化程度≥Ｓ：期，６３．６４ 的患者肝脏炎症程 度≥Ｇ。期，其肝脏炎症纤维化程度明显重于＜２Ｏ岁 年龄组，３０￣３９岁年龄组携带者仍有５４．３２ 的患者 肝脏纤维化程度≥Ｇ 期。提示随着年龄的增长，肝脏 组织学损伤逐渐加重，＞３０岁的携带者应高度重视， 特别是＞４０岁的携带者更应及时进行肝穿活检，及时 治疗。国内许多研究［３ ９］研究也发现，年龄＞４０岁的 ＡＬＴ携带者发生肝脏显著组织学改变者的比例明显 增高。有研究显示［１。。，３０岁左右为慢性ＨＢＶ携带者 病情及细胞免疫功能转折点。３Ｏ岁后细胞免疫功能 逐渐增强，通过免疫反应导致肝脏炎症，故３０岁后携 带者肝脏炎症纤维化程度加重。 本研究通过比较不同ＨＢＶＤＮＡ载量患者的肝组 织变化，发现肝组织情况与ＨＢＶＤＮＡ载量无关。国 内许多研究［ｇ］也发现肝脏病理与血清ＨＢＶＤＮＡ定量 水平无关。ＨＢＶ无直接肝细胞毒性，而是通过激发 免疫损伤造成肝脏炎症及纤维化，细胞免疫水平是关 键性环节。携带者虽然携带一定量病毒，但机体处于 免疫耐受状态 ］，Ｔ淋巴细胞的活化欠佳ｍ ，因而携 带者表现出病毒量与免疫损伤之间无相关性。同时， 本组患者肝内炎症纤维化可能是正在发生的，也可以 是数年累积所致，与当时的病毒量可以无关。 ４结论 Ｂ超定位下进行肝穿活检安全、方便，对于ＡＬＴ 持续正常的慢性ＨＢＶ感染者年龄大于３Ｏ岁、ＡＬＴ≥ ３０Ｕ／Ｌ（男性）、ＡＬＴ≥２０Ｕ／Ｌ（女性）患者均应高度重 视，应积极建议、动员患者进行肝脏穿刺活组织检查， 以免延误治疗时机。但是影响携带者肝脏组织学变 化的因素很多，如病程、感染病毒基因型、是否母婴传 播、免疫功能等，还需进一步大样本、多中心临床观 察，进一步筛选出影响肝脏组织学变化的危险因素， 以指导治疗。 【参考文献】 ［１３ 彭文伟．现代感染性疾病与传染病［Ｍ］．北京：科学出版社， ２０００：６１７． ［２］ 中华医学会肝病学分会，感染病学分会．慢性乙型肝炎防治指南 ［Ｊ］．中华肝脏病杂志，２００５，１３：８８１—８９１． ［３］ 马丽娜。何智敏，曹振环，等．乙型肝炎病毒携带者的肝脏病理学 与临床特征［Ｊ］．中华肝脏病杂志，２０１０，１８（６）：４３３—４３６． ［４］ 范慧敏，杨湛，张春兰，等．乙型肝炎病毒携带者的肝脏病理学 特点［Ｊ］．中华肝脏病杂志。２００７，１ ５（５）：３３４—３３７． ［５］ 谭友文，史正全，於学军，等．丙氨酸转氨酶正常的慢性乙型肝 炎病毒感染者的肝脏病理学分析［Ｊ］．中华传染病杂志，２０１０，２８ （６）：３５４—３５８． ［６］ Ｋｉｍ ＨＣ，Ｎａｍ ｃＭ。Ｊｅｅ ＳＨ．ｅｔ ａ１．Ｎｏｒｍａｌ ｓｅｒｕｍ 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