申请日期： 年 月 日
药品名称： 说明书中规定的内容（适应症、剂量、用法、用量）： 超说明书使用原因: 超说明书使用类型： □改变给药剂量 □改变适应人群 □改变适应证 □改变给药途径 超说明书使用循证医学证据: □ Ⅰ级 随机对照试验（RCT）的系统评价或Meta-分析 □ □ Ⅲ级 设有对照组但未用随机方法分组（非RCT) □ □ 最高，金标准 可靠性较高,建议使用 有一定的可靠性,可以采用 可靠性较差，可供参考 可靠性最差，仅供参考 Ⅱ级 单个样本量足够的RCT Ⅳ级 无对照的病例观察 Ⅴ级 个人经验和观点 申请科室： 申请人签名: 医院药事管理与药物治疗学委员会意见: 年 月 日
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