◎健 壁 ＤＳＩＴＡ￣Ｋ，：Ｅ 远ＤＵＣＡＩ程￣Ｏｈｌ擞ＯＦＣ 叶学群摘要：目的第２０８１０卷年第１ｌ０９期月・总上第半９月９刊期 超声诊断心肌致密化不全的临床价值 张炜芬李季安徽省六安市人民医院心脏彩超室（２３７００５） 探讨心肌致密化不全（Ｎｏｎｃｏｍ ｐａｃｔｉｏｎ ｏｆ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｍｙｏｃａｒｄｉｕｍ）的超声图像特征，评价超声心动图对该病的诊断价值。方 法回顾性分析１６例ＮＶＭ患者的超声心动图结果，心电图及临床表现等。结果 １６例ＮＶＭ二维超声心动图均可见异常丰富的粗大肌小粱和 超声心动图对心肌致密化不全的诊断具有特征 肌小梁间深陷隐窝，彩色多普勒肌小梁问深陷隐窝见低速血流信号充填，并与心腔相通。结论性意义，是本病的首选检查。 关键词：超声心动图；心肌致密化不全；影像学 ｄｏｉ：１０．３９６９０．ｉｓｓｎ．１６７２—２７７９．２０１０．１９．０７６ 文章编号：１６７２—２７７９（２０１０）．１９．００９２—０２ 心肌致密化不全（ＮＶＭ）是一种少见的先天心室肌发 育不全性心肌病，在既往由于未特异性临床表现，误诊率 较高。近年来随着对其特征性超声显像的认识，诊断病例 逐渐增多。本文总结了我科近年经超声心动图检查诊断为 心肌致密化不全的１６例患者的声像图特征及其临床表现。 ｌ资料与方法 ３讨论 １．１一般资料２００４年至今于本院就诊的ＮＶＭ患者１６ 例，年龄１８￣６３岁，平均年龄４８岁，其中男１０例，女 ６例，大多以心悸，胸闷，气短及呼吸困难等就诊，均 出现了不同类型心律失常的心电图改变。 １．２仪器与方法采用ＨＰ２０００，Ｐｈｉｌｉｐｓ ＥｎｖｉｓｏｒＨＤ及飞 利浦ｉＥ３３彩色多普勒超声诊断仪，探头频率２－４ＭＨＺ， 常规心脏检查，发现异常后重点观察左室长轴，短轴及 双腔心切面，实时测量心室腔大小，心功能指数等。 ２结果 １６例ＮＶＭ患者中，单独左心室受累ｌ２例，其中１ 例合并室问隔缺损，３例右心室受累，１例累及双心室， 其临床表现均为渐进性心力衰竭，在行超声心动图前， １２例临床诊断为扩心，２例冠心，２例拟诊为心衰原因 待查。Ｘ．ｒａｙ均提示心影增大：心电图表现为不同的心律 失常、ｓＴ＿Ｔ改变，其中左室肥厚６例，完全性左束支传 导阻滞５例，３例房颤，２例室早。ｌ６例患者的超声心 动图均有明显特征，表现为左室或右室腔内可见无数突 出增粗的肌小梁和深陷的小梁隐窝（图１），彩色多普勒 可探及间隙内有低速血流与心腔相通（图２）。病变部位 以心尖部多见（１３例），心尖部合并侧壁２例，心尖部 合并侧壁、下壁及后壁１例，左室或右室壁基底段心肌 结构基本正常；受累心室腔增大，运动幅度减弱，收缩 期增厚率明显下降，心功能参考ＮＹＨＡ分级，心功能ＩＩ 级３例，心功能ＩＩＩ级６例，心功能Ⅳ级７例；１６例患 者均有不同程度的二尖瓣及三尖瓣返流。 ＮＶＭ是一种先天性疾病，与染色体、基因异常有 关…。它是胚胎发育时期网织状肌小梁致密化过程失败 导致小梁化的心肌持续存在，肌小梁发育异常粗大，而 相应区域的致密化心肌减少ｌ２ 所致。致密化过程的失 败，造成相应区域致密化的心肌减少，而由多个粗大的 肌小梁取代，致密化不全的心室小梁隐窝内血流速极 低，易形成附壁血栓，血栓脱落可引起体循环栓塞。 ＮＶＭ分为左室型、右室型及双心室型。以左室型多见， 本组１６例中１３例左室受累（占８１．３％），该病可孤立 性存在，也可合并其它先天性心脏病，本组有１例合并 室间隔缺损，受累心肌以心尖部多见，而室间隔及左室 后壁基底部很少累及，受累心室腔增大，运动明显减弱， 收缩期增厚率减低，心脏收缩、舒张功能减退。临床以 渐进性心力衰竭，室性心律失常和体循环栓塞为直接的 特征，也是心肌致密化不全的三种致死的危险因素。由 于ＮＶＭ与扩张型心肌病的超声表现及临床症状十分相 似，因此应与扩张型心肌病进行鉴别。ＮＶＭ亦表现为 心力衰竭，心律失常等，但预后较扩张型心肌病差，心 衰的严重程度，发展速度与受累心肌多少有关。本组中 １６例中有１４例患者受累心肌多，发病年龄早，心衰症 状重，进展快；另２例患者发病时间迟，心衰症状也较 轻，与受累心肌相对较少有关。 据２００６年Ｊｅｎｎｉ等提出的ＮＶＭ的超声诊断标准： 图１ 图２ 图１左室心肌肌小梁粗大，排列紊乱，小梁间见多个大小不等深陷的间隙 一一 图２彩色血流显像可见粗大肌小梁间隙内有血流与心室腔相通 ①异常增厚的心室壁分成薄且致密的心外膜层和厚而非 致密的心内膜层，后者有异常突出的肌小梁和小梁间隐 窝构成，心室收缩末期内层非致密化心肌厚度与外层致 密化心肌厚度比值大于２；②病变主要累及心尖部（＞ ８Ｏ％）、侧壁及下壁；⑨彩色多普勒可探及小梁间深陷隐 窝内有血流灌注并与心腔交通，而不与冠脉循环相通； ④不合并存在其他心脏畸形（孤立性心肌致密化不全的 定义）。本组病例均符合该诊断标准。 总之，ＮＶＭ无特异的临床表现，常误诊为扩张型心 肌病、缺血性心肌病及肥厚型心肌病等，因此对不明原 因的心肌病患者，尤其是青少年发病者，超声检查时应 增强对此病的认识。ＮＶＭ具有特异性声像图表现，超声 心动图在无症状阶段即可诊断本病，能较准确显示ＮＶＭ 心肌结构的异常特征，同时可明确诊断合并的其它病变， 是本病的首选检查。 第８卷第ｌ９期・总第９９期 ２０１０年１Ｏ月・上半月刊 ◎ ＣＨ ＩＮＥＳ ＭＥＤＩ虐ＣＩＮＥＭ为ＯＤＥＲＮ ＤＩＳＴＡＮＣＥ Ｄ远ＵＣＡＴ翟ＩＯＮ擞ＯＦＣ 志．２０００，１６（ ２）：１０４－１０６． ’参考文献 【１】Ｒｉｔｍｒ Ｍ，Ｏｅｃｈｓｌｉｎ Ｅ，Ｓｕｔｓｃｈ Ｇ ｅｔ ａ１．Ｉｓｏｌａｔｅｄ ｎｏｎｃｏｍｐａｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｍｙｏｃａｒｄｉｕｍ ｉｎ ａｄｕｌｔｓ．Ｍａｙｏ Ｃｌｉｎ ｐｒｏｃ，１９９７．７２：２６－３ １． 【３】何怡华，李治安，张惠信，等．心肌致密化不全的超声心动图与病理检查对 照研究【Ｊ】．中华超声影像学杂志，２００３，１０（１２）：５８１－５８４． （本文校对：张文娟收稿日期：２０１０－０７－２６） 【２】唐红伟，刘汉英，刘延玲，等．超声诊断心肌致密化不全【Ｊ】．中国超声医学杂 摘要：目的探讨经小关节内侧缘注入臭氧及靶点射频热凝消融术联合治疗腰椎间盘突出症的Ｉ晦床效果。方法将腰椎间盘突出症患者２０ 例，在ＣＴ引导下采用患侧小关节内侧缘入路穿刺到椎间隙靶点，再用神经射频仪将温度升高到８０￣９２＂Ｃ对靶点加热，且能够复制出疼痛来， 治疗４个周期，每个治疗周期１００ｓ。同时盘内注入６Ｏｕｇ￣的臭氧ｌＯｍｌ，穿刺针退至侧隐窝时注入５ｍｌ。结果较为显著、临床治疗效果满意、优良率９０％以上。结论ｄｏｉ：１０．３９６９０．ｉｓｓｎ．１６７２．２７７９．２０１０．１９．０７７ 该组患者治疗前后症状的改善 ‘ 徽创靶点射频热凝加臭氧消融术是治疗腰椎间盘突出症的有效方法。 文章编号：１６７２—２７７９（２０１０）一１９．００９３．０２ 关键词：腰椎间盘突出症；射频；热凝；靶点消融；臭氧 腰椎间盘突出症是一种常见病、多发病，好发于青 壮年，严重影响患者的工作及生活质量。微创治疗腰椎 间盘突出症各地均有报道，方法也很多。我院从２００８年 以来采用ＣＴ引导下经小关节内侧缘入路微创靶点射频 热凝加臭氧消融术联合治疗腰椎间盘突出症２０例取得 了良好效果，现报告如下。 １资料与方法 １．１一般资料本组２０例患者，男１３例，女７例， 年龄２６￣６８岁，平均５２岁。病程６个月至１２年，平 均８～１２个月。均有典型的腰腿痛或久治不愈的腰痛， 侧下肢感觉或运动障碍，直腿抬高试验阳性。经非手 术治疗３个月以上无效或疗效不佳；ＣＴ或ＭＲＪ提示腰 椎间盘突出，且影像与临床定位基本相符。其中～个间 隙突出者１７例，２个间隙突出者３例；合并有椎间盘 钙化者４例。无合并骨性椎管狭窄，侧隐窝狭窄，椎体 滑脱，黄韧带肥厚等异常。 １．２手术方法手术前常规行腰椎影像学检查，查心电 图，血常规，出凝血时间，根据影像学检查结果制定介 入手术方案。 手术在单排螺旋ＣＴ的监视下进行。治疗设备由瑞 典医科达公司生产的ＬＥＫＳＥＬＬ ＬＮＧ３０．１型神经射频仪 及配套的穿刺针和相应电极和Ｈｅｒｍａｎｎ ＭＥＤＯＺＯＮ臭 氧发生装置。 患者俯卧于ＣＴ检查床上，腹部可垫枕增宽椎间隙以 便于进针。根据术前所定位的靶点，在ＣＴ机下确定可避 开硬膜囊和神经根的穿刺路径，测量其角度和深度并标 记。常规消毒铺巾。选用２２Ｇ，９７ ｍｍ／０．７１ ｍｌｎ／０．２０１Ｔｌｎｑ／５ ｍｍ（针号，长度／夕 径，内径，工作端）的穿刺针从穿刺点标记 处在小关节内侧缘刺入到硬膜囊侧前间隙，停止进针，行 ＣＴ扫描，确认针尖位置准确无误后，注入３ｍｌ过滤空气， 再次行ＣＴ扫描确认已将硬膜囊推至键侧，继续进针至腰 椎ＣＴ片所示靶点位置，再行腰椎及穿刺针的ＣＴ扫描以 一确定穿刺针针尖的位置与术前的设计靶点的位置是否相 同；理想的穿刺位置应该是：穿刺针正好避开硬膜囊和神 经根而针尖正刺入突出物靶点内。保留该图像并作为该患 者治疗的资料保存以便查询。拔出穿刺针芯，将匹配的电 极置入穿刺套管针内，接好导线。严格按射频仪的操作规 程开机操作，此时射频仪显示靶点阻抗一般在１ ５０￣２５０ Ｑ之间。先予高频０ｏｏ Ｈｚ）电流（０．８～１．０ ｍＡ）生理刺激， 患者无剧烈疼痛，可证明毁损区内无感觉神经存在；再予 低频（３ Ｈｚ）电流（１．２～２．０～３．０ ｍＡ）生理刺激，患者无下肢 肌肉收缩现象，可证明毁损区内无运动神经存在。依次从 ６０℃～７０℃～８０℃～９０℃从低到高逐渐升温测试患者最 大耐受治疗温度。在测试过程中患者可复制出平日疼痛症 状，依据患者耐受疼痛的最大限度来确定最大耐受温度， 用最大耐受温度连续治疗４个周期，每个周期１００ｓ，再在 最大耐受温度基础上，增加２＂Ｃ，治疗１个周期１００ｓ。射 频治疗结束后拔除电极置入穿刺针芯继续刺入椎间盘髓 核处，ＣＴ监视下使针尖尽量位于椎问盘中心位置，然后 用一次性无菌注射器从臭氧发生器抽取浓度为６０ｔａｇ／ｍｌ 的臭氧迅速注入椎间盘内。根据患者的反应决定注入量， 般为６￣１０ｍｌ，退针至硬膜囊前间隙时，回抽无脑脊液 及血液再向硬膜前间隙注入５ｍｌ，治疗多发椎间盘病变的 患者时，取得患者同意后，对可能产生症状和体征的病变 椎间盘均采用同样治疗方法。术后患者卧床休息１ｄ，用 ２Ｏ％甘露醇１２５ｎ１ｌ、地塞米松５ｍｇ及营养神经药物静点。 一２结果 ２．１ 效果评定手术治疗效果按照中华骨科学会腰背 痛手术评定标准。优：术前症状缓解，腰椎活动度、直 腿抬高试验、神经功能均恢复，并能恢复原来的工作和 生活；良：术前症状部分缓解，腰椎活动度、直腿抬高 试验神经功能部分改善，不能恢复原来的工作和生活； 差：治疗无效或症状加重，有关体征无改善。 ２．２结果本组２０例穿刺成功率为１００％。术后０～２周